Классификация по локализации и характеру действия в нефроне

I. Ингибиторы карбоангидразы (действующие на проксимальный отдел канальцев):

ацетазоламид (диакарб), метазоламид.

II. Петлевые диуретики (действующие на восходящий отдел петли Генле):

фуросемид, буметанид, торасемид.

III. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (действующие на начальную часть дистальных почечных канальцев):

гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон.

IV. Калийсберегающие диуретики (действующие на дистальный отдел почечных канальцев и собирательные трубочки):

1) блокаторы натриевых каналов: триамтерен, амилорид;

2|) антагонисты альдостерона: спиронолактон, эплеренон.

V. Акваретики (действующие на собирательные трубочки):

демеклоциклин (антагонист антидиуретического гормона).

VI. Осмотические диуретики (действующие на проксимальный отдел канальцев, нисходящую часть петли Генле и собирательные трубочки): маннитол.

По силе диуретического эффекта мочегонные средства делятся:

1. Сильные («потолочные», мощные): петлевые, осмотические диуретики.

2. Средней силы: тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

3. Слабые: ингибиторы карбоангидразы, калийсберегающие диуретики, акваретики.

Петлевые, тиазидные, калийсберегающие диуретики, а также ингибиторы карбоангидразы в первую очередь выводят соли (прежде всего натриевые и калиевые), а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

Осмотические диуретики и акваретики в первую очередь выводят из организма воду.

Ингибиторы карбоангидразы

Карбоангидраза содержится в эпителии почечных канальцев, ресничном теле глаза, слизистой желудка, поджелудочной железе, ЦНС, эритроцитах. Данный фермент ускоряет как реакцию образования угольной кислоты из СO₂ и воды, так и ее распад в тысячи раз. Под действием карбоангидразы ресничных отростков цилиарного тела глаза образуется большое количество водянистой влаги.

Механизм действия. Препараты данной группы избирательно угнетают активность фермента карбоангидразы в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты (H₂CO₃). В результате снижается поступление в кровь гидрокарбонат-аниона (HCO₃^-), который обеспечивает пополнение щелочного резерва крови, и поступление в мочу иона водорода (H⁺), который обменивается на ион натрия.

В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона (HCO₃^-) приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии.

Клинические эффекты.

1. Подавление активности карбоангидразы в клетках хориоидального сплетения головного мозга, приводит к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует уменьшению внутричерепного давления.

2. Ингибиторы карбоангидразы снижают продукцию внутриглазной жидкости, что приводит к снижению внутриглазного давления (особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы).

3. Диуретики данной группы, являясь сравнительно слабыми мочегонными средствами, вызывают выраженную гипокалиемию.

4. В связи с тем, что гидрокарбонат натрия (NaHCO₃) не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается выраженный ацидоз, а в условиях ацидоза действие данных препаратов (диакарба) прекращается.

Учитывая развитие на фоне применения ингибиторов карбоангидразы ацидоза и гипокалиемии, они имеют ограниченное применение в качестве диуретиков.

Показания к применению.

− глаукома;

− метаболический алкалоз;

− повышенное внутричерепное давление (при гидроцефалии, ЧМТ и пр.);

− эпилепсия (ингибиторы карбоангидразы принимаются в комбинации с противосудорожными препаратами).

Побочные эффекты.

Сонливость, нарушение слуха или вкуса, шум в ушах, проходящая близорукость, дезориентация, парестезия, судороги, угнетение кроветворения, интерстициальный нефрит, аллергические реакции, метаболический ацидоз, повышают риск развития печеночной энцефалопатии (вследствие увеличения поступления ионов аммония из мочи в системный кровоток) и образования камней в почках (в щелочной моче осаждается фосфат кальция). Гипокалиемия может провоцировать нарушение сердечного ритма.