F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Расстройство личности, при котором имеется ярко выраженная тенденция действовать импульсивно, без учета последствий, наряду с неустойчивостью настроения. Способность планирования минимальна; вспышки интенсивного гневливого аффекта часто приводят к насилию, либо "поведенческим взрывам", они легко провоцируются, когда импульсивные акты осуждаются окружающими, либо им препятствуют. Выделяются две разновидности этого личностного расстройства, и при обеих присутствует общая основа импульсивности и отсутствия самоконтроля.

Включается:

• агрессивная личность;

• пограничное расстройство;

• пограничная личность;

• возбудимая личность.

F60.30х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип/ Возбудимая психопатия/ Эпилептоидная психопатия

Преобладающими характеристиками являются эмоциональная неустойчивость и отсутствие контроля импульсивности. Вспышки жестокости и угрожающего поведения обычны, особенно в ответ на осуждение окружающими.

Включаются:

• возбудимое расстройство личности;

• эксплозивное расстройство личности;

• агрессивное расстройство личности;

• агрессивная личность.

Такие лица характеризуются вспыльчивостью, раздражительностью, приступами гнева, ярости. Их отличает постоянная готовность к аффективным разрядам по любому поводу, расстройства настроения с преобладающей дисфорической окраской (эксплозивный вариант). У многих наблюдается обидчивость, жестокость, угрюмость, склонность к накоплению переживаний, злопамятность (эпилептоидный вариант). Главная особенность возбудимых психопатов - эксплозивно-брутальный ("взрывчатый") тип реагирования на внешние препятствия, преграды, противодействия их притязаниям. В. В. Гульдан отмечает стремление у них к реализации неадекватно завышенной самооценки или уровня притязаний, нетерпимость к противодействию, тенденцию к доминированию, властвование, упрямство, обидчивость, склонность к самовзвинчиванию и поводу для разрядки аффективного напряжения в форме насилия или нарушения общественного порядка.

Для данного типа характерно внешне незаметное накопление аффекта, а затем его неожиданное для окружающих проявление, часто в виде агрессивных и аутоагрессивных действий. В период накопления они взвинчены, напряжены, сварливы, а на высоте реакции иногда наблюдается аффективное сужение сознания. Бурные вспышки не исчезают бесследно, а оставляют после себя все более длительные расстройства настроения, с повышенной готовностью к их повторению при появлении даже незначительного повода. Таким путем возникает цепь психопатических реакций, многие из которых могут разряжаться агрессией либо суицидом. Частое повторение взрывов приводит к усугублению расстройства, при котором становится все более трудным изживание отрицательно окрашенных переживаний и представлений. Создается замкнутый круг. Очень сложно для психопатических лиц возбудимого типа приспособление к новым обстоятельствам. Это свидетельствует об их низких адаптационных возможностях, что часто наблюдается при смене места работы или жительства.

Новые требования нередко оказываются неадекватными психологическим ресурсам данной личности и поэтому могут порождать действия, оцениваемые как хулиганство либо оскорбления, нанесение телесных повреждений и т.д. Для них же критическими представляются ситуации повышенной ответственности и контроля, строгой дисциплины, например армейской. Поэтому они самовольно оставляют воинскую часть, где у них накапливаются конфликты; дезертирство для них - выход из создавшейся обстановки. Такая же причина лежит в основе побегов из дома и последующего бродяжничества подростков из семей с жестким контролем.

Наиболее выраженная черта их личности - недостаточная социализация, которая проявляется в нарушении способности адекватно воспринимать окружающее и строить свое поведение в соответствии с требованиями социальных норм. Такие нормы ими плохо усваиваются и не интериоризируются, поэтому и не оказывают серьезного влияния на поведение. Это может происходить вследствие неудовлетворительной социализации личности на первых этапах онтогенеза (жестокость в обращении с ними родителей, отсутствие эмоционального контакта с ними, постоянные унижения, побои, оскорбления, грубость либо почти полное отсутствие воспитания, безнадзорность).

Другим ведущим свойством личности описываемого типа является импульсивность, которая в сочетании с ригидностью приобретает постоянный и тотальный характер, не корректируемый возникающими ситуациями. В силу этого они постоянно конфликтуют со своим окружением, что еще больше усиливает их дезадаптацию и поднимает тревогу, формируя стойкие аффективные установки агрессивного содержания. Подобные установки начинают доминировать в их психике, закрепляются в ней и определяют восприятие реальности. При этом любое корректирующее воздействие окружения (жена, товарищи по работе и т.д.) воспринимается как агрессия, на которую дается защитная реакция, тоже агрессивная. Из-за склонности к накоплению аффекта в ответ на незначительное по силе корригирующее воздействие среды может произойти аффективный взрыв с неуправляемыми агрессивными поступками. Следует отметить, что в этиологии эмоционально неустойчивого расстройства личности немаловажную роль играют и конституциональные и органические мозговые факторы: известно, что эксплозивный темперамент нередко связан с определенными конституционально-биологическими признаками: атлетическим телосложением, вегетативной лабильностью, вазомоторной неполноценностью и непереносимостью алкоголя. Такая конституция часто встречается в семьях больных эпилепсией. У части возбудимых лиц имеются соответствующие данные ЭЭГ, прежде всего пароксизмальные дизритмии. И все же возбудимые личности ни в коем случае не принадлежат к кругу больных генуинной эпилепсией. Наличие названных симптомов заставляет думать о раннем детском повреждении мозга; причины расстройств личности и готовности к припадкам идентичны. Поздние повреждения мозга должны приниматься во внимание, если у человека, прежде владевшего собой, возникает новая и чуждая личности реакция в форме эксплозивности, как и проявляющиеся другими признаками изменения органического мозгового характера.

Исключается: диссоциальное расстройство личности (F60.2х)

F60.31х Эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип

Диагностические указания: Имеются некоторые характеристики эмоциональной неустойчивости, а кроме того, образ Я, намерения и внутренние предпочтения (включая сексуальные) (характерно хроническое чувство опустошенности) часто непонятны или нарушены. Склонность быть включенным в напряженные (неустойчивые) отношения может привести к возобновляющимся эмоциональным кризисам и сопровождаться серией суицидальных угроз или актов самоповреждения (хотя все это может также иметь место без явных провоцирующих факторов).

Включается: - пограничное расстройство личности.

F60.4х Истерическое расстройство личности/ Истероидная (гистрионная) психопатия

Диагностические указания: Расстройство личности, характеризующееся:

а) самодраматизацией, театральностью, преувеличенным выражением эмоций; б) внушаемостью, легким влиянием окружающих или обстоятельств; в) поверхностностью и лабильностью эмоциональности; г) постоянным стремлением к возбужденности, признанию со стороны окружающих и деятельности, при которой пациент находится в центре внимания; д) неадекватной обольстительностью во внешнем виде и поведении; е) чрезмерной озабоченностью физической привлекательностью. Дополнительные черты могут включать эгоцентричность, потворство по отношению к себе, постоянное желание быть признанным, легкость обиды и постоянное манипулятивное поведение для удовлетворения своих потребностей.

По психоаналитическим понятиям истерические расстройства появляются между четвертым и шестым годами, в то время, когда развивается конфронтация между детскими желаниями и реальностью, но до истерического развития доходит тогда, когда балующие ребенка родители в этой ситуации не поддерживают его, оставляют наедине со стойкими желаниями, направленными на самого себя, и тем самым затрудняют восстановление контактов с реальностью. Трудно сказать, идет ли здесь речь об этиологическом факторе или первых проявлениях развивающихся нарушений личности. Примечательно, что многие истерики остаются фиксированными на теме родителей, часто в форме эдипова комплекса, фиксированного на родителе противоположного пола. Эти амбивалентные установки в большинстве случаев вытесняются. Болезнь у многих означает возможность уклонения с детства от жестокой реальности. Так намечается путь к более позднему истерическому симптомообразованию, которое облегчает доступ в регрессивной форме в мир желаний и мечтаний.

Как было отмечено выше, истероидные черты намечаются с ранних лет (Юсевич, 1934; Певзнер, 1941; Michaux, 1952; Сухарева, 1959). Такие дети не выносят, когда при них хвалят других ребят, когда другим уделяют внимание. Игрушки им быстро надоедают. Желание привлекать к себе взоры, слушать восторги и похвалы становится насущной потребностью. Они охотно перед зрителями читают стихи, танцуют, поют и многие из них действительно обнаруживают неплохие артистические способности. Успехи в учебе в первых классах во многом определяются тем, ставят ли их в пример другим.

В центре истероидной личности лежит стремление привлечь внимание к себе ("гистрион" — греч. — бродячий актер, призванный нравиться и обольщать). Истерики всегда "играют" роль, причем стремятся произвести впечатление, казаться больше, чем есть на самом деле. Отсюда их демонстративность, театральность, неестественность, картинность. Иногда предпочитается даже негодование или ненависть, направленные в свой адрес, но только не безразличие и равнодушие – только не перспектива остаться незамеченным ("жаждущие повышенной оценки", по Schneider, 1923). Все остальные качества истероида питаются этой чертой. Внушаемость и самовнушаемость, которую нередко выдвигают на первый план, отличается избирательностью: от нее ничего не остается, если обстановка внушения или само внушение не льют воду на мельницу эгоцентризма. На поведение истериков большое влияние оказывает внешняя среда — когда их "носят на руках", они "цветут" и наслаждаются жизнью, в противных случаях легко декомпенсируются и становятся "домашними тиранами". Кажущаяся эмоциональность в действительности оборачивается отсутствием глубоких искренних чувств при большой экспрессии эмоций, театральности, склонности к рисовке и позерству. Обоим полам свойственно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего используется поведенческий рисунок фривольности, флирта, карикатурного подчеркивания своей неотразимости. При этом нередки психосексуальные дисфункции – аноргазмия у женщин и импотенция у мужчин. Их эмоции лабильны и непостоянны, так же как непостоянны их привязанность и желания. Они капризны, ранимы, лживы, поверхностны, не могут долго и упорно заниматься конкретным серьезным делом. Характерным для психопатических лиц истерического круга является аномальная способность вытеснять все, что не соответствует актуальной потребности, не устраивает их. Отсюда склонность к фантазированию и лживость, основанная на механизме вытеснения. Фантазирование и лживость дают им возможность удовлетворять основную тенденцию их личности - быть в центре внимания в любых условиях и даже в ущерб себе. Не случайно некоторые психопаты-истерики оговаривают себя в якобы совершенных преступлениях, лишь бы привлечь интерес к себе. Это выдает их низкую самооценку, неуверенность, смутное беспокойство, бессознательное ощущение собственной недостаточности, что окружающими часто ошибочно воспринимается как проявление чрезмерной самоуверенности.

Декомпенсации могут сопровождаться "истерическими" припадками со слезами, рыданиями, выразительными демонстративными действиями, разрываниями одежды, битьем посуды. Симптоматика в кризовых ситуациях многообразна, но заключается преимущественно в конверсионных симптомах (так называемых истерических реакциях), таких как функциональные расстройства ходьбы и выпадения чувствительности, психогенные припадки, состояния возбуждения или сумеречные состояния, а также депрессивные реакции отказа и суицидальные попытки (частично демонстративного характера), вегетативные синдромы и психосоматические нарушения. Многие больные путешествуют со своими конверсионными симптомами, реакциями отказа и расстройствами настроения от врача к врачу. Симптоматика вариабельна, лишь патологическое поведение остается постоянным. Истерики расположены к тому, чтобы их считали органически больными или людьми с интеллектуальной задержкой и соответственно лечили. У многих потребность в болезни столь велика, что можно говорить о зависимости от болезни. Несмотря на отсутствие показаний и на вымышленность жалоб, они заставляют повторно их оперировать или принуждают к лечению путем самоповреждений. Впрочем, это относится к небольшой части больных. С возрастом драматические формы поведения и симптомы ослабевают (даже без лечения), нередко ценою витальности в целом. С годами кризы уступают место ипохондрическим страхам и депрессиям, однако существенные черты истерической личности сохраняются.

Эти описания истерической личности и особенностей ее поведения относятся к резко выраженным расстройствам личности. Чаще же они менее интенсивны и выражаются лишь слабо вырисовывающимися истерическими признаками. Слабая способность к связям особенно сказывается на отношении к партнеру. Почти все без исключения такие отношения несчастливы, браки рушатся, хотя и не всегда кончаются разводом, больной требует полного подчинения себе (“истерофилия”). Сексуальные проблемы реже бывают источником конфликтов, чем общие расстройства коммуникации.

Включаются:

• истерическая личность;

• гистрионная личность.