Диспансеризация и профилактика

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно яз­венной болезни двенадцатиперстной кишки рекомендуют два вида терапии.

•  Непрерывная (в течение нескольких месяцев и даже лет) поддерживаю­щая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, ранитидин 150 мг/сут или фамотидин 20 мг/сут). Данный вид терапии применяют в следующих случаях: при неэффективности эрадикационной терапии, при осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфо­рация), при сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и за­болеваниях, требующих применения НПВС, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни.

•  Профилактическая терапия «по требованию». При появлении симптомов обострения язвенной болезни в течение 2—3 дней принимают антисекре­торный препарат в полной суточной дозе, а затем в половинной в течение 2 нед. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в других случаях проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации Helicobacter pylori.

Прогноз

Прогноз при неосложнённой язвенной болезни благоприятный. При до­стижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухуд­шается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длитель­ными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы.

Функциональная диспепсия

Функциональная диспепсия – симптомокомплекс функциональных нарушений, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, тяжесть, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие признаки, при которых не удается выявить органических заболеваний (без определенной биохимической или морфологической причины).

Распространенность в развитых странах достигает 30-40%. Основные механизмы формирования функциональной диспепсии лежат в сфере двигательных расстройств желудка, когда нарушается физиологическая антро-дуоденальная координация (строгая синхронизация перистальтической активности антрального отдела желудка с открытием пилорического сфинктера и дуоденальной моторики).

Клинические варианты течения

• Язвенноподобный

• Рефлюк-соподобный

• Дискинетический

• Неспецифический

Этиология

Большое значение в развитии функциональной диспепсии имеют вредные привычки и алиментарные погрешности – например, потребление алкоголя, а также курение, прием ЛС. Определенную роль играют нервно-психические стрессы. В последние годы широко обсуждается возможная связь развития симптомов с инфицированностью слизистой оболочки желудка H. pylori.

Патогенез

В основе синдрома диспепсии лежат различные виды нарушений гастродуоденальной моторики, а именно:

• ослабление моторики антрального отдела желудка (гастропарез);

• желудочные дисритмии – расстройства ритма желудочной перистальтики (тахигастрия, антральная фибрилляция, брадигастрия);

• нарушение антрокардиальной и антродуоденальной координации;

• дуодено-гастральный рефлюкс;

• нарушения аккомодации желудка (способности проксимального отдела к расслаблению);

• повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенок желудка к растяжению (висцеральная гиперчувствительность);

• инфекция H. pylori у лиц без видимых морфологических признаков гастрита (доказано, что H. pylori ослабляет моторику желудка, что происходит при участии цитокинов – IL-11, IL-6, IL-8, TNF-a).

Клиническая картина

Особенности в зависимости от варианта течения

• Язвенно-подобный вариант — боль или ощущение дискомфорта в эпигастральной области натощак или ночью

• Рефлюксоподобный вариант — изжога, срыгивание, отрыжка, боли жгучего характера в области мечевидного отростка грудины

• Дискинетический вариант — чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области после еды, тошнота, рвота, анорексия

• Неспецифический вариант — жалобы трудно отнести к той или иной группе.

• Возможно наличие признаков нескольких вариантов.

Клиническая картина включает общие неврологические проявления – бессонницу, мигрени, раздражительность, плохое настроение и специальные (гастритические), которые зависят от варианта диспепсии. Язвенноподобный вариант характеризуется периодическими болями в эпигастрии умеренной интенсивности, как правило, без иррадиации, возникающими натощак (голодные боли) или ночью (ночные боли), купирующимися после приема пищи и/или антацидов. Дисмоторному варианту присущи чувства раннего насыщения, тяжести, переполнения, вздутия в эпигастрии; ощущение дискомфорта после еды; тошнота, иногда рвота; снижение аппетита. При неспецифическом варианте могут присутствовать разнообразные признаки, которые трудно отнести к тому или иному варианту. Возможно сочетание разных вариантов у одного больного.

Для функциональной диспепсии характерны три признака (в соответствии с Римскими (II) диагностическими критериями):

• постоянная или рецидивирующая диспепсия (боль или дискомфорт, локализующиеся в эпигастрии по средней линии), продолжительность которой не менее 12 недель за последние 12 месяцев (между обострениями могут быть светлые промежутки);

• отсутствие доказательств органического заболевания, подтверждаемое анамнезом, эндоскопическим исследованием верхних отделов ЖКТ, УЗИ органов брюшной полости;

• отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или вида стула.

Установление диагноза возможно только путем исключения заболеваний с аналогичной клинической картиной, особенно так называемых «симптомов тревоги» (лихорадка, примесь крови в кале, анемия, ускоренное СОЭ, немотивированное похудание).

Желудочные дисритмии носят интермиттирующий характер, что объясняет рецидивирующее течение функциональных диспепсий.

Диагностика

Физикальные методы обследования

• опрос – выявление диспепсических жалоб, указание в анамнезе жизни на наличие психотравмирующих ситуаций, вредных привычек;

• осмотр – существенного диагностического значения не имеет.

Лабораторные исследования

Обязательные:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• сахар крови;

• анализ кала на скрытую кровь.

При наличии показаний:

• коагулограмма;

• уровень железа в сыворотке крови.

Инструментальные и другие виды диагностики

Обязательные:

• ЭГДС желудка и ДПК – для исключения рефлюкс-эзофагита, ЯБ, опухоли желудка;

• УЗИ органов пищеварения – для исключения панкреатита и желчнокаменной болезни;

• индикация H. pylori – для проведения эрадикационной терапии;

• ЭКГ.

При наличии показаний:

• хромоэндоскопия желудка – для исключения дисплазии слизистой оболочки пищевода и желудка;

• рентгеноскопия желудка и ДПК – для исключения органических поражений последних, выявления гастропареза;

• интрагастральная рН-метрия пищевода и желудка – для исключения ГЭРБ;

• биопсия слизистой оболочки желудка – для уточнения диагноза.

Консультации специалистов

Обязательные:

• невропатолога – с целью назначения этиопатогенетической терапии;

• физиотерапевта – для выбора необходимого физиотерапевтического лечения.

При наличии показаний:

• психиатра.

Дифференциальная диагностика

Желудочно-пищеводный рефлюкс

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

• Хронический холецистит

• Хронический панкреатит

• Рак желудка

• Диффузный эзофагоспазм

• Синдром мальабсорбции

• ИБС

• Вторичные изменения ЖКТ при сахарном диабете, системной склеродермии и др.

СРК проявляется болями в животе, исчезающими после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами, ощущением неполного опорожнения кишечника. Аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая причиняет беспокойство и отмечается в общей сложности на протяжении не менее 12 недель в течение года. Функциональная рвота диагностируется только после тщательного обследования пациента с проведением гастродуоденоскопии, рентгенологического исследования ДПК и тонкой кишки, КТ, определением содержания электролитов, оценки эвакуаторной функции желудка, а также после тщательного изучения состояния ЦНС.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) — комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) колеблется от 14-22 до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы развития СРК окончательно не изучены. Наиболее доказанными факторами этиологии являются следующие:

• нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

• нарушение привычного режима питания;

• недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами);

• малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

• гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);

• эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет.

• перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК ведущую роль играет «нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе реакции его на стресс» (А. Р. Златкина, 1997). Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих Восприятие боли, моторноэвакуаторную дисфункцию кишечника. Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холсцистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). В частности, у больных с СРК

Табл.1.Влияние гастроинтестинальных гормонов на моторную функцию кишечника (Нarvey, 1977)

Гормон	Эффект
Гастрин	Стимулирует
Секретин	Тормозит
Холецистокинин	Стимулирует
Глюкагон	Тормозит
Мотилин	Стимулирует
Желудочный тормозной полипептид	Тормозит
Вазоактивный кишечный полипептид	Тормозит
Панкреатический полипептид	Тормозит

обнаружено снижение содержания в плазме мотилина (он стимулирует моторноэвакуаторную функцию кишечника).

Влияние гастроинтестинальных гормонов на моторную функцию кишечника представлено в табл. 1.

В последнее время большое значение уделяется не столько изменению концентрации интестинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Установлена также роль в развитии СРК эндогенных опиоидных пептидов — энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептвды усиливают сокращения толстой кишки.

Классификация

Наибольшее распространение получила классификация (1992), согласно которой в зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют три основных варианта СРК:

• вариант, протекающий с преобладанием диареи;

• вариант, протекающий с преобладанием запоров;

• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Клиническая картина

Клиника СРК чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие.

1. Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при СРК лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

2. Нарушение стула — отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200 г за сутки, нередко он напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при СРК обусловлено механическим раздражением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после еды, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это особенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.

3. Метеоризм — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома.

Синдром селезеночного изгиба — встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие:

• чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;

• боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча;

• сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха;

• появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации;

• вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья;

• скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.

Синдром слепой кишки — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Больных беспокоит также ощущение полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется болезненность в области слепой кишки. А. В. Фролькис (1991) указывает, что массаж живота в области слепой кишки и пальпация по направлению к соlon ascendens способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в восходящий отдел толстого кишечника и приносят больным значительное облегчение. Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кишке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).

4. Синдром неязвенной диспепсии — наблюдается у 30-40% больных с СРК. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта.

5. Выраженные невротические проявления — достаточно часто встречаются у больных СРК. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание.

6. Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) — выявляются при пальпации у многих больных (для обозначения такого состояния ранее часто использовался термин «спастический колит»).

7. Болезненность живота при пальпации. А. В. Фролькис (1991) описывает три ситуации, которые могут встретиться при пальпации живота у больных с СРК.

1 ситуация — пальпаторная болезненность живота по невротическому типу. Она характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при пальпации по ходу кишки, так и вне ее. Во время пальпации возможно неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда больные вскрикивают, у них появляются слезы на глазах (особенно у женщин). У некоторых больных наблюдается выраженная чувствительность при пальпации брюшной аорты.

2 ситуация — болезненность при пальпации всей толстой кишки.

3 ситуация — при пальпации определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, главным образом, нисходящих отделов.