Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1746_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
191
У больных I контрольной группы дольше сохранялся выраженный отек
культи конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия
окружающих тканей. Аутодермопластика по стандартной методике
проводилась по достижении готовности раны к кожной пластике. В
зависимости от проводимого лечения и степени поражения мягких тканей,
тщательности хирургической обработки, в наших наблюдениях период
подготовки раны в контрольной группе к кожной пластике занимал от 12 до
27 дней, в среднем 19,2±3,1 дней (в основной группе — 10,3±4,1 дней). В
основном это связано с более высокими требованиями, предъявляемыми к
раневой поверхности при выполнении стандарной аутодермопластики.
Хороший итог аутодермопластики можно ожидать при следующем виде
раны:
• имеющиеся мелкозернистые, ярко-красные или розовые,
моноформные, упругие, некровоточащие грануляции с небольшим
количеством серозного отделяемого;
• наличие признаков краевой эпителизации;
• прилипание марли к ране и прорастание ячеек грануляциями;
• отсутствие или умеренный отек конечности;
• регенераторный тип цитограммы с явлениями активного
фагоцитоза;
• малая микробная обсемененность (менее 10
5
микробных тел в
грамме ткани).
Как уже отмечалось, у пострадавших в месте раневого дефекта имелись
явления алколоза, в начале лечения рН ран составлял в среднем 7,8±0,4. В
случае применения криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов уже на первой перевязке отмечался сдвиг рН до
6,7±0,3, сохранявшийся до эпителизации раны.
У пострадавших I контрольной группы наблюдалось плавное рН до 7,0±0,3
ориентировочно к 16-м суткам лечения, непосредственно к моменту
выполнения аутодермопластики. После аутодермопластики уже на первой
перевязке также отмечался сдвиг рН до 6,7±0,3, сохранявшийся до
эпителизации раны.
В I контрольной группе у 5 пострадавших (25%) на 4–5-е сутки после
аутодермопластики также происходил частичный лизис
аутодермотрансплантатов. Но на месте лизировавшихся участков
аутодермотрансплантатов имелась выраженная положительная динамика
— очищение раны, развитие нормальных грануляций и появление
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
признаков краевой эпителизации. У большинства пострадавших
контрольной группы (75%) на 5–7-е сутки после аутодермопластики
происходило уменьшение ран за счет краевой эпителизации и
значительного уменьшения отека культи конечности. Болевой синдром
отсутствовал или был незначительным. Отделяемое скудное, серозное.
В течение первых 10–12-и суток после аутодермопластики в I контрольной
группе еще у 2 пострадавших (10%) произошел частичный лизис
аутодермотрансплантатов, но значительного изменения рН при этом не
происходило. У 6 пострадавших (30%), которые нуждались в повторной
аутодермопластике, возникал ряд проблем как организационного характера
(необходимость снова занимать операционную), так и медицинского
характера (дополнительная травматизация при заборе
дермотрансплантатов, боязнь новой неудачной манипуляции и т.д.).
Поэтому 3 пациента контрольной группы отказалась от проведения
повторной аутодермопластики. Еще у 1 пострадавшего на фоне
значительного уменьшения отека культи и выраженной краевой
эпителизации необходимости в повторной аутодермопластике не было —
рана эпителизировалась. Остальным 3 пострадавшим была выполнена
повторная аутодермопластика, в среднем через 4 сут после лизиса
аутодермотрансплантата.
В дальнейшем наблюдали значительное уменьшение ран за счет
выраженной краевой эпителизации, приживления аутодермотрансплантата
и существенного уменьшения отека конечности. Болевой синдром
отсутствовал или был незначительным. В I контрольной группе к концу 2-й
недели после аутодермопластики раны культей у большинства
пострадавших эпителизировались. Все больные отмечали значительное
улучшение общего самочувствия, болевой синдром отсутствовал, или
интенсивность его была незначительна.
Учитывая различные сроки в выполнении кожной пластики в основной и
контрольной группах, существенно различается структура и частота
повторных операций у пациентов с травматическими отрывами конечностей
(табл. 6.2).
В I основной группе реже выполнялась повторная хирургическая обработка
— 32,5%, в контрольной — 54,3%. Частота выполнения реампутаций в
группах сопоставима (9,3 и 8,7% соответственно) и в основном связана с
развитием гнойных осложнений (в том числе на фоне критической ишемии
сегмента), выполнялась до применения пластических методов закрытия
192
193
раневого дефекта. Сопоставима и частота закрытия раневого дефекта путем
пластики местными тканями. В I основной группе пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами
использовалась у 14 пациентов, составила 51,3% от всех выполненных
оперативных пособий в данной группе и выполнялась 1,6 опер./чел. В I
контрольной группе аутодермопластика выполнялась у 9 пострадавших
(26,1% от всех операций), 1,3 опер./чел.
Таблица 6.2. Структура повторных операций у пациентов с
травматическими отрывами конечностей
Вид
операции
Основная группа
Контрольная группа
N
больн
ых (%)
N
операц
ий (%)
Опер./ч
ел.
N
больн
ых (%)
N
операц
ий (%)
Опер./ч
ел.
Повторная
хирургическая
обработка
10
(58,9%
)
14
(32,5%)
1,4
14
(70,0%
)
25
(54,3%)
1,8
Аутодермопластика
– – – 9 (45,0%
)
12
(26,1%)
1,3
Пластика криоконсервированными
жизнеспособными
аутодермотрансплант
атами
14
(82,3%
)
22
(51,3%)
1,6
– – –
Пластика местными
тканями
3
(17,6%
)
3 (6,9%)
1 5 (25,0%
)
5
(10,9%)
1
Реампутация
4
(23,5%
)
4 (9,3%)
1 4 (20,0%
)
4 (8,7%)
1
Итого
17
(100%)
43
(100%)
2,5
20
(100%)
46
(100%)
2,3
* У некоторых пациентов выполнялось по несколько оперативных
вмешательств.
Таким образом, разработанный метод хранения криоконсервированных
жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет улучшить результаты
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
лечения раненых и пострадавших с травматическими отрывами конечностей
и дефицитом кожных покровов на пострадавшем сегменте. Так как забор
жизнеспособной кожи у пострадавшего с оторванного сегмента (в случае
невозможности реимплантации) можно произвести в течение 17 ч после
травмы, то у медперсонала имеется время для проведения всех неотложных
мероприятий по спасению жизни пациента. А в дальнейшем, учитывая
возможность достаточно длительного хранения жизнеспособных
аутодермотрансплантатов (особенно при использовании температурного
режима –70 °С), имеется возможность выждать необходимое время для
очищения раны и уменьшения отека и произвести пластику
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов на
подготовленную поверхность.
Клинический пример № 10. Пострадавший Х., 21 год, доставлен с
диагнозом: «Траматический отрыв правой голени на уровне с/3-н/3
(поездная травма). Травматический шок II».
Выполнена ампутация на уровне в/3–с/3 голени. В послеоперационном
периоде на 15-е сутки, за счет некроза кожных покровов, образовался
дефект площадью до 25 см2 (рис. 6.1).
194
195
Рис. 6.1. Клинический пример № 10: а — первые сутки после пластики
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов; б —
4-е сутки после пластики, лизис аутодермотрансплантатов; в —
состояние раны перед повторной пластикой криоконсервированных
жизнеспособных аутодермотрансплантатов; г — состояние культи на
17-е сутки после первичной (12-е после повторной) пластики
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов
Выполнена пластика криоконсервированными аутодермотранс-плантатами
(заготовлены с ампутированной голени), на 4-е сутки на фоне выраженных
явлений краевой эпителизации наступил лизис дермотрансплантатов.
Осуществлена повторная пластика крио-консервированными
аутодермотрансплантатами — лоскуты фиксированы, жизнеспособны,
выраженная краевая эпителизация. Дефект закрылся, произведено
предварительное протезирование.
6.2. Результаты применения криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов при лечении скальпированных и рваноушибленных ран
При значительном загрязнении обширных скальпированных ран и
травматической отслойке покровных тканей предложенная В.К.
Красовитовым методика может быть недостаточна эффективна. Велика
вероятность нагноения раны, и перспективы приживления
дермотрансплантатов сомнительны. Поэтому оптимальным у таких
пострадавших было бы производить аутодермопластику
криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами
после очищения раны.
Проведено лечение 21 пострадавшего в возрасте от 20 до 79 лет, которые
составили II основную группу. Из них мужчин было 12 человек, женщин —
9. В данную группу вошли пострадавшие со скальпированными (рваноушибленными) ранами конечностей, которым пластика по Красовитову не
производилась вследствие значительного загрязнения раны. Пострадавшим
в основной группе производилось иссечение поврежденной загрязненной
кожи, ее последующая обработка, консервирование и использование по
разработанной методике. После очищения раны от некротизированных и
инфицированных тканей выполнялась аутодермопластика
криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами.
При выполнении данной части исследования значительные технические
сложности возникли при обработке поврежденных кожных лоскутов,
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
особенно при удалении подкожной жировой клетчатки и формировании
достаточно тонкого дермотрансплантата. Оптимальным представляется
использование дерматома Колокольцева («клеевого дерматома»), однако в
рамках проведенного исследования найти данный инструмент не удалось. В
связи с этим размеры раневых дефектов в данной группе относительно
небольшие — до 50 см2. Однако и такие относительно небольшие дефекты
требуют пластических методов закрытия. Также необходимо отметить, что у
пострадавших основной группы имелись выраженные нарушения
кровоснабжения лоскута и выраженное загрязнение раны, которые и
явились показанием к использованию данного метода лечения.
II контрольную группу составили 20 пострадавших, которым была
выполнена попытка хирургической обработки кожного лоскута по
стандартной методике. Группы сопоставимы по возрасту, локализации и
площади раневого дефекта.
Основная локализация раневых дефектов была в средней и нижней трети
голени — 82,8%, это связано с механизмом получения травм. При этом
анатомо-физиологические особенности кожных покровов в области нижней
трети голени и стопы существенно ограничивают варианты пластики
мягкими тканями, оставляя в арсенале хирурга в основном
аутодермопластику.
Первоначальная площадь раневого дефекта составила во II основной группе
35,0±7,5 см2, в II контрольной — 33,5±6,6 см2. Раневой дефект при
поступлении в стационар обрабатывали раствором антисептика, заведомо
нежизнеспособные ткани удаляли механическим путем, накладывали
повязки с мазями на водорастворимой основе (Левосин♠, Левомеколь♠). В
тех случаях, когда раневой дефект находился в проекции суставов,
выполнялась иммобилизация гипсовой лонгетой или аппаратом внешней
фиксации. Всем больным проводили комплексную консервативную терапию
в соответствии с основным заболеванием и общесоматической патологией.
Назначались антибиотики широкого спектра действия. В дальнейшем
производилась коррекция антибиотикотерапии в соответствии с
результатами антибиотикограммы.
Микробная обсемененность ран у больных до начала лечения находилась в
пределах от 105 до 108 в 1 г ткани, в 87,5% наблюдений микрофлора была
представлена в виде монокультуры различных штампов стафилококка. Все
микроорганизмы отличались высокой антибиотикорезистентностью.
196
197
Для практических целей необходимо выделить критерии, которые
позволяют принять решение — производить первичную свободную кожную
пластику или производить ушивание раны с соблюдением принципов ПХО.
Механизм получения травмы напрямую влияет на хирургическую тактику.
