Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1642_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
301
13. Компенсация гликемических нарушений.
На первых этапах при наличии кетоацидоза требуется в\в введение
глюкозо-инсулиновой смеси из расчета 1 ед. инсулина на 4 г сухого
вещества глюкозы.
У некоторых больных гликемические нарушения возникают через 2-
3 недели от начала заболевания при полном переходе на энтеральное
питание. В этом случае назначается дробное п/к введение простого
инсулина по 4-6-8-10 единиц под контролем уровня гликемии.
14. Нутритивная поддержка.
Тактика консервативного лечения в зависимости от степени
тяжести острого панкреатита
Больным с нетяжелым панкреатитом (морфологической основой
которого является чаще всего интерстициальный панкреатит или
мелкоочаговый панкреонекроз) как можно раньше назначается указанный
базисный комплекс консервативных мероприятий.
Больным с первоначально диагностированным тяжелым
панкреатитом, а также у пациентов с нетяжелым панкреатитом без
положительной динамики от базисного лечения в течение 24-48 часов,
консервативная терапия усиливается за счет экстракорпоральной
детоксикации и методов эфферентной терапии и препаратов,
неприменяемых ранее с доказанной эффективностью.
Показания к операции при остром панкреатите
Хирургическое лечение, независимо от степени органных
дисфункций показано при установлении следующих осложнений:
- инфицированный панкреонекроз;
- панкреатогенный абсцесс;
- септическая флегмона забрюшинной клетчатки;
- гнойный перитонит.
При отсутствии признаков инфицирования больному продолжают
интенсивные мероприятия, предусмотренные схемой лечения тяжелого
панкреатита.
Показания к вынужденным ранним (до 5 суток) операциям при
тяжелом панкреатите без признаков инфицирования возникают при
появлении признаков панкреатогенного (ферментативного) перитонита,
при стойкой или прогрессирующей органной недостаточности,
несмотря на комплексную интенсивную терапию в течение 1-3 суток, а
также диагностировано обширное распространение некроза на
забрюшинное пространство. Последние два условия свидетельствуют о
высоком риске инфицирования поджелудочной железы и забрюшинной
клетчатки и фатальных системных осложнений.
Хирургическая тактика при острых жидкостных скоплениях
Отношение к острым жидкостным скоплениям должно быть
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
302
дифференцированным. Острые жидкостные скопления лишены оболочки,
содержимое их агрессивно за счет высокой концентрации
панкреатических ферментов. Они способны распространяться по
забрюшинной клетчатке, вызывая ее поражение, и к отграничению с
возможным инфицированием.
В большинстве наблюдений острые жидкостные скопления
размерами менее 50 мл подвергаются резорбции под воздействием
адекватной терапии.
При росте парапанкреатических скоплений более 50 мл,
целесообразно выполнить тонкоигольную пункцию, оценить количество
эвакуированной жидкости и активности амилазы в ней.
В случае высокой активности амилазы и при отсутствии тенденции к
уменьшению острого жидкостного скопления следует проводить
повторные пункции с обязательным микробиологическим исследованием.
Показанием к хирургическому дренированию острого жидкостного
скопления является высокий темп накопления жидкости с высокой
активностью амилазы, что свидетельствует о деструкции протоков
поджелудочной железы. При этом следует применять широкие дренажи
(не менее 5 мм в диаметре, 15-16 F) с обязательной аспирацией
содержимого.
Показания к лапароскопической операции
В связи с расположением поджелудочной железы в забрюшинном
пространстве и преимущественной экссудацией, прежде всего, в
забрюшинную клетчатку, во время лапароскопии невозможно адекватно
оценить объем поражения забрюшинной клетчатки, вскрыть и
дренировать ее, а также добиться “обрыва” панкреонекроза только путем
простого дренирования брюшной полости. Надежность и эффективность
лечебной лапароскопии снижаются по мере увеличения сроков от начала
заболевания.
Выявление серозного (“стекловидного”) отека поджелудочной
железы и забрюшинной клетчатки в первые часы заболевания (особенно
на фоне тяжелого общего состояния) не исключает наличие тяжелого
панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжелой
формы могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может
прогрессировать.
Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости -
временный метод детоксикации при панкреатогенном ферментативном
перитоните у больных с диагностированным тяжелым панкреатитом.
Выбор доступа и объема операции у больных с установленными
показаниями к оперативному лечению
Характер и объем оперативного вмешательства зависят от сроков
заболевания (фазы патологического процесса), распространенности и
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
303
локализации процесса, тяжести течения (наличия панкреатического шока
или делирия, выраженности синдрома полиорганной недостаточности,
инфицированного некроза). В зависимости от этого на различных этапах
применяют как традиционные, так и миниинвазивные вмешательства.
При отсутствии до операции четких данных о локализации процесса
и некроза, при распространенном (субтотальном и тотальном) поражении
поджелудочной железы или забрюшинной клетчатки, а также при наличии
перитонита, целесообразно выполнение срединной лапаротомии. Объем
вмешательства при лапаротомии заключается в выполнении
полуоткрытой дренирующей операции, обязательными компонентами
которой являются:
- вскрытие желудочно-ободочной связки;
- эвакуация экссудата из сальниковой сумки и свободно лежащих
секвестров;
- вскрытие затеков;
- рассечение заднего листка париетальной брюшины по верхнему и
нижнему контуру железы;
- мобилизация 12-перстной кишки по Кохеру для выделения из
забрюшинной клетчатки головки поджелудочной железы;
- вскрытие забрюшинных пространств с обеих сторон путем
мобилизации восходящей и нисходящей ободочной кишки (рассечение
париетальной брюшины по боковым переходным складкам, пересечение
печеночно-ободочной, желудочно-ободочной и диафрагмально-
ободочных связок);
- сквозное дренирование сальниковой сумки 1-2 трубчатыми дренажами
с выведением в боковых сливных точках сальниковой сумки (справа –
через винслово отверстие, слева – через забрюшинное пространство
позади нисходящей ободочной кишки);
- дренирование забрюшинного пространства с обеих сторон двумя
широкопросветными трубками с выведением в поясничных областях
(люмботомия, люмбостомия);
- дренирование брюшной полости (при наличии выпота) по боковым
каналам и малого таза.
В ряде случаев уместно выполнение “открытого” метода
дренирующих операций, который предусматривает дополнение
вышеуказанного вмешательства созданием оментопанкреатобурсостомы
и/или лапаростомы. Основным показанием к «открытому» методу
является инфицированный субтотальный и тотальный панкреонекроз и
панкреатогенный абсцесс с абсолютным поражением забрюшинной
(парапанкреатической, параколической, тазовой) клетчатки,
релапаротомии после неэффективного “закрытого” или “полуоткрытого»”
методов дренирования.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
304
Оментопанкреатобурсостому формируют путем подшивания
фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в
верхней трети лапаротомной раны по типу марсупилизации.
Дополнительное создание лапаростомы показано при развитии
распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести
состояния больного при распространенном инфицированном
панкреонекрозе (тяжелый сепсис, септический шок, 12 и более балов по
шкале АРАСНЕ). Программированные санации забрюшинной клетчатки и
брюшной полости проводятся через 12-48 часов.
При отграниченных формах инфицированного панкреонекроза
(абсцесс, киста) применяют пункционно-дренажные или мини-инвазивные
методы хирургического лечения.
Уточнение распространенности патологического процесса на
догоспитальном этапе позволяет формировать забрюшинную стому
(бурсооментостому), люмбостому, стому подвздошной области и их
сочетание. Операции через эти стомы эффективны при левостороннем и
центральном расположении забрюшинного некроза.
Вскрытие, санацию и дренирование сформированных гнойных
очагов целесообразно осущнствлять внебрюшинным доступом.
Доступ и объем при вмешательствах у ранее оперированных
больных определяются вышеуказанными факторами и условиями. В
большинстве случаев предпочтение следует отдавать локальным
(внебрюшинным) доступам.
Декомпрессия желчевыводящих путей во время операции по
поводу острого панкреатита
Декомпрессия желчевыводящих путей – обязательный компонент
оперативного вмешательства, выполняемого в фазе ферментной токсемии,
в реактивной фазе, а также и в более поздние фазы у больных с
субтотальным и тотальным поражением поджелудочной железы.
Декомпрессию желчевыводящих путей можно не производить при
выполнении операции в фазе гнойно-септических осложнений, при
ограниченных формах инфицированного панкреонекроза с центральным и
левосторонним расположением забрюшинного некроза.
Декомпрессия желчевыводящих путей обязательна вне зависимости
от вышеназванных условий при наличии у больного острого билиарного
панкреатита либо признаков билиарной гипертензии (механическая
желтуха, гипербиллирубинемия, увеличенный напряженный желчный
пузырь, расширение холедоха, холедохолитиаз, сопутствующий
деструктивный холецистит).
Декомпрессия желчных путей достигается холецистостомией,
холедохостомией. При отсутствии показаний к оперативному лечению по
поводу панкреатита, но при нарастающей механической желтухе,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
305
выполняются малоинвазивные (без лапаротомии) методы декомпрессии
желчных путей (назобилиарное дренирование, РХПГ с удалением
конкрементов, чрескожная чреспеченочная холецистостомия под
контролем УЗИ, чрескожная чреспеченочная холангиостомия,
лапароскопическая холецистостомия).
Тактика при тяжелом остром билиарном панкреатите
Тяжелый острый билиарный панкреатит, частота которого
составляет 10-15 %, как правило, обусловлен обтурацией устья протока
поджелудочной железы, желчным камнем и сопровождается симптомами
желчной гипертензии: интенсивный болевой синдром, некупируемый
наркотическими анальгетиками; быстро прогрессирующая желтуха;
отсутствие желчи в ДПК при ФГДС; признаки билиарной гипертензии по
данным УЗИ.
В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа
желчи и панкреатического сока. Оптимальным методом считается
эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литэкстракцией, которая
прерывает развитие изменений в поджелудочной железе только на ранних
стадиях заболевания.
При прогрессировании тяжелого острого панкреатита проводят
изложенные выше мероприятия.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический асептический воспалительный процесс в
поджелудочной железе, сопровождающийся дистрофией и атрофией
железистой ткани, развитием склероза и фиброза.
Этиология и классификация
По этиологическим причинам различают:
1. Вторичный хронический панкреатит вследствие наличия
желчнокаменной болезни и других заболеваний желчевыводящих
путей, при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки.
2. Первичный хронический панкреатит у алкоголиков.
3. Хронический панкреатит как следствие перенесенного острого
панкреатита при неполной реституции железы.
4. Ишемический панкреатит у стариков.
5. Вторичный панкреатит после травмы или операционной травмы.
6. Первичный врожденный панкреатит при муковисцидозе.
Патологическая анатомия
При хроническом панкреатите поражаются все структурные
элементы железы: паренхима, протоковая система, сосуды и нервы.
В результате дистрофии, атрофии и некроза ацинарных клеток они
замещаются соединительной тканью, железа уплотняется, иногда
увеличиваясь, а иногда и уменьшаясь в объеме. Отмечается
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
306
перипротоковая воспалительно-клеточная инфильтрация, в результате
формирования стриктур вышележащая часть протоков расширяется.
На месте некроза ткани формируются ложные кисты с рубцовыми
стенками, полость кисты сообщается с протоковой системой и содержит
панкреатический сок, тканевой детрит.
Клиническая картина
В клинической картине хронического панкреатита выделяют:
Болевой синдром (боли в эпигастральной области опоясывающего
характера, провоцируются погрешностями в диете).
Диспепсический синдром (тошнота, рвота, не приносящая
облегчения, горечь во рту).
Синдром недостаточности экзокринной функции поджелудочной
железы (поносы, жирный стул, похудание).
При наличии головчатого псевдотуморозного панкреатита
развивается подобие синдрома Курвуазье (пальпируемый увеличенный
безболезненный желчный пузырь у больного с желтухой).
У многих больных клиническая картина складывается из
повторяющихся приступов острого панкреатита (рецидивирующий
острый панкреатит).
При наличии большой кисты поджелудочной железы в
эпигастральной области может пальпироваться умеренно болезненный
инфильтрат. При нагноении кисты – клиническая картина острого
гнойного панкреатита
Достаточно редкими являются осложнения, связанные со
сдавлением при индуративном панкреатите двенадцатиперстной кишки
(хроническая дуоденальная непроходимость) или воротной вены
(портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода и
кровотечение из них, асцит, спленомегалия).
Диагностика
1. Лабораторная диагностика: большинство показателей клинического
и биохимического анализов крови «работают» только при остром
панкреатите или при развитии механической желтухи.
2. В копрограмме - стеаторея, креаторея.
3. УЗИ.
4. КТ.
5. ЭРХПГ (при наличии механической желтухи).
Дифференциальная диагностика проводится:
1. С заболеваниями близлежащих органов:
желудка (гастрит, язва, рак);
двенадцатиперстной кишки (гастродуоденит, язва, аденома
большого дуоденального сосочка, дивертикул);
печени и желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
307
хронический гепатит, цирроз печени, рак);
поперечно-ободочной кишки (колит, рак, полипоз,
дивертикулез);
почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, киста почки);
позвоночника (остеохондроз, радикулит);
надпочечников (большая киста);
2. При наличии синдрома желтухи – со всеми заболеваниями,
протекающими с нарушениями обмена билирубина.
3. Между различными заболеваниями самой поджелудочной железы.
4. Заболеваниями органов грудной клетки (нижнедолевая пневмония,
плеврит, ишемическая болезнь сердца).
Наибольшие трудности вызывает дифференциальный диагноз между
головчатым псевдотуморозным панкреатитом и раком головки
поджелудочной железы:
Признаки индуративного панкреатита и рака головки
поджелудочной железы
панкреатит
рак головки
поджелудочной железы
Анамнез
более длительный
менее года
Злоупотребление
алкоголем
как правило, реже
Похудание
умеренно выражено
резко выражено
Потеря аппетита
умеренно
выражена анорексия
Боли
умеренные
как правило, реже
Желтуха
иногда ремитирует
прогрессирует
УЗИ и КТ
данные сходные при обоих
заболеваниях
данные сходные при обоих
заболеваниях
Биопсия во время операции
нет малигнизации
картина рака
Принципы хирургического лечения
При наличии ложной кисты оптимальный объем – ее удаление,
иногда резекция поджелудочной железы с кистой. Если невозможности
удалить кисту, она дренируется в просвет кишки цистоеюностомией на
отключенной по Ру петле.
При головчатом псевдотуморозном панкреатите накладывают
обходной билиодигестивный анастомоз для устранения желтухи –
холецистоеюноанастомоз на отключенной петле.
При наличии калькулезном панкреатите продольно рассекают
поджелудочную железу и главный проток. Удаляют камни и накладывают
анастомоз расширенного рассеченного Вирсунгова протока с кишкой
(продольная панкреатиколитотомия, панкреатикоеюноанастомоз на
отключенной по Ру петле).
При наличии рубцовой стриктуры незначительной протяженности на
уровне дуоденального сосочка выполняют эндоскопическую
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
308
папиллосфинктеротомию.
При индуративном панкреатите с неподдающимся лечению болевым
синдромом выполняют внутрипротоковую окклюзию пломбировочным
составом.
ПЕРИТОНИТ
Определение. Перитонит – воспаление брюшины,
сопровождающееся как местными, так и общими симптомами.
Частота возникновения:
1. Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в
1% случаев.
2. Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических
заболеваний и травм органов брюшной полости.
Прогноз:
Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет
25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности – 80-90%.
Этиология:
Основная причина развития перитонита – инфекция.
1. Микробный (бактериальный) перитонит.
- Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ. Наибольшее
значение имеют штаммы следующих микроорганизмов:
аэробы грамотрицательные – кишечная палочка, синегнойная
палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер, акинетобактер,
цитробактер;
аэробы грамоположительные: стафилококки, стрептококки;
анаэробы грамотрицательные: бактероиды, фузобактерии,
вейлонеллы;
анаэробы грамоположительные: клостридии, эубактерии,
лактобациллы, пептострептококки, пептококки.
- Специфические, вызванные микрофлорой, не имеющей отношения к
ЖКТ – гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк,
микобактерии туберкулеза.
2. Асептический (абактериальный, токсико-химический) перитонит
воздействие на брюшину агрессивных агентов
неинфекционного характера: кровь, желчь, желудочный сок,
хилезная жидкость, панкреатический сок, моча;
асептический некроз внутренних органов.
3. Особые формы перитонита:
канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов
брюшной полости);
паразитарный;
ревматоидный;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
309
гранулематозный (в результате высыхания поверхности
брюшины в ходе операции, воздействия талька с перчаток
хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).
Классификация перитонитов:
По клиническому течению различают острый и хронический
перитонит. Последний в подавляющем большинстве случаев носит
специфический характер: туберкулезный, паразитарный, кацероматозный
асцит-перитонит и т. д. В практической хирургии чаще всего приходится
сталкиваться с острым перитонитом, как проявлением нагноительного
процесса в брюшной полости. По характеру экссудата и выпота различают
серозный, фибринозный, серозно-фибринозный, гнойный, фибринозно-
гнойный, гнилостный, геморрагический, сухой; чаще встречаются чисто
гнойные перитониты. По происхождению перитониты делят на первичные
и вторичные. В большинстве случаев перитонит – не самостоятельная
болезнь, а осложнение воспалительных заболеваний или повреждений
органов брюшной полости.
Источниками перитонитов являются:
1. Червеобразный отросток (30-65%) – аппендициты:
перфоративный, флегмонозный, гангренозный.
2. Желудок и двенадцатиперстная кишка (7-14%) – прободная
язва, перфорация рака, флегмона желудка, инородные тела и
др..
3. Женские половые органы (3-12%) – сальпингоофорит,
эндометрит, пиосальпинкс, разрыв кист яичника, гонорея,
туберкулез.
4. Кишечник (3-5%) – непроходимость, ущемление грыжи,
тромбоз сосудов брыжейки, перфорация брюшнотифозных язв,
перфорация язв при колите, туберкулез, болезнь Крона,
дивертикулы.
5. Желчный пузырь (10-12%) – холециститы: гангренозный,
перфоративный, флегмонозный, пропотной желчный
перитонит без перфорации.
6. Поджелудочная железа (1%) – панкреатит, панкреонекроз.
7. Послеоперационные перитониты составляют 1% от всех
перитонитов. Редко встречающиеся перитониты возникают при
абсцессах печени и селезенки, циститах, нагноении хилезного
асцита, прорыве паранефрита, плеврите, некоторых
урологических заболеваниях и других.
В отдельных случаях первопричину перитонита невозможно
установить даже на вскрытии. Такой перитонит называют криптогенным.
Общепринятым является деление перитонитов по
распространенности воспалительного процесса, поскольку от этого
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
310
зависит тяжесть течения заболевания. Основываясь на общепризнанном
делении брюшной полости на девять анатомических областей
(подреберье, эпигастрий, мезогастрий, гипогастрий, пупочная, лобковая и
т. д.), выделяют распространенные и местные формы заболевания.
Перитонит считается:
1) местным, если он локализуется не более чем в двух из девяти
анатомических областей брюшной полости;
2) во всех остальных случаях перитонит обозначают как
распространенный;
3) в свою очередь среди местных перитонитов выделяют:
неограниченные и ограниченные формы.
В последнем случае речь идет об абсцессах брюшной полости.
Распространенные перитониты подразделяют на диффузный
(воспалительный процесс занимает от двух до пяти анатомических
областей) и разлитой (свыше пяти анатомических областей).
В течение острого гнойного перитонита выделяются несколько
стадий (фаз). В основу классификации перитонитов по фазам (стадиям),
предложенной И.И. Грековым (1952), был положен фактор времени:
ранняя стадия - до 12 ч,
поздняя – 3-5 дней
конечная – 6-21 день от момента заболевания.
Однако в практической работе наблюдается значительная разница
динамики патологического процесса в зависимости от индивидуальных
особенностей организма, причин и условий развития перитонита.
Выделение стадий (фаз) перитонита в зависимости от мобилизации,
угнетения защитных механизмов, от наличия или отсутствия паралича
кишечника, представляется чрезмерно общим, исключающим
возможность выработки достаточно убедительных клинических
критериев.
Наиболее рациональной считается классификация перитонитов с
выделением реактивной, токсической и терминальной фаз К.С. Симонян
(1971). Преимущество такой классификации состоит в стремлении увязать
тяжесть клинических проявлений с патогенетическими механизмами
перитонита.
Характеристика стадий заболевания острого гнойного перитонита:
1) реактивная (первые 24 ч) – стадия максимальных местных
проявлений и менее выраженных общих проявлений;
2) токсическая (24-72 ч) – стадия стихания местных проявлений и
превалирования общих реакций, типичных для интоксикации;
3) терминальная (свыше 72 ч) – стадия глубокой интоксикации на
грани обратимости.
Экспериментальные и клинические данные многих авторов, в том
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана