Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1552_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России)

В.С. ПАНТЕЛЕЕВ, М.А. НАРТАЙЛАКОВ, М.Р. ГАРАЕВ

НЕСФОРМИРОВАННЫЕ ДУОДЕНАЛЬНЫЕ

И ТОНКОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ

Учебное пособие

Уфа

2021

1

УДК 617-089

ББК 54.547 П 16

Р е ц е н з е н т ы :

Д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации С.В. Доброквашин

Д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ФГБОУ ВО «Южно -Уральский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации И.Я. Бондаревский

Пантелеев В.С.

П 16 Несформированные дуоденальные и тонкокишечные свищи:

учебное пособие / В.С. Пантелеев, М.А. Нартайлаков, М.Р. Гараев. — Уфа: ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2021. — 77 с.: ил. 41, табл. 4.

ISBN 978-5-907209-20-6

Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО 3++ и ООП по специальности «Лечебное дело» для изучения дисциплины «Общая хирургия» на основании рабочих программ и действующего учебного плана.

Содержит современные сведения об этиологии, клинической картине, современных аспектах диагностики и лечения несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей.

Оснащено тестовыми заданиями и ситуационными задачами. Пособие предназначено для самостоятельной внеаудиторной рабо-

ты с целью изучения отдельных тем дисциплины «Общая хирургия» при подготовке обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России.

Иллюстративный материал заимствован из общедоступных ресурсов интернета, не содержащих указаний на авторов этих материалов и каких-либо ограничений для их заимствования.

УДК 617-089

ББК 54.547

©Пантелеев В.С., Нартайлаков М.А., Гараев М.Р., 2021

ISBN 978-5-907209-20-6 © ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2021

2

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

Введение ……………………………………………………………………… 4

Этиология, частота образования и классификация несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей …………… 6

Функциональное состояние больных с клиническими проявлениями несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищей ………….. 10

Лабораторные и инструментальные методы диагностики больных с несформированными дуоденальными

и тонкокишечными свищами ………………………………………………. 15

Консервативное лечение больных с несформированными дуоденальными и тонкокишечными свищами ……………………………. 22

Оперативное лечение больных с несформированными дуоденальными и тонкокишечными свищами ……………………………. 28

Селективная эндоваскулярная терапия ……………………………………. 46

Применение биоимплантатов при закрытии кишечных свищей в эксперименте и клинической практике ………………………… 53

Заключение ………………………………………………………………….. 59

Тестовые задания …………………………………………………………… 61

Ситуационные задачи ………………………………………………………. 69

Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам ……… 72

Рекомендуемая литература …………………………………………………. 74

3

ВВЕДЕНИЕ

Данное учебное пособие составлено в соответствии с Федеральным Госу-

дарственным образовательным стандартом высшего образования и рабочей программой по дисциплинам: «Общая хирургия» (6 ЗЕ), относящейся к основ-

ному блоку дисциплин.

Пособие подготовлено для формирования профессиональной компетен-

ции ПК-5 обучающихся по специальности «Лечебное дело» и может быть ис-

пользовано как дополнительная литература при изучении отдельных тем дис-

циплины «Общая хирургия». Данное учебное пособие составлено в связи с тем,

что в имеющихся учебных материалах недостаточно освещены современные данные о несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищах.

Цель. Целью освоения дисциплины является формирование у обучаю-

щихся научных представлений о несформированных дуоденальных и тонкоки-

шечных свищах с комплексным подходом к их лечению, способствующих формированию врачебного мышления, их значении в клинической хирургиче-

ской практике.

Место дисциплины. Дисциплина «Общая хирургия» относится к базо-

вым в клиническом цикле дисциплин высшего медицинского образования. Ос-

новные знания, необходимые для изучения дисциплины, формируются в цикле медико-биологических дисциплин, таких как биология, биологическая химия,

анатомия человека, нормальная физиология, гистология, патологическая анато-

мия и другие.

Требования к знаниям и умениям.

Врезультате освоения дисциплины обучающийся должен:

−знать: основные причины возникновения, классификацию, методы ди-

агностики и лечения несформированных дуоденальных и тонкокишечных сви-

щей;

− уметь: пользоваться учебной, научной, научно-популярной литерату-

рой, сетью «Интернет» для профессиональной деятельности; интерпретировать

4

результаты: общеклинических анализов; ультразвукового исследования; рент-

генологических методов исследования при несформированных дуоденальных и тонкокишечных свищах;

− владеть: навыками постановки предварительного диагноза на основе результатов анамнестического, лабораторного и клинического исследования.

Процесс изучения дисциплин «Общая хирургия» направлен на формиро-

вание в том числе следующей компетенции:

ПК-5 — готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамне-

за, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патологоанатоми-

ческих и иных исследований в целях распознавания состояния или установле-

ния факта наличия или отсутствия заболевания.

ПК-10 — Готовность к оказанию медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не со-

провождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной меди-

цинской помощи.

Образовательные технологии:

−работа обучающихся с литературой;

−поиск учебной и научной информации в сети «Интернет»;

−подготовка рефератов;

−подготовка выступлений с использованием мультимедийных презента-

ций.

5

ЭТИОЛОГИЯ, ЧАСТОТА ОБРАЗОВАНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

НЕСФОРМИРОВАННЫХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ

И ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

Несформированные кишечные свищи являются одними из наиболее тя-

желых осложнений в абдоминальной хирургии. В середине ХХ века основными этиологическими факторами возникновения свищей полых органов брюшной полости были огнестрельные ранения. В послевоенное время этиология значи-

тельно изменилась – большая часть свищей возникает после оперативных вме-

шательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (от 3 %

до 50 % и выше). Пациенты с несформированными свищами двенадцатиперст-

ной кишки в отношении всех больных с кишечными свищами различной лока-

лизации составляют от 3,4 % до 33 %. Это связано с тем, что большинство хи-

рургических вмешательств на органах желудочно-кишечного тракта, так или иначе, связаны с повреждением и восстановлением целостности полых органов.

Основным осложнением подобных вмешательств является несостоятельность швов на кишке наложенных при ее повреждении во время рассечении спаек, а

также анастомозов, достигающая при резекции тонкой кишки 6–30 %. Кроме того, несформированные кишечные свищи развиваются при перитоните, пан-

креонекрозе, закрытой и открытой травме живота (Кригер А.Г. и др., 2015; Лев-

чик Е.Ю. и др., 2017). Летальность при таких осложнениях в середине ХХ века достигала 90 %, снизить которую удалось благодаря современным методам ле-

чения до 50 %. Причинами летальных исходов являются большие потери ки-

шечного химуса из кишечного свища, развитие гнойно-септических осложне-

ний, полиорганная недостаточность. Объем потерь химуса определяет степень выраженности патофизиологических нарушений в организме. Дегидратация и потеря пищеварительных соков при высоких свищах тонкой кишки приводит к ухудшению пищеварению, обратному всасыванию токсических веществ из ки-

шечника, чем и обусловлен летальный исход. Особенно высокая летальность

отмечена у пациентов с несформированными дуоденальными и высокими тон-

6

кокишечными свищами, которая достигает 45–90% (Белоконев В.И., 2005;

Каншин Н.Н., 2007), и которые составляют около 33 % от всех свищей желу-

дочно-кишечного тракта. Основные причины возникновения несформирован-

ных дуоденальных и тонкокишечных свищей (Пантелеев В.С. и др., 2018) пред-

ставлены в таблице 1. Несмотря на разнообразие, приводящих к возникновению кишечных свищей, при их развитии в клинике особое значение имеет наруше-

ние системы гомеостаза в организме больного.

Таблица 1

Основные причины возникновения дуоденальных

и тонкокишечных свищей (по собственным данным, полученным

при работе в РКБ им. Г.Г.Куватова)

С учетом такого диапазона этиологических факторов, механизма разви-

тия, морфологических разновидностей, последствий предложено несколько классификаций, но наиболее актуальной и применяемой в современной хирур-

гии является классификация кишечных свищей, предложенная Белоконевым В.И., Измайловым Е.П. (2005). Данная классификация содержит следующие рубрики:

По локализации свища: пищевод (О); желудок (G); двенадцатиперстная кишка (D); тощая кишка (J); подвздошная кишка (I); слепая кишка (C); восхо-

дящая ободочная кишка (Ca); печеночный изгиб ободочной кишки (СаСt); по-

перечно-ободочная кишка (Сt); селезеночный изгиб ободочной кишки (CtCd);

7

нисходящая ободочная кишка (Cd); сигмовидная кишка (Cs); ректосигмоидный отдел толстой кишки (RCs); прямая кишка (R).

По типу свищей:

1 тип – свищ, открывающийся в свободную брюшную полость; 2 тип – свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолирован-

ную от свободной брюшной полости и недренирующийся наружу; 3 тип – свищ, открывающийся в гнойную полость (абсцесс), изолирован-

ную от свободной брюшной полости и дренирующийся наружу; 4 тип – свищ, открывающийся в рану, дном которой являются эвентриро-

ванные петли кишечника, фиксированные к лапаротомной ране или к дефекту апоневроза, изолированные от свободной брюшной полости;

5 тип – сформированные губовидные, трубчатые и переходные неполные свищи в результате исхода лечения свищей других типов, а также желудочные и кишечные стомы, наложенные с лечебной целью: (s) – стома; (1s) – одно-

ствольная энтероили колостома; (2s) – двуствольная энтероили колостома); sМ – энтеростома по Майдлю.

По количеству свищей:

1)одиночные;

2)множественные:

а) одноуровневые;

б) многоуровневые в разных отделах желудочно-кишечного тракта

(желудок и тощая кишка, тощая и подвздошная, подвздошная и ободочная, то-

щая и ободочная и т.д.).

По этиологии:

1) врожденные;

2) приобретенные.

По нарушению эвакуации химуса по желудочно-кишечному тракту ди-

стальнее места расположения свища:

1) неполные свищи;

2) полные свищи.

8

Вопросы к главе:

1.После чего возникает большая часть кишечных свищей?

2.Какое осложнение при наложении кишечных швов ведет к возникнове-

нию несформированного кишечного свища?

3. Назовите основные причины летальных исходов при кишечных сви-

щах?

4.Каков процент дуоденальных и высоких тонкокишечных свищей от всех свищей желудочно-кишечного тракта?

5.Свищ, какой кишки обозначается буквой «I».

6.Свищ, какого типа открывается в свободную брюшную полость?

9