При первом и третьем механизме получения травмы отслоенный лоскут
лишен кровоснабжения, а значит, почти неизбежно некротизируется с
образованием обширной раневой поверхности и последующим развитием в
ране тяжелых форм раневой инфекции, если не будет выполнено ПХО или
пластика по Красовитову. При втором механизме — в кожном лоскуте на
фоне минимальной травмы подлежащих тканей может сохраниться
значительное количество кровеносных сосудов. Однако нередко в области
отслойки наступает вторичная недостаточность кровоснабжения, связанная
как с недостаточной сетью коллатералей, так и с тромбозом кровеносных
сосудов вследствие травмы, отека и ишемии. Данные факторы приводят к
образованию некрозов отслоенного лоскута в более поздние сроки (от трех
дней до двух недель).
Также необходимо определять степень нарушения крово-снабжения
лоскута. В.К. Красовитов рекомендовал наносить насечки на отслоенный
лоскут, кровотечение из которых в течение 10–15 мин считал признаком
жизнеспособности. В.Г. Ванштейн и М.И. Лыткин рекомендовали пальцевую
пробу: если при надавливании кончиком пальца пятно «побеления» после
прекращения давления быстро исчезает, значит кровоснабжение лоскута
сохранено, если не исчезает — нарушено или отсутствует.
Для выбора варианта пластики важна локализация области отслойки.
Вследствие хорошей васкуляризации в области головы и шеи результаты
пластики лучше. Менее благоприятны условия там, где преобладают скудно
васкуляризированные ткани — сухожилия, кости, практически не покрытые
мышцами — нижняя треть предплечья и голени, а также тыльная
поверхность кистей и стоп. В этих областях значительно чаще возникают
некрозы лоскутов и гнойные осложнения. Однако вследствие высокой
функциональной активности данных областей необходимо их раннее
пластическое закрытие (в том числе с использованием пластики по
Красовитову), чтобы избежать нагноения и рубцевания с формированием
контрактур.
Во II основной группе пострадавших после очищения раны от основного
массива некротизированных (инфицированных) тканей (на 9,2±3,2 сут после
предыдущей операции) производили пластику криоконсервированных
жизнеспособных аутодермотрансплантатов по разработанной методике.
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
При перевязке уже на первые сутки после пластики отмечалось
значительное уменьшение отека, гиперемии, раневого отделяемого,
достоверный сдвиг рН в щелочную сторону — до 6,7±0,3. Большинство
пациентов — 16 (76,2% основной группы) отметило снижение болевого
синдрома и улучшение общего самочувствия. Аутодермотрансплантаты
фиксированы, жизнеспособны. У больных основной группы на 2–3 сут после
пластики грануляции становились более яркими, края раны становились
менее отечными, появлялась краевая эпителизация, значительно
уменьшался отек. На 4–5 сут в основной группе у 4 пациентов (19,0%)
наступил первичный лизис аутодермотрансплантатов, еще у 8 пострадавших
(38,0%) произошел частичный лизис аутодермотрансплантатов, в основном
на тех участках, которые находились на некрозах. Но на месте
лизировавшихся участков аутодермотрансплантатов имелась выраженная
положительная динамика — очищение раны, развитие нормальных
грануляций и появление признаков краевой эпителизации. У большинства
пострадавших основной группы, 76,2%, на 5–7 сут после пластики
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов
происходило уменьшение ран за счет первичного приживления
дермотрансплантатов и краевой эпителизации, а также уменьшения отека
конечности. Болевой синдром отсутствовал или был незначительным.
Отделяемое скудное, серозное. В течение первых 10–12 сут после
первичной пластики криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов в основной группе еще у 3 пострадавших (14,3%)
произошел частичный лизис аутодермотрансплантатов, но значительного
изменения рН при этом не происходило. В дальнейшем наблюдали
значительное уменьшение ран за счет выраженной краевой эпителизации,
приживления аутодермотрансплантата и существенного уменьшения отека
конечности. Болевой синдром отсутствовал или был незначительным.
Таким образом, у 4 пострадавших II основной группы наступил первичный
лизис аутодермотрансплантата, у 11 — частичный. Вероятно, вследствие
сложностей при обработке лоскута и его повреждения при травме. Однако
повторная пластика крио-консервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов потребовалась 10 (47,6%) пострадавшим во II
основной группе. У 5 пострадавших, несмотря на частичный лизис
криоконсервированных жизнеспособных аутодермотрансплантатов,
вследствие улучшения репаративных процессов раневые дефекты
эпителизировались, и необходимости в дополнительном оперативном
пособии не возникло.
198
199
У 4 пострадавших имелись запасы криоконсервированных жизнеспособных
аутодермотрансплантатов, так как вследствие перфорации лоскутов
происходит увеличение площади дермотрансплантатов. Им была
произведена повторная пластика криоконсервированными жизнеспособными аутодермотрансплантатами, и
необходимости в дополнительной травматизации пострадавших при
плановом заборе аутодермотрансплантатов не возникло. В результате
проведенного лечения раны эпителизировались полностью. У 6 (28,5%)
пострадавших пришлось произвести аутодермопластику в плановом
порядке по стандартной методике вследствие отсутствия достаточных
запасов криоконсервированной аутологичной кожи. Однако потребности в
размерах забираемых аутодермотрансплантатов были значительно меньше
вследствие значительного уменьшения площади ран после первичной
пластики криоконсервированными жизнеспособными
аутодермотрансплантатами.
Таким образом, 15 пострадавшим, или 71,5% II основной группы, удалось
обойтись без аутодермопластики в плановом порядке и дополнительной
травматизации больных.
Средний койко-день, в зависимости от степени тяжести травмы, площади
раневого дефекта, возраста пациента, а также особенностей течения
раневого процесса, составил от 21 до 42, в среднем 28,4±6,3.
У пациентов II контрольной группы значительное время уходило на лизис
(некроз) травмированного участка кожи и подготовку раны к кожной
пластике — до 35 дней, в среднем 21,1±7,4 (IV основной группе — на
9,2+3,2 сут после предыдущей операции). В дальнейшем возникала
необходимость выполнения аутодермопластики и лечения в
послеоперационном периоде (приживление аутодермотрансплантата и
эпителизации донорской зоны), что занимало, в среднем, дополнительно
14,5±6,3 дней. А общая длительность лечения во II контрольной группе
достигала до двух месяцев, в среднем 37,7±9,6.
Также у больных II контрольной группы дольше сохранялся выраженный
отек конечности, выраженный болевой синдром и гиперемия окружающих
тканей.
Таким образом, разработанный метод хранения криоконсервированных
жизнеспособных дермотрансплантатов позволяет улучшить результаты
лечения раненых и пострадавших со скальпированными (рваноушибленными) ранами конечностей, у которых пластика по Красовитову не
Данная книга рекомендована к покупке и прочтению на форуме сайта https://meduniver.com/
производилась вследствие выраженного нарушения кровоснабжения
лоскута и значительного загрязнения раны. Существенно снижается
необходимость в выполнении аутодермопластики в плановом порядке (во II
основной группе производилась лишь у 28,5% пострадавших). Происходит
значительное уменьшение сроков лечения, в среднем на две недели.
Клинический пример № 11. Пострадавший З., 27 лет, диагноз: «Открытый
перелом II–III плюсневых костей. Рвано-ушибленная рана тыльной
поверхности левой стопы. Онихомикоз стоп». Травма в результате дорожнотранспортного происшествия — упал с мотоцикла. В ране определяются
участки нежизнеспособных тканей, множество инородных тел (частицы
асфальта, пластик от оперения мотоцикла, костные фрагменты) (рис. 6.2).
200
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана