Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

активный образ жизни, занимается ездой на велосипеде, спортом и подо-

бранная трубка не обеспечивает ему достаточного дыхания.

При оценке ситуации выяснилось, что трубка № 7,5 имела встав-

ку и коническое сужение на ее дистальном конце. Таким образом,

внутренний диаметр трубки у дистального конца при использовании

вставочной канюли был меньше, чем заявленный I. D. 7,5 мм. Паци-

енту было рекомендовано приобрести трубку большего диаметра

(9 мм) и ограничить физическую нагрузку.

ХАРАКТЕРИСТИКИ ТРАХЕОСТОМИЧЕСКИХ ТРУБОК

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАТЕРИАЛА

Немаловажным является материал, из которого изготовлена ка-

нюля. В настоящее время широко распространены трахеостомиче-

ские трубки на основе силикона, поливинилхлорида и полиуретана,

реже используют пластмассовые и металлические канюли [11–14].

Силикон является гидрофобным материалом, что препятствует

развитию на нем микробной адгезии. Несмотря на это, силикон мо-

жет терять свои защитные свойства при воздействии

окружающей

среды, вследствие старения материала и химического повреждения.

Имеются данные, что поверхность силиконовых трубок может вос-

станавливаться за счет миграции низкомолекулярных соединений из

глубины материала к поверхности, в результате чего снижается

прочность внутренних слоев.

Поливинилхлорид также является одним из широко используе-

мых материалов для изготовления изделий медицинского назначения.

Чистый поливинилхлорид

чувствителен к ультрафиолетовому излу-

чению, температуре и воздействию кислорода, в связи с этим в насто-

ящее время в структуру материала добавляют фталаты, повышаю-

щие его пластичность. По мере использования материала фталаты

мигрируют из структуры полимера, что пагубно отражается на его

прочности. Кроме того, фталаты могут поглощаться биоплёнками,

расположенными на поверхности канюль

, тем самым разрушая

структуру поливинилхлорида.

https://t.me/med1917

Полиуретановые канюли представлены, в основном, полиэфир-

уретаном и поликарбонатуретаном. Эти соединения добавляют

в структуру полиуретана для усиления устойчивости к окислению,

однако полностью не исключают его под воздействием факторов

окружающей среды.

При индивидуальной непереносимости какого-либо из полимеров

иногда вариантом выбора становится серебряная или металличе-

ская канюля. Обычно серебряные трахеостомические трубки на

90 %

состоят из серебра и на 10 % из других металлов для придания боль-

шей устойчивости к эрозии. Наряду с серебряными канюлями, также

встречаются металлические трубки из нержавеющей хромированной

стали.

S. Backman и соавт. [12] изучали устойчивость различных поли-

мерных трахеостомических трубок к длительному ношению. По ре-

зультатам электронной микроскопии, дифференциальной сканирую-

щей калориметрии и инфракрасной

фурье-спектроскопии было

установлено, что по истечении 3 мес использования все трахеосто-

мические трубки (силиконовые, поливинилхлоридовые и полиурета-

новые) имели признаки разрушения поверхности материала. Эти из-

менения возникали после 30-дневного использования и максимально

нарастали на 90-й день. В связи с полученными данными, автор при-

шел к выводу, что любая полимерная трубка

должна быть заменена

по истечении 3 мес использования.

Длительное ношение трахеостомической канюли может приво-

дить к ее повреждению. В литературе описано более 20 случаев пере-

лома канюль с попаданием их фрагментов в нижние дыхательные

пути [15]. Чаще всего перелому подвержены канюли из металла,

реже фрагментации подвергались канюли из полимеров. «Слабыми»

местами канюль считаются место

прикрепления тела трубки к шей-

ной пластинке, область фенестрации и дистальный конец. Основны-

ми причинами фрагментации трахеостомических канюль являются

длительное воздействие на них бактериальной инфекции и бронхи-

ального щелочного секрета, длительное физическое напряжение,

оказываемое на канюлю, а также производственный брак.

https://t.me/med1917

При выборе трахеостомической канюли предпочтение лучше от-

давать трубкам из термопластичных материалов, так как они способ-

ны в той или иной степени принимать форму конкретного трахеото-

мического канала. Канюли из металла и твердого пластика могут

упираться своим дистальным концом в стенку трахеи и повреждать

ее. В редких случаях образуется трахеоартериальная фистула (меж-

ду трахеей и плечеголовным стволом), кровотечение из которой мо-

жет стать причиной летального исхода. Каким бы ни был материал

трубки, после ее установки очень желательно оценить положение

дистального конца при помощи фибротрахеоскопии. Эндоскопиче-

ский контроль следует проводить при разных положениях головы и

шеи, так как это существенно влияет на

взаимное расположение ка-

нюли и стенок трахеи. При необходимости термопластичную трубку

можно укоротить при помощи скальпеля.

ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА ТРАХЕОСТОМИЧЕСКОЙ КАНЮЛЕЙ

Наличие трахеостомы ведет к инвалидизации пациентов, до 90 %

которых являются лицами трудоспособного возраста [16, 17]. Одним

из наиболее важных аспектов ухода за трахеостомой является преду-

преждение и лечение различных осложнений, связанных с ее ноше-

нием. Для этого канюленоситель должен постоянно выполнять сана-

цию канюли, производить уход за внутренней канюлей, уход за

отверстием трахеостомы и

своевременную смену наружной повязки

[18]. Принципы ухода за наружным отверстием трахеостомы в по-

слеоперационном периоде и на амбулаторном этапе, как правило, не

требуют стерильности и разнятся в зависимости от существующего

подхода к этому вопросу в отдельно взятом медицинском учрежде-

нии.

Общепринятым считается мнение, что смену вставочной канюли

следует проводить не менее

1 раза в день. Это позволяет снизить риск

инфицирования дыхательных путей пациента. Относительно мето-

дов обработки вставочной и основной канюлей не существует четких

рекомендаций, однако исследования, проводимые в этой области, по-

казали, что использование обычных моющих средств в сочетании

https://t.me/med1917

с проточной водой является достаточным для деконтаминации

[13, 19]. Последующая обработка канюли раствором хлоргексидина

с этиловым спиртом не демонстрирует достоверного преимущества

по причине скорого обсеменения канюли при дыхании. По данным

литературы, в течение 20 мин после установки трубки бактерии на-

чинают адгезию и агрегацию на ее поверхности.

Первую смену основной канюли необходимо проводить

между

2-ми и 3-ми сутками после операции, когда формируется относитель-

но устойчивый канал трахеостомы. Желательно, чтобы эта процеду-

ра выполнялась хирургом, наложившим трахеостому.

Некоторые авторы сходится во мнении, что на амбулаторном эта-

пе основную канюлю следует извлекать и чистить не реже 1 раза

в мес. После чистки, при достаточно хорошем состоянии

канюли, она

может быть установлена пациенту повторно. Распространение ин-

фекции из области трахеостомы интраканаликулярным путем может

способствовать развитию у канюленосителя пневмонии. Ленту, фик-

сирующую трахеостому, рекомендуют менять еженедельно, в то вре-

мя как повязку вокруг трахеостомического канала следует заменять

ежедневно.

Микробиологическое исследование трахеостомического канала

демонстрирует высокую обсемененность микрофлорой. По нашим

данным

, чаще всего при бактериологическом исследовании встреча-

ется Staphylococcus aureus (56,7 %) и Streptococcus viridans (46,7 %),

реже — другие возбудители: коринеформные бактерии (20 %),

Staphylococcus epidermidis (16,7 %), Pseudomonas aeruginosa (10 %);

Escherichia coli (10 %), Klebsiella pneumonia (6,7 %), Proteus mirabilis

(6,7 %), в отдельных случаях роста нет. Почти у половины пациентов

наблюдают микробные ассоциации.

Как правило, при наличии незначительных воспалительных изме-

нений в области трахеостомы используют местную антибактериаль-

ную и противовоспалительную терапию

на основе мазей и ингаля-

ций. В стационарных и амбулаторных условиях при значимых

воспалительных изменениях в области трахеостомического канала

целесообразно использование системной антибактериальной тера-

пии, желательно с учетом индивидуальной чувствительности.

https://t.me/med1917

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ГОРТАНИ У КАНЮЛЕНОСИТЕЛЯ

Для наиболее полной оценки состояния гортани и трахеи реко-

мендуют следующий алгоритм эндоскопического осмотра хрониче-

ского канюленосителя, разработанный на кафедре оториноларинго-

логии с клиникой ПСПбГМУ им. И. П. Павлова. Указанный способ

осмотра позволяет выявить наличие многоуровневого стеноза горта-

ни и трахеи, спрогнозировать тактику лечения, а также решить во-

прос о возможности

деканюляции. Все приемы, требующие времен-

ного или постоянного извлечения канюли, следует выполнять только

при технической возможности ее безопасного извлечения и последу-

ющей установки при необходимости. Для удобства некоторые этапы

предложенного алгоритма следует выполнять в положении пациента

лежа на столе, при введении в трахеостомический канал зеркала

Киллиана. При невозможности выполнения того

или иного шага осу-

ществляют переход к следующему.

Шаг 1. При выполнении фиброларингоскопического осмотра эн-

доскоп продвигают дистальнее голосовых складок до уровня трахео-

стомической канюли. Оценивают наличие или отсутствие «козырь-

ка» над канюлей, а также целесообразность его хирургического

иссечения. Для того, чтобы пройти фиброскопом в подскладочный

отдел гортани и трахею, необходимо

дополнить анестезию закапыва-

нием лидокаина непосредственно на голосовые складки. Обычно до-

статочно 2–3 вливаний нескольких капель 5–10 % раствора лидокаи-

на с интервалом 2–3 мин.

Шаг 2. Выполняют частичное извлечение трахеостомической ка-

нюли под контролем фиброскопа, после чего оценивают просвет ды-

хательных путей на уровне трахеостомы. Особое внимание нужно

обратить на сохранность хрящевого каркаса и

характерной ребрис-

тости стенки трахеи в зоне, где стояла трахеотомическая трубка.

Если под трубкой есть участки, где стенка трахеи имеет ненормаль-

ный вид (рубцовые изменения, трахеомаляция), то через несколько

дней после деканюляции в этой зоне потенциально может сформиро-

ваться сужение трахеи. Затем канюлю вводят обратно в трахею.

https://t.me/med1917

Шаг 3. Проводят осмотр области дистального конца трахеостоми-

ческой трубки через канюлю.

Шаг 4. Проводят осмотр области дистального конца трахеостоми-

ческой трубки после ее извлечения.

Шаг 5. Проводят ретроградный осмотр подскладкового отдела

гортани через трахеостому при извлеченной канюле.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НОШЕНИЕМ ТРАХЕОСТОМЫ,

И ИХ ДИАГНОСТИКА

Ношение канюли без должного ухода способно вызвать формиро-

вание стеноза различного уровня, что может резко снизить реаби-

литационный потенциал пациента. Основными осложнениями при

ношении трахеостомы являются: воспалительные явления трахео -

стомического канала разной степени выраженности; рубцовые из-

менения в области наружного трахеостомического отверстия; фор-

мирование грануляционного вала («козырька») над трахеостомой;

полная облитерация

просвета дыхательных путей над трахеостомой;

формирование грануляционного вала у дистального конца трахео-

стомы; кровотечение из трахеостомы; перихондрит полуколец тра-

хеи и трахеомаляция; фрагментирование канюли; попадание инород-

ных тел через трахеостому в дыхательные пути.

Осложнения, связанные с ношением трахеостомы

1. Воспалительные

1.1. Катаральный трахеит в сочетании или без воспаления

трахео стомического канала

Проявления: покраснение

и воспалительная инфильтрация

кожи вокруг трахеостомы, повышенное количество мокро-

ты, неприятный запах, гиперемия слизистой оболочки тра-

хеи и стенок трахеостомического канала.

1.2. Эрозивно-язвенный трахеит

Проявляется формированием эрозий и язв в трахее, появ-

лением примеси крови в мокроте или кровотечениями из

трахеостомы, образованием геморрагических корок и гра-

https://t.me/med1917

нуляций, которые могут затруднять дыхание через трахео-

томическую трубку.

1.3. Исходы эрозивно-язвенного трахеита

• Рубцовый стеноз/полная облитерация трахеи.

• Трахеомаляция (полная или частичная потеря каркасно-

сти трахеи с ее быстрым сужением после удаления трахе-

остомической канюли).

• Трахеоартериальная фистула между передней стенкой

трахеи и брахиоцефальным стволом. Клинически прояв-

ляется эпизодами очень

сильного артериального кровоте-

чения с истечением крови из трахеостомы и попаданием

ее в нижние дыхательные пути. Кровотечение может за-

кончится так же внезапно, как и началось. Обычно за пер-

вым — «сигнальным» — эпизодом кровотечения следует

второй, который часто приводит к летальному исходу.

Единственным способом кратковременной остановки та-

кого кровотечения может быть максимальное

раздутие

манжеты. Для стабильного гемостаза необходимо опера-

тивное вмешательство с участием торакального и сосуди-

стого хирургов.

2. Выпадение трахеостомической канюли

При умышленном удалении или случайном выпадении трахео-

стомической канюли просвет канала обычно начинает сужать-

ся. Скорость этого сужения зависит от многих факторов: спо-

соба наложения трахеостомы и ее давности, толщины мягких

тканей шеи, наличия воспалительных явлений в области канала

и грануляций. В некоторых случаях канал может спадаться

практически мгновенно, например при западении грануляций,

находящихся у верхнего края канала в трахее. Поэтому смена

трахеостомической трубки при первичном обращении пациента-

канюленосителя должна производиться отоларингологом в под-

готовленных условиях — в перевязочной, с использованием на-

лобного

осветителя, зеркала Киллиана и электроаспиратора.

