Тема 5. Психопатии

Введение

Развитие учения о психопатиях в первой половине XX в. в западной психиатрии прежде всего связано с именами E. Kraepelin, K. Schneider, E. Kretschmer, D. Henderson, а в отечественной — в первую очередь с исследованиями Петра Борисовича Ганнушкина и представителей его школы. П.Б. Ганнушкин говорил, что психопатии "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают... приспособляться к окружающей среде". Таким образом, П.Б. Ганнушкин впервые описал диагностические критерии психопатий:

• тотальность патологических черт характера (страдает вся личность, а не отдельные ее черты; они проявляются везде: дома и на работе, в обыденных условиях и в стрессе);

• относительная стабильность и необратимость патологических черт – это длительное, стойкое патологическое состояние, отмечающееся на протяжении почти всей жизни; впервые появляются в разном возрасте, чаще в подростковом, иногда с детства; хотя психопатические особенности могут претерпевать известное видоизменение в течение жизни, т.е. усиливаться или развиваться в определенном направлении;

• социальная дезадаптация, которая является следствием патологических черт характера, а не наоборот.

Психопатия не относится к психическим заболеваниям. Она занимает промежуточное место между психическим заболеванием и нормой. От психических заболеваний отличается, во-первых тем, что для психопатии не характерны симптомы и синдромы выраженных нарушений психической деятельности – бред, галлюцинации, помрачения сознания, нарушения памяти, интеллекта. Во-вторых, тем, что психопатиям не свойственен признак течения (эти формы не имеют ни начала, ни конца).

С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Понятия психопатия и психопат, равно как и предшествующие им анетопаты, социальный паразитизм, моральная дефективность, стали приобретать уничижительное звучание. Многие описания, в том числе и новые дефиниции расстройств личности, читаются как каталог отрицательных человеческих свойств и фигурируют в качестве контраста желательной личности. Расстройства личности — это не только новое и свободное от оценок понятие, оно содержит и измененную концепцию. Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

Современная психиатрия дает следующее определение расстройствам личности. Расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

Этиология

Доказано, что в формировании расстройств личности играет роль врожденная неполноценность нервной системы, которая может возникнуть под влиянием наследственных факторов, вследствие внутриутробного воздействия вредностей на плод, в результате родовых травм и тяжелых заболеваний раннего детского возраста. Роль органической церебральной дисфункции особенно велика в формировании эмоционально неустойчивого и эпилептоидного типов. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания. Чаще всего аномальный характер формируется следующими типами неправильного воспитания:

• гиперопека – считается методом «культивирования» психопатов. Развивается психастенический тип в возрасте 3-11 лет.

• воспитание в духе «золушки» - в атмосфере драк, ссор; развивается астенический в 3-4 г. и психастенический типы.

• гипоопека – возбудимый тип, начало проявления с пеленок – кусают грудь, возбудимость повышенная, пугливость.

• кумир семьи – истерический тип, формируется в возрасте 2-3-х лет, чаще в дошкольном. При этом у ребенка формируется принцип выгоды, «упал на пол» или головная боль (как причина уклониться от школы), все внимание ребенку.

• жестокое воспитание – возбудимые, без моральных правил.

• отвержение – шизоидный тип, формируется очень рано, становление происходит к 13-18 годам.

Однако, истинные психопатии ("ядерные") носят конституциональный характер (врожденный). В тех случаях, где ведущая роль в формировании патологического характера принадлежит внешним факторам, следует говорить о патохарактерологическом развитии личности. В этиопатогенезе расстройств личности принимают участие биохимические факторы. У пациентов с высоким уровнем импульсивности обнаруживается повышение уровня некоторых половых гормонов (тестостерона, 17-эстрадиола, эстрона). У них обнаружен также сниженный уровень отдельных метаболитов серотонина. Высокий уровень моноаминоксидазы коррелирует с общим снижением социальной активности больных.

Так, паранойяльная личность, испытав «предательство» со стороны первичных объектов, матери и отца, будет по­стоянно искать и выявлять такое предательство, где только возможно. Будучи запрограммированным на предатель­ство, такой человек будет ненамеренно выбирать парт­неров, бессознательно разыгрывающих подобный сцена­рий, или же партнеры сами будут прекращать отношения, так как подозрительность, контроль и недоверие параной­яльной личности вынудят их сделать это. Тем самым будет подтверждено главное убеждение паранойяльной лично­сти: не привносить в отношения никакого доверия.

Шизоидная личность склонна к организации сверх­прочной психологической защиты. Она уединяется от окружающих, позволяет своим чувствам проявляться лишь в очень узком диапазоне и по возможности избегает личных отношений. Такая самозащита достигает своей цели, т. е. шизоидная личность защищает себя от возобновления болезненных переживаний, связанных с перенесенной в детстве травмой.

Антисоциальная личность, которая тоже имеет раннюю детскую травму, считает, что находится во враждебном окружении, а значит, нужно как можно быстрее начать использовать врагов, пока они не начали ис­пользовать ее. Предательство, совершенное по отношению к такому человеку в период раннего детства, обобщается и экстраполируется на все общество в целом. При этом прекращает действовать чувственная функция, и тогда человек практически не ощущает ни тревоги, ни угрызений совести, и бывшая жертва превращает в жертвы окружа­ющих ее людей.

Для личности с пограничным расстройством в основ­ном характерна нестабильность объектных отношений из-за присущего ей нестабильного ощущения своего Я. Зачастую такой человек действует импульсивно, не обращая внимания на вред, причиняемый им окружающим; он стра­дает от резких перемен в настроении и постоянно угне­тающего его ощущения эмоциональной опустошенности. Подавляющее воздействие тревоги в детском возрасте сформировало у него столь хрупкое ощущение Я, что практически не позволяет ему вести себя предсказуемо и последовательно.

В основе истерической личности лежит неудовлетво­ренная детская потребность во внимании, любви и одобре­нии. Поэтому такой человек проявляет свое недовольство всякий раз, оказываясь на периферии всеобщего внимания; такая личность говорит и ведет себя так, чтобы привлечь к себе внимание, и испытывает ревность и ярость, как толь­ко начинает чувствовать хотя бы незначительное пренебре­жение к себе. Точно так же нарциссическая личность вызы­вает подлинное ощущение боли у близких людей. Такой человек устраняет свою высокую тревогу, вызванную не­уверенностью в себе, требуя от окружающих восхищения и одобрения и считая, что абсолютно правомерно получает от них такое специфическое лечение; сама же нарцисси­ческая личность никогда не проявляет ни малейшей эмпатии к потребностям и страданиям окружающих. С такими людьми очень трудно установить близкие отношения из-за их потребности держать окружающих под постоянные контролем, но при всей внешней браваде их не покидает ощущение внутренней пустоты и отсутствия любви. Они мо­гут поддерживать отношения лишь с зависимыми или созависимыми людьми, согласными постоянно находиться на орбите пустого нарциссического Эго.

«Зависимая» личность и личность, страдающая навязчивой одержимостью, по-видимому, относятся к противопо­ложным полюсам на шкале неврозов. Первая устраняет избыточную тревогу, избегая принимать решения и заклю­чать договоренности, унижаясь перед другими и отказы­ваясь от достижения личностной целостности ради возмож­ности собирать крохи с чужого стола. Ответной реакцией страдающей навязчивой одержимостью личности на не­однозначность жизни является усиление напряженного контроля, вызванное постоянной необходимостью справ­ляться с импульсами тревоги. Внимание таких людей пре­имущественно сосредоточено на мельчайших подробно­стях, поэтому иногда они теряют общее представление о происходящем. Часто они становятся трудоголиками, слишком рациональными и очень скупыми на проявление эмоций и по отношению к себе, и по отношению к другим.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Эта классификация построена по описательно-психологическому принципу.

1. Гипертимики - уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.

2. Депрессивные - пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.

3. Неуверенные в себе - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.

4. Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.

5. Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.

6. Эмоционально лабильные - лица, склонные к неожиданным сменам настроения.

7. Эксплозивные - вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.

8. Бездушные - лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.

9. Безвольные - неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.

10. Астенические - лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П.Б. Ганнушкина (1933). П.Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей:

• циклоиды,

• астеники,

• шизоиды,

• параноики,

• эпилептоиды

• истерические характеры,

• неустойчивые,

• антисоциальные,

• конституционально глупые.

Специфические расстройства личности

F60.0х Параноидное (параноическое) расстройство личности/ Паранойяльная психопатия

Расстройство характеризуется постоянной подозрительностью и недоверием к людям в целом, стойкой тенденцией к искажению пережитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковывается как враждебное и пренебрежительное. При этом пациенты убеждены в собственной объективности и рациональности. Для таких личностей характерна чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; склонность к постоянному недовольству кем-то, то есть к отказу прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока; воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации; возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера; тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет; охваченность несущественными "законспирированными" толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире. Их аффективный репертуар ограничен, им не хватает юмора, душевной теплоты, часто кажутся неэмоциональными. Затруднительные ситуации легко приводят их к умышленной враждебности; некоторые реагируют беспомощностью и уступчивостью, но большинство готово к борьбе и агрессии. Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на все его поведение. Самой важной такой сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении его собственной личности. Соответственно поэтому основными чертами психики людей с параноическим характером являются очень большой эгоизм, постоянное самодовольство и чрезмерное самомнение. Это люди крайне узкие и односторонние: вся окружающая действительность имеет для них значение и интерес лишь постольку, поскольку она касается их личности; все, что не имеет близкого, интимного отношения к его "я", кажется параноику мало заслуживающим внимания, мало интересным. Всех людей, с которыми ему приходится входить в соприкосновение, он оценивает исключительно по тому отношению, которое они обнаруживают к его деятельности, к его словам.

Видя причину своих несчастий в тех или других определенных личностях, параноик считает необходимым, считает долгом своей совести - мстить; он злопамятен, не прощает, не забывает ни одной мелочи. Паранойяльные психопаты отличаются способностью к чрезвычайному и длительному волевому напряжению, они упрямы, настойчивы и сосредоточены в своей деятельности; если параноик приходит к какому-нибудь решению, то он ни перед чем не останавливается для того, чтобы привести его в исполнение; жестокость подчас принятого решения не смущает его, на него не действуют ни просьба его ближних, ни даже угрозы власть имеющих, да к тому же, будучи убежден в своей правоте, параноик никогда и не спрашивает советов, не поддается убеждению и не слушает возражений. В борьбе за свои воображаемые права параноик часто проявляет большую находчивость: очень умело отыскивает он себе сторонников, убеждает всех в своей правоте, бескорыстности, справедливости и иной раз, даже вопреки здравому смыслу, выходит победителем из явно безнадежного столкновения, именно благодаря своему упорству и мелочности. Но и потерпев поражение, он не отчаивается, не унывает, не сознает, что он не прав, наоборот, из неудач он черпает силы для дальнейшей борьбы. Надо добавить, что, пока параноик не пришел в стадию открытой вражды с окружающими, он может быть очень полезным работником; на избранном им узком поприще деятельности он будет работать со свойственным ему упорством, систематичностью, аккуратностью и педантизмом, не отвлекаясь никакими посторонними соображениями и интересами.

В параноидное расстройство личности включаются:

• фанатичное расстройство;

• фанатичная личность;

• экспансивно-параноидное расстройство;

• экспансивно-параноидная личность;

• сенситивно-параноидное расстройство;

• сенситивно-параноидная личность;

• параноидная личность;

• параноидное расстройство личности;

• параноическая личность;

• обидчиво-параноидная личность;

• кверулянтное расстройство личности.

Особого внимания заслуживают два варианта расстройств: фанатичное и кверулянтное расстройство личности.

Фанатики. Этим термином обозначаются люди, с исключительной страстностью посвящающие всю свою жизнь служению одному делу, одной идее, служению, совершенно не оставляющему в их личности мест ни для каких других интересов. Их интересы могут относиться к разным областям жизни: к политике, мировоззренческо-религиозной области (сектантство) или к области здравоохранения (вегетарианцы, противники прививок). Центр тяжести их интересов лежит не в самих идеях, а в претворении их в жизнь - результат того, что деятельность интеллекта чаще всего отступает у них на второй план по сравнению с движимой глубоким, неистощимым аффектом волей. Будучи большей частью лишенными грубой корысти и такого неприкрытого и всепоглощающего эгоизма, как у параноиков, фанатики, однако, редко оказываются способными проявлять душевную теплоту по отношению к отдельным людям. Последние обыкновенно являются для них лишь орудием, при помощи которого они стремятся достигнуть поставленных целей. Поэтому в личных отношениях они чаще всего или безразлично холодны, или требовательно строги. Человеческое горе их не трогает, и бездушная жестокость составляет нередко их свойство. Главная сила фанатиков заключается в их несокрушимой воле, которая помогает им без колебания проводить то, что они считают нужным. К голосу убеждения они глухи, вся их страстная, но несложная аффективность находится целиком на службе их веры, а сопротивление и преследования только закаливают их. Жизненный путь фанатика определяется его внутренним существом: это человек борьбы, редко обходящийся без столкновений с действительностью. Отсутствие у него гибкости и приспособляемости легко приводит его к конфликту с законом и общественным порядком, поэтому одним из этапов его карьеры часто оказывается пребывание в тюрьме или в психиатрической больнице. Ганнушкин выделил отдельную группу фанатичных личностей – т.н. фанатиков чувства, к которым отнёс приверженцев религиозных сект, служащих фанатикам-вождям слепым орудием для осуществления их задач. Тщательное изучение таких легко внушаемых и быстро попадающих в беспрекословное подчинение людям с сильной волей лиц показывает, что они часто почти не имеют представления о том, за что борются и к чему стремятся. Сверхценная идея превращается у них целиком в экстатическое переживание преданности вождю и самопожертвования во имя часто им совершенно непонятного дела.

Кверулянты - это проблематичное понятие, которое психиатрия переняла у юристов. Обычно это люди, которые без смущения упорно ведут борьбу за свои права. О кверулянтных расстройствах можно говорить тогда, когда поведение личности становится фанатическим, спорщеским и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Они озлобленно борются против неправоты и чаще речь идет не о материальном возмещении, а о соблюдении прав, в конечном итоге о справедливости, поскольку чувство правоты ущемлено. Со временем первоначальная цель все больше теряет свое значение. Кверулянт борется в конечном счете не против чего-то, а вообще против общества. Многие хватаются в слепом рвении за незаконные средства (даже несправедливые и насильственные). Их усилия превышают возможную выгоду. Тема спора становится сверхценной идеей. В этом и в описанной бессмысленности борьбы лежит сущность кверулянтного развития. Кверулянтное поведение проявляется чаще всего в среднем возрасте и никогда в юности. Из кверулянтного поведения путем плавных переходов возникает кверулянтный бред. Сходное развитие наблюдается у рентных кверулянтов. Здесь возникает обида или вследствие действительно недостаточно оцененной тяжести состояния больного (например, после сотрясения мозга), или вследствие непонятного заключения. Проводимая настойчиво и агрессивно борьба за ренту с начальством, с врачами и судом имеет целью не столько заботу о своем обеспечении, сколько корректировку неправильного заключения, т. е. восстановление прав (сверхценная идея). В таких случаях также следует помнить о нередких формально-бюрократических подходах современных учреждений, что вызывает все новые поводы и импульсы к кверулянтному развитию.

Исключаются:

• шизофрения (F20.-);

• бредовое расстройство (F22.0х);

• паранойя (F22.01);

• паранойя кверулянтная (F22.88);

• параноидный психоз (F22.08);

• параноидная шизофрения (F20.0хх);

• параноидное состояние (F22.08);

• органическое бредовое расстройство (F06.2х);

• параноиды, вызванные употреблением психоактивных веществ, в том числе алкогольный бред ревности, алкогольный параноид (F10 - F19).