Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3960_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
151
Рисунок 37 – А – шейка аневризмы осторожно приподнимается сосудистой
петлей (белая на снимке), предварительно проведенной под шейку аневризмы, что
облегчает проведение протеза в туннеле – Б
Далее, удерживая протез за конец зажимами, протез был растянут (Рисунок
38 А). Концы протеза пришивают к шейке аневризмы (Рисунок 38 Б).
A
B
Протез
Vessel loops
АБА
Тунель
Левая почечная вена
Проведенный под
шейкой АБА
протез
https://t.me/med1917
152
Рисунок 38 – А – протез растянут. Б – концы протеза пришиты над шейкой
аневризмы
Данное наблюдение иллюстрирует возможность устранения позднего ЭЛ IА
типа, хирургическим путем. Вместе с тем, в послеоперационном периоде на 3
сутки не смотря на выключение ЭЛ произошел разрыв АБА, что потребовало
проведение повторной операции с эксплантацией графта и выполнения открытого
Протез
A
B
https://t.me/med1917
153
протезирования, с хорошим непосредственным и отдалённом результатам в
течение 24 месяцев наблюдения.
Клинический пример № 5. Наиболее сложной категорией пациентов,
которым были выполнены поздние конверсии, явились пациенты с инфекцией
эндографта. Мы так же приводим одно клиническое наблюдение и особенности
оперативного вмешательства. Пациент 72 лет, через 2,6 лет после протезирования
АБА поступил с жалобами на повышение температуры, потливость, слабость. В
крови обнаружен лейкоцитоз, анемия и повышение с реактивного протеина.
Выполненная КТ-ангиография выявила наличие инфекции эндографта. После
плановой предоперационной подготовки выполнена поздняя конверсия с
удаление эндографта и аорто-бифеморального шунтирования с помощью
аутовены (поверхностной бедренной вены).
Особенности техники операции. Операция выполнялась из лапаротомного
доступа (срединная лапаротомия), с выделением аневризмы аорты (Рисунок 39).
Рисунок 39 – Аневризма аорты после ЭПА
https://t.me/med1917
154
После завершения доступа к шейке аорты брюшную полость укрыта
влажными салфетками, затем хирурги выполняют доступы к v. femoralis
communis и superficialis с обеих сторон. Далее, хирург оценивает необходимую
длину вены для выполнения реконструкции. Разрез выполняют от паха до колена.
Линия разреза проецируется на m. Sartorius или над более поздним щитом этой
мышцы. Также хорошую экспозицию бедренной вены можно получить при
разрезе по внутреннему краю портняжной мышцы. Забор вены производят два
хирурга с обеих сторон (Рисунок 40).
Ножницами и электрокоагуляцией вскрывают trigonum Scarpa и
мобилизуют бедренно-подколенную вену (частично в canalis adductorius)
(рисунки 40-41). Возможны два варианта разреза кожи. Первый: разрез проводят
над латеральным краем портняжной мышцы, а портняжную мышцу располагают
медиально. Второй вариант - разрез (как в нашем случае) проводят по
медиальному краю портняжной мышцы, а портняжную мышцу располагают
латерально. Поверхностную бедренную артерию и бедренную вену рассекают
Рисунок 40 – Треугольник Скарпы открыт, мобилизован бедренно-подколенный
венозный сегмент
https://t.me/med1917
155
Следуя рекомендациям S.T. и G.P. Clagett - при мобилизации бедренной
вены (БВ) ветви вены диаметром 1 мм дважды перевязывают шелком 3-0 и ветви
4 мм до 5 мм перевязывают швами. Также пересекают лигированную ветвь не
менее чем на 2 мм дистальнее лигатуры. После полной мобилизации БВ вену
удаляют. Вену всегда берут из места впадения глубокой вены бедра ниже ее
впадения. В случае, когда для реконструкции неоаорты требуется БВ с
подколенным участком, можно продолжить доступ дистально.
Рисунок 41 – А, Б. Вена полностью выделена и удалена
А
Б
Конфлюенс глубокой бедренной вены
https://t.me/med1917
156
После забора вены хирург осторожно расширяет ее физиологическим
раствором + гепарин. Ассистент осторожно сдавливает конец вены, а хирург
вводит канюлю шприца в другой конец вены и с давлением вводит
гепаринизированный физраствор (Рисунок 42). Он расширяет сосуд и позволяет
выявить открытые ветви.
Рисунок 42 – Гидравлическая препарация вены
После дилятации, вены выворачивается и аккуратно ножницами удаляются
клапаны (Рисунок 43).
Рисунок 43 – Эверсирование вены и удаление клапанов
https://t.me/med1917
157
Одним из важнейших этапов операции является формирование неоаорты из
БВ. На этом этапе ножницами разрезали стенки обеих вен на одинаковую длину
(Рисунок 44). От угла разреза начинают швом формировать анастомоз по типу бок
в бок.
Рисунок 44 – Формирование разреза на концах вен и формирование анастомоза
между ними
После сшивания двух вен и формирования таким образом неоаорты хирург
производит эксплантацию аортального эндопротеза. Пережатие аорты над
почечными артериями возможно у больных без выраженных воспалительно-
инфильтративных изменений в этой области и при достаточном расстоянии
между почечными артериями и верхней брыжеечной артерией. Пережатие аорты
непосредственно над эндопротезом облегчает мобилизацию и удаление
эндопротеза. При необходимости супраренального пережатия аорты, после
удаления стент-графта и атеросклеротических масс возможно смещение зажима
на инфраренальный отдел аорты.
В представленном нами случае аортальное кровообращение блокируется
аортальным баллоном-обтюратором (Рисунок 45), подготовку и проверку
которого проводят заранее, до вскрытия аневризмы.
https://t.me/med1917
158
Рисунок 45 – Аортальный баллон-обтуратор
Далее продольное вскрытие аорты (прокол скальпелем вдоль и вскрытие
ножницами). Аорта, пережатая аортальным зажимом или вручную (как в нашем
случае), при вскрытии аневризмы, когда места для пережатия аорты
недостаточно, к тому же имеет периваскулярную инфильтрацию и стенка аорты
рыхлая (Рисунок 46).
Рисунок 46 – Вскрытие инфраренальной аневризмы аорты
Эндографт
https://t.me/med1917
159
Далее вводят баллонные катетеры в подвздошную артерию, также при
эксплантации ветвей протеза баллонный катетер также вводят через протез
(Рисунок 47) в проксимальном направлении в проксимальный отдел аорты выше
конца эндопротеза).
Рисунок 47 – Проксимальный и дистальный контроль с помощью баллонных
катетеров
Затем зажимом захватили эндотрансплантат, осторожно вытащили и
полностью эксплантировали. После удаления эндопротеза наложили
проксимальный анастомоз между веной (неоаортой) и аортой швами 4,0.
Неоаорту подготавливают для анастомоза с аортой «конец в конец». Первый шов
накладывают посередине задней стенки как аорты, так и неоаорты. Протез аорты
по нити притягивается к аорте. Накладывают анастомоз конец в конец
полипропиленовым швом 3/0. Бранши неоаорты располагаются строго по ходу
подвздошных артерий. Далее бранши неоаорты укорачиваются по длине и
формируются анастомозы по типу «конец в бок» (Рисунок 48).
Эндографт
Аортальный баллон
Подвздошные артерии
https://t.me/med1917
160
Рисунок 48 – Созданная неоаорта из бедренных вен
После операции пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, в
которой находился 12 суток. Через 26 дней после операции пациент был выписан
из отделения.
В исследовании Verzini F. et al. [132], риск выполнения поздней открытой
конверсии (ПОК) в первые 6 лет после ЭПАБА достигает 9%. Согласно данным
регистра EUROSTAR (European Collaborators on Stent-Graft Techniques for
Abdominal Aortic Aneurysm Repair), опубликованным в 2002 году, из 4291
пациента, которым были выполнены ЭПАБА с 1996 по 2002 гг., разрыв
аневризмы отмечен у 34 больных [257]. По данным Kelso R.L. et al. [186], из 41
пациента в 22,5% случаев ПОК были выполнены по экстренным показаниям.
Согласно нашим данным, среднее время, прошедшее до эксплантации
эндотрансплантата после ЭПА, составило 5,6 года, при этом частота выполнения
ЭПАБА достигла 0,5%. Однако в работе Schermerhorn M.L. et al. [199] показано,
что в сроки до 8 лет после ЭПАБА частота разрыва достигает 5,4%. Согласно
Правая ножка неоаорты
Левая ножка неоаорты
Проксимальный
анастомоз
Левая почечная вена
Аневризматический
мешок
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана