Гломерулонефриты – заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным, механизмом поражения.

Основными типами гломерулонефритов являются (Е.М.Тареев,1972):

1. Острый гломерулонефрит.

2. Подострый гломерулонефрит.

3. Хронический гломерулонефрит.

4. Гломерулонефрит при системных заболеваниях.

Гломерулонефрит острый, подострый, хронический, не связанный с системными заболеваниями, называется первичным. Подострый гломерулонефрит называется еще экстракапиллярным, или быстропрогрессирующим (БПГН), или злокачественным по течению. Гломерулонефрит, возникающий при системных заболеваниях соединительной ткани (системной красной волчанке, тромбогеморрагическом тромбоваскулите, узелковом периартериите и др.), называется вторичным.

Патогенез

Генетическая предрасположенность. Доказательством является высокая частота обнаружения антигенов гистосовместимости  HLA DRW-3. Весь иммунный ответ находится под контролем генов иммунного ответа.

Иммунологические механизмы. Выделяют два механизма иммунологических реакций, участвующих в патогенезе гломерулонефритов:

- антительный  (5% всех гломерулонефритов) – образование антител к базальной мембране почек;

- иммунокомплексный (90-95% всех гломерулонефритов): а) отложение циркулирующих иммунных комплексов в почечной ткани; б) местное, локальное (in situ) образование иммунных комплексов с предварительной фиксацией в почке внепочечных антигенов.

По современным представлениям гломерулонефрит развивается у лиц с иммунологической недостаточностью, под которой понимается или неспособность элиминировать антиген, или дефицит Т-лимфоцитов, или недостаточность комплемента; снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и активности местных макрофагальных клеток со снижением способности лизировать иммунные комплексы; сенсибилизация лимфоцитов к собственным почечным антигенам, в результате оказывающих цитотоксическое действие на почечную ткань.

Острый гломерулонефрит (ОГН)

Острый гломерулонефрит – острое иммуновоспалительное двустороннее заболевание почек с преимущественным и инициальным (начальным) поражением клубочкового аппарата.

Гломерулонефрит считается острым при впервые возникшем остронефритическом синдроме (появление гематурии в сочетании с артериальной гипертензией и отеками) через 1-4 недели после стрептококковой или другой инфекции.

Клиника

Начало заболевания может быть бурным, острым, но чаще незаметным для больного. Появляются:

• красная моча в виде «мясных помоев» (гематурия);

• признаки повышенного АД: головная боль, тошнота, рвота (гипертоническая энцефалопатия, отек мозга);

• пастозность (отеки) век и лица;

• протеинурия чаще умеренная (не более 3 г/сут) и не является обязательным симптомом.

Могут быть тупые двусторонние боли в поясничной области, боль в животе, олигурия, анурия (острая почечная недостаточность).

Может развиться острая левожелудочковая недостаточность (ортопноэ, тахипноэ, тахикардия, расширение границ сердца).

В анамнезе перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, рожистое воспаление, или какое-либо другое инфекционное заболевание). Через 1-4 недели (латентный период, необходимый для развития иммунологического механизма повреждения клубочкового аппарата почек) появляются выше перечисленные жалобы.

Лабораторно-инструментальные исследования (параклинические данные) выявляют мочевой синдром - гематурию, цилиндрурию,  протеинурию, иногда лейкоцитурию, но гематурия всегда преобладает над лейкоцитурией. Удельная плотность мочи сохранена (1015 – 1020 и более).

В общем анализе крови признаки воспалительной реакции – лейкоцитоз нейтрофильный, увеличенная СОЭ, иногда анемия.

Выражены воспалительные признаки процесса – «острофазовые реакции»: С-реактивный белок положительный, повышение пробы Гесса (в норме до 180 ЕД), гиперфибриногенемия (в норме фибриногена содержится 2-4 г∕л), увеличение α₁- и α₂ – глобулиновых фракций белка.

Биохимические исследования крови выявляют признаки нефротического синдрома: гипопротеинемию (норма содержания белка 60-85 г∕л), гипоальбуминемию (в норме альбуминов в крови 50% и более), гиперхолестеринемию, гиперлипидемию, преимущественно за счет β-липопротеидов.

 Снижается зрение; глазное дно у большинства пациентов не изменено, но при тяжелом течении острого гломерулонефрита выявляются сужение артерий, расширение вен, иногда точечные кровоизлияния.

Выражены иммунологические признаки: в крови высокие титры АСЛ-О (антитела к антигенам стрептококков), низкий уровень комплемента, циркулирующие иммунные комплексы, снижение уровня  Т-лимфоцитов и их субпопуляций (Т-супрессоров), сенсибилизация лимфоцитов к почечному антигену.

Биопсия почек обнаруживает диффузный гломерулит, интракапиллярную пролиферацию, более всего за счет разрастания эндотелия капилляров клубочков, в тяжелых случаях выявляется пролиферация эпителия капсулы клубочков.

 Ключевыми признаками ОГН является триада синдромов: нефротический, гипертонический, мочевой.

Клинические варианты ОГН (по Е.М. Тарееву):

1. Острый циклический (бурный).

2. Нефротический, затянувшегося течения (сохранение отеков и АГ более 1 месяца, а изменений в моче – более 3 месяцев).

3. Латентный (выявляется лишь мочевой синдром).

По степени тяжести: легкий, средней степени, тяжелый.

Осложнения:

- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, тотальная);

- острая почечная недостаточность;

- гипертоническая энцефалопатия и ее крайняя степень – эклампсия;

- кровоизлияние в мозг;

- острые нарушения зрения (преходящая слепота вследствие сосудистого спазма и отека сетчатки).

Лечение

Режим: своевременная госпитализация, строгий постельный режим до ликвидации отеков (2-4 недели).

Диета: стол № 7 (бессолевой или с резким ограничением соли до 1-2 г/сут) и жидкости под контролем диуреза (диурез + 300 мл). Овощи и фрукты в период олиго- анурии исключаются (из-за избыточного содержания в них калия). Ограничение белковой пищи (до 0,5-1 г/кг/сут), калораж сохранятся за счет жиров и углеводов.

Антибактериальная терапия. Применяют антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда. 

Симптоматическое лечение: при отеках – мочегонные (фуросемид, бринальдикс, верошпирон); при гипертензии – мочегонные, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов (негидропиридинового ряда); при затянувшемся ОГН, развитии острой почечной недостаточности применяют гепарин в дозе 20-30000 ЕД ∕сут.

Кортикостероиды (преднизолон и др.) применяют только по показаниям: нефротический синдром без гипертензии, затяжное течение ОГН в дозе 50-60 мг в сутки в течение 1-1,5 месяцев с последующим медленным снижением.

Лечение осложнений: при острой левожелудочковой недостаточности – сердечные гликозиды, мочегонные; при ОПН – большие дозы лазикса внутривенно (300-1000 мг/сут), гемодиализ; при эклампсии – магния сульфат 25% раствор внутримышечно, внутривенно – лазикс, раствор эуфиллина; спинномозговая пункция.

Прогноз: выздоровление в 50% случаев, хронизация в 50%.

Диспансерное наблюдение: первые 6 месяцев – 1 раз в месяц, последующие 1,5 года – 1 раз в 3 месяца.

Профилактика: избегать переохлаждений, острых респираторных инфекций; женщинам, перенесших ОГН в течение 2-3 лет воздерживаться от беременности.

Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – групповое понятие, включающее заболевания клубочков почек с общим, чаще всего иммунным, механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций с развитием почечной недостаточности.

Классификация клиническая ХГН

По формам: 1. Латентный  (частота 44%). 2. Нефротический    (22%). 3. Гипертонический  (21%). 4. Смешанный (отечно-гипертонический)  (7%). 5. Гематурический   (6%). 6. Терминальный (выделяется в настоящее время), конечная стадия любого типа гломерулонефрита, хроническая уремия.

По темпу прогрессирования гломерулонефрита: 1. Быстро прогрессирующий, требующий применения всей возможной современной терапии. 2. Умеренно прогрессирующий. 3. Персистирующий (медленно прогрессирующий).

По фазам: 1. Обострение (активная фаза, рецидив - появление нефритического или нефротического синдрома). 2. Ремиссия (неактивная фаза).

По патогенезу: 1. Первичный (идиопатический) ХГН. 2. Вторичный ХГН, ассоциированный с общим или системным заболеванием.

Морфологическая классификация ХГН

• Диффузный пролиферативный.

• ХГН с «полулуниями» - подострый, быстропрогрессирующий.

• Мезангиопролиферативный.

• Мембранозный.

• Мембранозно-пролиферативный, или мезангиокапиллярный.

• Фокально-сегментарный гломерулосклероз.     

• Фибропластический (склеротический).

В основе каждой из клинических форм ХГН могут лежать самые разнообразные морфологические типы гломерулонефрита. Однако морфологический вариант нефрита определяет течение, прогноз заболевания.

Клиника ХГН

Жалобы могут отсутствовать, заболевание выявляется по случайному анализу мочи; либо связаны с повышением артериального давления: головная боль, головокружение, боли в сердце; или с наличием отечного синдрома: уменьшение выделения мочи, отеки различной степени выраженности.

Латентный ХГН – самая частая и наиболее доброкачественная форма. Проявляется умеренно выраженным мочевым синдромом: снижена удельная плотность мочи, умеренная протеинурия, незначительная гематурия, цилиндрурия. Лейкоцитурия может быть, но превалирует эритроцитурия.

Гематурический ХГН – мочевой синдром в виде постоянной микрогематурии, иногда эпизодами макрогематурии, возникающими после респираторных инфекций. Форма доброкачественная.

Нефротический ХГН – протекает с выраженным нефротическим синдромом. Течение обычно умеренно прогрессирующее, нефротический синдром периодически рецидивирует. Артериальная гипертензия умеренная, При этом варианте ХГН бывают эпизоды выраженного ухудшения – нефротические кризы: появление температуры, эритемы, напоминающие рожистое воспаление, флеботромбозы, увеличение внутрисосудистой коагуляции.

Гипертонический ХГН – клиника обусловлена повышением АД, мочевой синдром минимален (незначительные протеин- и эртроцитурия). На ЭКГ и при ЭхоКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. Глазное дно: сужение артерий, расширение вен, иногда точечные кровоизлияния; возможен отек соска зрительного нерва (редко).

Смешанный (отечно-гипертонический) – сочетание нефротического и гипертонического синдромов.

Оценка активности процесса:

- клиническая: появление или усиление клинических признаков заболевания (мочевого,  нефротического, гипертонического синдромов), появление или нарастание признаков почечной недостаточности;

- лабораторная: ускоренная СОЭ, увеличение α₂-фракции глобулинов, положительный СРБ, гиперфибриногенемия, увеличение азотемии; лимфоцитурия;

- морфологическая: пролиферация гломерулярных клеток, массивное отложение иммунных комплексов и фибрина, усиление синтеза веществ базальной мембраны.

Исходы ХГН – общим для всех вариантов (кроме гломерулярного) ХГН является неуклонное прогрессирование процесса с исходом в хроническую почечную недостаточность (ХПН), хотя скорость ее наступления неодинакова. Морфологической основой терминальной ХПН является  сморщенная почка.

Осложнения: отслойка сетчатки; гипертоническая энцефалопатия; уремический  перикардит; присоединение инфекций; тромбозы магистральных, почечных вен, присоединение пиелонефрита.

Лечение (основные принципы).

1. Режим: при обострениях – госпитализация в нефрологическое отделение. Избегать переохлаждений, простудных заболеваний, физических и умственных перегрузок, вакцинаций; исключаются ночные смены, тяжелый физический труд, работа с ядохимикатами.

2. Диета. Стол № 7 – ограничение натрия хлорида и воды. Белок без признаков ХПН не ограничивается.

3. Медикаментозная терапия:

а). Патогенетическое лечение

- иммунная депрессия глюкокортикоидами (преднизолон и его аналоги), цитостатиками (циклофосфан, хлорбутин, азатиоприн);

- нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.);

- антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (фенилин);

- антиагреганты (дипиридамол, курантил);

- 4-амнохолиновые препараты (делагил, резохин и др.); 

б). Симптоматическое лечение (по показаниям):

- гипотензивные средства (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы кальциевых каналов);

- мочегонные (фуросемид, гипотиазид).

Показания к назначению глюкокортикоидов: нефротческий ХГН при длительности течения не более 2-х лет; латентный ХГН при длительности не более 4-5 лет; ХГН при системной красной волчанке. Противопоказанием к назначению глюкокортикоидов служит стойкая гипертензия и ХПН.

Показания к назначению цитостатических средств: гипертоническая форма ХГН; смешанный ХГН (отечно-гипертоничесий); неэффективность предшествующей терапии глюкокортикоидами; высокая активность ХГН; длительное течение ХГН; появление начальных признаков ХПН.