Соблюдение этих условий позволит избежать быстрого спаде-

ния канала и возможной асфиксии. Пациента нужно обязатель-

https://t.me/med1917

но информировать о том, что в случае выпадения канюли её

нужно вставить обратно как можно быстрее.

3. Попадание инородного тела в трахею

При попадании инородного тела (части трахеостомической

трубки) в трахею необходимо срочное его удаление под контро-

лем фибротрахеобронхоскопии. Во избежание подобной ситуа-

ции строго запрещается вносить какие-либо изменения в кон

струкцию трубки, использовать самодельные детали. Также

необходимо своевременно менять канюлю на новую (не реже

1 раза в 3 мес).

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ГОРТАНИ И ТРАХЕИ

В настоящее время многослойная спиральная компьютерная то-

мография (МСКТ) является первичной неинвазивной методикой лу-

чевого исследования в диагностике заболеваний гортани и трахеи

(рис. 2–4). Быстрое и многопроекционное представление результа-

тов МСКТ-исследования позволяет оценить морфологию стенок

гортани и трахеи, их просвет и полностью отказаться от введения

Рис. 2. Полное заращение просвета гортани над трахеостомическим каналом.

Рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани:

а — горизонтальная плоскость; б — фронтальная плоскость;

в — сагиттальная плоскость

а б в

https://t.me/med1917

в трахеобронхиальное дерево контрастных препаратов. Данный вид

исследования является высокоинформативным методом диагностики

Рис. 3. Рубцовый стеноз подскладочного отдела гортани

на уровне трахеостомы, расплавление полуколец трахеи:

а — горизонтальная плоскость; б — фронтальная плоскость;

в — сагиттальная плоскость

Рис. 4. Состояние после деканюляции. Сужение просвета трахеи

в боковых размерах на уровне наружного отверстия трахеостомы,

расплавление полуколец трахеи:

а — горизонтальная плоскость; б — фронтальная плоскость;

в — сагиттальная плоскость

а б в

https://t.me/med1917

патологического процесса в трахеобронхиальном дереве, в том числе

рубцового стеноза. Чувствительность метода при данной патологии

достигает 96–98 %, специфичность — 97–98 %. Основными преиму-

ществами метода МСКТ являются: высокая разрешающая способ-

ность; получение полноценной информации о состоянии трахеи и ин-

трамурального пространства за одно исследование; неинвазивность,

что позволяет проводить исследование у большинства больных.

Созданные в последние

десятилетия сверхбыстрые компьютер-

ные томографы, способные за 5–10 с получить изображение цен-

тральных дыхательных путей, способствовали расширенному приме-

нению динамических КТ-исследований во время форсированного

дыхания. Другим преимуществом МСКТ является возможность ре-

конструирования данных в двух- и трехмерные изображения, в том

числе для виртуальной эндоскопии. Динамическая МСКТ обладает

высокой чувствительностью для

обнаружения трахеомаляции и яв-

ляется предпочтительным методом визуализации у пациентов с подо-

зрением на трахеомаляцию. В отечественной литературе существу-

ют работы по применению динамической МСКТ для оценки

экспираторного коллапса трахеи у пациентов с хронической об-

структивной болезнью легких. Динамическая МСКТ является важ-

ным и потенциально ценным методом в диагностике сопутствующей

трахеомаляции

при рубцовом стенозе трахеи и в определении даль-

нейшей тактики лечения.

Виртуальная бронхоскопия (ВБ) дает информацию о внутренней

структуре трахеальной стенки и ее сужении, а также может точно

показать просвет и диаметр бронхиального дерева до четвертого по-

рядка или бронхов диаметром до 2–3 мм. Метод основан на использо-

вании природного контраста

между воздухом в просвете трахеи и

окружающими тканями. Программное обеспечение позволяет специ-

алисту перемещаться в 3D-режиме по реконструкции трахеобронхи-

ального дерева как при обычной бронхоскопии. Модель ВБ отобра-

жается на мониторе рядом с многоплоскостными аксиальными,

сагиттальными и коронарными срезами МСКТ. Техника ВБ позволя-

ет точно воспроизводить большинство нарушений проходимости ды-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 23 / 53 4 5 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.20267 Мб0Книга_4713_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_4715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20267 Мб0Книга_4719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4726_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4731_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20267 Мб0Книга_4734_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4737_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4738_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4740_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4743_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20266 Мб0Книга_4748_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf