Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4023_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
Гипертоническая болезнь III ст, риск 3. Предъявлял жалобы на боли в
нижних конечностях, возникающие после ходьбы на расстояние более 10-20
м. Атеросклерозом артерий нижних конечностей страдает более 2 лет.
Диагноз верифицирован в ходе аортоартериографии.
Состояние оценивалось как среднетяжелое, стабильное.
ЧДДсоставило16 в мину. Аускультативно прослушивалось везикулярное
дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца: ясные, ритмичные. РS
составило 768 уд. в мин., ритмичный. АД – 130/80 мм. рт. ст. Живот
симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий,
безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы отсутствуют.
Локально: стопы прохладные на ощупь, чувствительность сохранена,
движения в полном объеме. Положительные симптомы плантарной
ишемии. Пульсация на магистральных артериях нижних конечностей
отсутствует на всех уровнях. При антропометрическом измерении
выявлено, что рост пациента 179 см, а масса 97 кг, индекс массы тела –
30,27.
Рис. 63. Больной К., 49 лет. Окклюзия субренального отдела аорты.
Исходные лабораторные показатели в пределах нормы: Еr – 4,45 х
10
12
; Нb – 133 г/л; Цв. показатель – 0,89; Le – 5,7 х 10
9
. Пациенту в плановом
112
порядке выполнено аортобифеморальное протезирование с
лапароскопическим наложением проксимального анастомоза. Общая
продолжительность операции 205 мин. Время пережатия аорты 1 час 20
мин. Время наложения проксимального анастомоза 50 мин. Объем
кровопотери 900 мл, реинфузия 295 мл, трансфузия донорской плазмы 500
мл.
Послеоперационный период без осложнений. Экстубация проведена
через 3 часа после операции. Через 36 часов пациент переведен из АРО, в
АРО инотропная поддержка гемодинамики (дофамин 2,0 мкг/кг/мин) в
течение суток. Активизация пациента на 2-е сутки. Переход к жидкой пище
осуществлен на вторые сутки, к твердой – на третьи сутки
послеоперационного периода. Швы сняты на седьмые сутки
послеоперационного периода, заживление первичным натяжением.
Динамика показателей красной крови на 1-е, 3-и и 7-е сутки
послеоперационного периода: Er – 3,2 х 10
12
; Hb – 100 г/л; Er – 3,04 х 10
12
; Hb
– 87 г/л; Er – 3,04 х 10
12
; Hb – 87 г/л. На 9-е сутки послеоперационного
периода пациент выписан на амбулаторное лечение.
Наблюдение в течение 49 месяцев, шунт проходим.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
113
Рис. 64. Больной К., 49 лет. Состояние после лапароскопического
аортобифеморального протезирования (КТ-аортография).
Рис. 65. Больной К., 49 лет. Состояние после лапароскопического
аортобифеморального протезирования (КТ-аортография, 3D-реконструкция).
114
Среднеотдаленные результаты изучены у 93 пациентов (83,78%): у
50 пациентов группы ОД и 43 группы ЛД. Период наблюдения пациентов
составил от 6 до 52 месяцев (средний срок наблюдения 32,8±11,5 месяца).
Таблица 18
Значения ЛПИ и стадия хронической ишемии нижних конечностей у
пациентов двух групп на момент выписки из стационара и через 6 месяцев
после операции.
Показатель
Группа ОД (59
пациента) на момент
выписки
Группа ОД (50
пациентов) через 6
месяцев
Группа ЛД (52
пациента) на момент
выписки
Группа ЛД (43
пациента) через 6
месяцев
ХАН
ЛПИ
ХАН
ЛПИ
ХАН
ЛПИ
ХАН
ЛПИ
ХАН 1 ст
7(11,86%)
0,91±0,02
29(58%)
0,92±0,03
4(7,69%)
0,91±0,02
28(65,11%)
0,92±0,02
ХАН2Аст
32(54,23%)
0,79±0,03
11(22%)
0,80±0,04
33(63,46%)
0,82±0,04
7(16,27%)
0,83±0,03
ХАН2Бст
15(25,42%)
0,56±0,07
8(16%)
0,58±0,06
11(21,15%)
0,58±0,06
7(16,27%)
0,62±0,06
ХАНЗ ст
4 (6,78%)
0,32±0,05
2(1%)
0,38±0,05
3(5,76%)
0,34±0,05
1 (2,3%)
0,37±0,04
ХАН 4 ст
1 (1,69%)
0,33
0 (0%)
-
1(1,92%)
0,32
0 (0%)
-
При анализе таблиц сопряженности χ ²(Хи-квадрат) =64,903, число
степеней свободы равно 12, p<0,01.
На момент окончания госпитализации у выживших 111 пациентов
первичная проходимость шунтов в группе ОД составила 96,73 %, вторичная
98,37%, против 96,3% первичной и 100% вторичной проходимости в группе
ЛД. В среднеотдаленном периоде зарегистрирован тромбоз шунта у 2
пациентов после стандартной реконструкции (3 ,27%) и у 1 пациента после
лапароскопической операции (1,8 %), во всех трех случаях проходимость
шунта удалось восстановить. Следовательно, первичная проходимость
шунтов составила в отдаленном периоде в группе ОД 93,44% и 94,44% в
группе ЛД. Первичная проходимость шунтов среди пациентов представлена
на рисунке 66 и в таблице 19.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
115
Таблица 19
Анализ проходимости шунтов по Kaplan-Meier.
Временной
интервал (мес)
Количество
протезов
Количество
тромбозов
Количество
выбывших
из
наблюдения
Проходимость
шунтов, %
ОД
ЛД
ОД
ЛД
ОД
ЛД
ОД
ЛД
Госпитализация
61
54
2
2
2
2
96,73
96,3
0-6
50
43
7
7
96,73
96,3
6-12
50
43
1
З
1
95,73
94,44
12-24
47
41
1
2
2
93,63
94,44
24-36
45
39
93,63
94,44
За время наблюдения была выполнена ампутация двух конечностей,
одной на уровне средней трети голени. У 1 пациента после стандартной
реконструкции зарегистрирована ложная аневризма дистального анастомоза.
За время наблюдения умерло 9 пациентов. В 4 случаях причиной смерти был
острый инфаркт миокарда, у 4 пациентов онкопатология. В 1 случае причину
смерти по имеющимся данным верифицировать не удалось.
Рис. 66. Первичная проходимость аорто-бедренных шунтов
116
Исследование среднеотдаленных результатов в группах статистически
значимого различия по анализируемым параметрам, за исключением
образования послеоперационных вентральных грыж, не выявило. При этом 4
осмотренных в отдаленном периоде пациента имели вентральную грыжу в
области стандартного доступа. Частота данного осложнения в группе
открытых аортальных реконструкций составила 8 % (из 50 осмотренных
больных), тогда как у пациентов после лапароскопической реконструкции
образование грыж в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Заключение. Лапароскопические реконструктивные вмешательства на
аорто-подвздошном артериальном сегменте выполнимы в подавляющем
большинстве случаев. После прохождения образовательной кривой
лапароскопические вмешательства не уступают традиционным операциям по
своей продолжительности, времени пережатия аорты, объему кровопотери.
Не было значимого различия в данных группах по уровню летальности, не
отмечено осложнений, обусловленных карбоксиперитонеумом. Однако за
счет меньшей операционной травмы послеоперационный период легче
протекал в группе лапароскопических вмешательств: не отмечено
значительного послеоперационного пареза кишечника, значимо меньше доза
полунаркотических анальгетиков, длительность перидурального
обезболивания, время пребывания в реанимационном отделении и в
стационаре. По количеству местных сосудистых осложнений
лапароскопические реконструкции не уступают вмешательствам из
стандартного доступа, а по количеству системных осложнений превосходят
их: 11,1% в группе ЛД против 13,11% в группе ОД. Среднеотдаленные
результаты сопоставимы в обеих группах, кроме частоты образования
послеоперационных вентральных грыж: 8% в группе ОД против 0% в группе
ЛД.
Таким образом, лапароскопические реконструкции являются
предпочтительным видом вмешательства при выявленном поражении аорто-
подвздошного артериального сегмента типов С и D по TASC II.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
117
3.3. Сравнительный анализ результатов реконструктивных
вмешательств у пациентов с поражением наружной подвздошной
артерии
С целью оценки клинической эффективности различных
малоинвазивных методов хирургического лечения пациентов с окклюзией
наружной подвздошной артерии нами проведено сравнительное
исследование петлевой эндартерэктомии из наружной подвздошной артерии,
дополненной при необходимости стентированием, а также подвздошно-
бедренного шунтирования, выполненного лапароскопически и из мини-
доступа. Петлевая эндартерэктомия и минидоступные вмешательства
выполняются в Клинике № 1 с 2010 г., с 2011 года начали осваиваться
лапароскопические артериальные реконструкции. За данный временной
промежуток прооперировано 132 пациента с поражением наружной
подвздошной артерии, из них 44 выполнено реконструктивное
вмешательство из мини-доступа – группа МД, 47 (группа ЭЭ) - петлевая
эндартерэктомия из наружной подвздошной артерии, дополненная
ангиографическим контролем, а при сохранении остаточного стеноза
стентированием НПА, и 41 пациенту выполнены лапароскопические
реконструктивные операции – группа ЛД. При лапароскопическом
вмешательстве совокупный доступ состоял из суммы длин троакарных
разрезов передней брюшной стенки и составил в среднем 3,86±0 24 см,
против длины доступа при минидоступных операциях, составившей
6,32±0,68 см (р<0,05). Размеры доступа к бедренным артериям были
сопоставимы во всех трех группах и составили 8,52±1,38 см в группе ЛД,
8,71±1,27 см в группе МД и 9,78±1,54 см в группе ЭЭ. Большая длина
бедренного доступа в группе ЭЭ связана с более проксимальным выделением
наружной подвздошной артерии. Основная масса пациентов (87,87 %)
находились в возрастной группе от 51 до 70 лет, а средний возраст составил
59,06 лет (табл.20).
Таблица 20
118
Распределение больных с поражением наружной подвздошной артерии
в зависимости от возраста.
Возрастная
группа
МД (44)
ЛД (41)
ЭЭ (47)
41-50
3
2
2
51-60
17
15
17
61-70
21
23
23
71-80
3
1
5
Итого
44
41
47
Ср. возраст
58,15
56,84
62,21
Сопоставимость групп пациентов по стадии ишемии нижних
конечностей, а также по сопутствующей патологии представлены в таблицах
21, 22 и на рисунке 67.
Таблица 21
Распределение пациентов в зависимости от стадии ишемии нижних
конечностей.
Показатель
МД (44)
ЛД (41)
ЭЭ (47)
ХАН 2Б ст
23(52,27 %)
22 (53,65 %)
25 (53,19%)
ХАН З ст
16 (36,36 %)
15 (36,58 %)
17 (36,17%)
ХАН 4 ст
5 (11,36%)
4 (9,75%)
5 (10,63%)
При анализе таблиц сопряженности χ ²(Хи-квадрат) =0,061, число
степеней свободы равно 4, p>0,05 - различий в группах нет.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
119
Рисунок 67. Распределение пациентов по стадии ишемии
Наиболее тяжелый контингент пациентов был в группе ЭЭ, так как
выполнение петлевой эндартерэктомии только из бедренного доступа
явилось основанием для применения рассматриваемого метода у более
тяжелых пациентов с альтернативой ампутации нижних конечностей. Но
петлевая эндартерэктомия не выполнялась у пациентов с массивным
кальцинозом, гипоплазией или патологической извитостью подвздошных
артерий, дилатацией подвздошных артерий в связи с высоким риском
перфорации артериальной стенки у этих групп пациентов.
Таблица 22
Распределение пациентов с поражением наружной подвздошной
артерии по сопутствующей патологии
Показатель
МД (44)
ЛД (41)
ЭЭ (47)
ИБС
39 (88,63 %)
37 (90,2 %)
42 (89,36%)
ОИМ в анамнезе
7 (15,9 %)
6 (14,63 %)
9 (19,14%)
Стенокардия напряжения ФК II
9 (20,45 %)
9 (21,95 %)
(21,27%)
Стенокардия напряжения ФК III
2 (4,5 %)
1 (2,4%)
4 (8,5 %)
АКШ, МКШ в анамнезе
1 (2,27 %)
1 (2,4 %)
1 (2,1%)
120
Стентирование коронарных
артерий в анамнезе
4 (9,09 %)
3 (7,31%)
4 (8,51%)
Гемодинамически значимые
стенозы брахиоцефальных
артерий
11 (25,00 %)
10 (24,39 %)
13 (27,65%)
ОНМК в анамнезе
5 (11,36 %)
4 (9,75 %)
8 (17,02%)
Реконструктивные
вмешательства на
брахиоцефальных артериях в
анамнезе
7 (15,90%)
7 (17,07%)
8 (17,02%)
В том числе: каротидная
эндатерэктомия
5 (11,36%)
4 (9,75 %)
6 (12,76%)
сонно-подключичное
шунтирование
1 (2,27%)
0 (0%)
1 (2,1%)
Стентирование подключичной
артерии
1 (2,27%)
3 (7,31%)
1 (2,1%)
АГ
36 (81,81 %)
34 (82,92 %)
41 (87,23%)
СД
5 (11,36 %)
4 (9,75 %)
3 (6,38%)
ХОБЛ. ДН I.
2 (4,54 %)
1 (2,4 %)
3 (6,38%)
Хронический гастрит
7 (15,90 %)
8 (19,51 %)
9 (19,14%)
ЯБЖ и 12-перстной кишки, в
стадии ремиссии
4 (9,09%)
3 (7,31%)
8 (17,02%)
Ревматоидный артрит,
серопозитивный
0
0
2 (4,25 %)
При анализе таблиц сопряженности χ ²(Хи-квадрат) =5,530, число
степеней свободы равно 28, p>0,05 - различий в группах нет.
Выполнено сравнение интраоперационных осложнений,
хронологических параметров операции, объема кровопотери и ее коррекции,
а также непосредственных и среднеотдаленных результатов реконструкций
при окклюзионном поражении наружной подвздошной артерии. Во всех
группах вмешательств регистрировалась частота конверсии доступа.
Конверсией при лапароскопических реконструкциях считалась конверсия в
мини-доступ, при мини-доступе – расширение разреза более 10 см, при
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана