Добавил:
Ivansavin314
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Эталонные ответы 1 коллоквиум
.pdf
наличие позволяет использовать универсальные (неспецифические) методы
лечения, направленные на стимуляцию защитно-компенсаторных реакций
организма: адаптогены, витамины, гормоны, аутогемотерапия и т.д.
Локализация и генерализация патологического процесса.
Патологический процесс может развиваться в 2 формах:
локализованной и генерализованной.
Локализация - место развертывания патологического процесса.
Факторы, определяющие локализацию патологического процесса:
1. специфичность этиологического фактора. Многие возбудители
инфекционных заболеваний обладают избирательными свойствами -
элективностью. Так, например, холерный вибрион локализуется в
тонком кишечнике, возбудители дизентерии в толстом кишечнике и
т.д.
2. входные ворота (кожа, слизистые, кровь). Так, например, различают
бубонную и легочную формы чумы, имеющие свои особенности
развития и течения. Сибирская язва может иметь кожную, легочную и
кишечную формы.
3. пути распространения (лимфогенный, гематогенный, путем
соприкосновения). При туберкулезе чаще всего наблюдаются
поражения легких, но возможна локализация поражений в других
органах (кости, кожа, мочеполовые органы и др.).
4. пути выведения (почки, кожа и т.д.). Например, при уремии
происходит выведение продуктов азотистого обмена через кожу,
органы дыхания, что приводит к их поражению
5. чувствительность тканей к данному фактору. Места, которые
избирают возбудители, называются местами наименьшего
сопротивления, т.е. locus minoris resistentia. Язвенная болезнь чаще
всего поражает пилорический отдел желудка. Это объясняли более
частой травмой этого отдела желудка пищевым комком, наличием так
называемой пищевой дорожки. Впоследствии обнаружили, что в
пилорическом отделе расположено большое количество рецепторов и
места, богатые нервными окончаниями стали называть местами
повышенной чувствительности.
6. реактивность тканей, или следовая реакция. Например, больной
радикулитом, заболев гриппом, будет ощущать боли в области
поясницы, хотя патологический процесс будет локализоваться в
верхних дыхательных путях.
На основании учета локализации прежде считали, что болезнь от
поражения данного органа: пневмония - болезнь легких, брюшной тиф болезнь тонкого кишечника. Но такое представление о болезни неправильно,
т.к. каждая болезнь - болезнь всего организма. Это общее поражение с
преимущественной локализацией изменений в том или ином органе.
Например, брюшной тиф - общее инфекционное заболевание организма с
преимущественной локализацией анатомических изменений в тонком
кишечнике, пневмония - общее инфекционное заболевание с
преимущественной локализацией нарушений в легких, атеросклероз - общее
заболевание с локализацией изменений в стенке артерий. Но надо отметить,
что при одном и том же заболевании возможна различная локализация
поражений, что обусловливает различные формы болезни. Так, например, в
зависимости от локализации поражения различают бубонную и легочную
формы чумы, имеющие свои особенности развития и течения. Сибирская
язва может иметь кожную, легочную и кишечную формы, при туберкулезе
чаще всего наблюдаются поражения легких, но возможна локализация
поражений в других органах (кости, кожа, мочеполовые органы и др.).
Не всегда болезнь протекает в локализованной форме. Имеются
болезни без избирательной локализации поражений в каком-либо органе. Т.е.
процесс становится распространенным - генерализованная форма. При
определенных условиях локализованный процесс может перейти в
генерализованный. Например, локализованный туберкулез может перейти в
милиарный, местный воспалительный процесс - в сепсис, опухоль может
дать метастазы.
Акад. А. Д. Сперанский считал, что важную роль в генерализации
патологического процесса играют нарушения нервной регуляции. Он
указывал, что генерализованная форма патологического процесса является
следствием возврата организма к той стадии филогенеза, на которой нервная
система еще недостаточно развита. Этим в какой-то степени можно
объяснить, что инфекционный процесс в организме новорожденных чаще,
чем у взрослых, протекает в генерализованной форме. Генерализации
патологического процесса также способствуют такие факторы, как большая
агрессивность патогенного агента, дефекты иммунной системы и
неспецифических факторов защиты, обширные поражения кожного покрова
(т.е. нарушение ее барьерной функции).
Проблема общего и местного в патогенезе.
Независимо от того, имеет ли патологический процесс при болезни
определенную локализацию или распространенную форму, любое
заболевание является страданием всего организма в целом. Иными словами,
болезней изолированных органов и тканей или так называемых местных
болезней не существует.
При каждой болезни имеются как местные изменения, связанные с
локализацией патологического процесса, так и проявления общего характера,
зависящие от реактивности организма, его защитно-компенсаторных
возможностей.
Так, например, брюшной тиф - общее инфекционное заболевание
организма с преимущественной локализацией морфологических изменений в
тонком кишечнике. Гипертоническая болезнь - общее заболевание с
локализацией изменений в стенке артерий. Туберкулез легких - общее
заболевание с поражением преимущественно органов дыхания.
Выраженность же местных и общих изменений при разных болезнях и
у различных больных, страдающих одной и той же болезнью, неодинакова.
Иногда при наличии обширных местных изменений общие явления
выражены слабо, поэтому даже тяжелые поражения какого-либо органа у
некоторых больных протекают практически бессимптомно, выявляясь лишь
случайно. Такое течение во многом зависит от состояния приспособительных
реакций организма. Напротив, возможны тяжелые общие изменения, иногда
со смертельным исходом, при ничтожных местных изменениях структуры
органов и тканей (токсические формы скарлатины, сепсис, отравления
сильнодействующими ядами и др.)
Болезнь может начинаться с местных изменений (например, при
травме, ожоге), что влечет за собой развитие общих явлений. Общие реакции
организма характеризуются нарушением функций нервной системы (вялость,
заторможенность), эндокринных желез, состава крови (изменения формулы,
СОЭ), обмена веществ, температуры тела. Таким образом, любой местный
патологический процесс становится составной частью общей сложной
реакции организма на его возникновение.
В других случаях патологические изменения в органах и тканях
возникают после развития общих проявлений болезни. При ряде
инфекционных заболеваний (например, грипп) вначале наблюдаются
признаки, отражающие общую реакцию организма на внедрение
этиологического фактора (повышение температуры, потеря аппетита, боли в
мышцах), а затем возникают симптомы, связанные с местом приложения
действия агента (кашель, боли в горле).
Между местными и общими изменениями при болезни существует
тесная связь. Местный патологический процесс воздействует на организм,
стимулируя его защитные силы, либо подавляя их проявления. Организм в
свою очередь оказывает существенное влияние на интенсивность
патологического процесса, особенности его течения и исхода.
Таким образом, всякую болезнь необходимо рассматривать как
страдание всего организма, а изменения в том или ином органе при болезни
как местное выражение этого страдания, определяемое свойствами
организма. Исходя из этого, вытекает важное практическое положение о том,
что лечить надо не болезнь, а больных людей (М. Я. Мудров, С. П. Боткин).
Саногенез.
Саногенез (sanitas – здоровье, genesis – происхождение) - это механизм
выздоровления, который включается одновременно с началом заболевания. В
противном случае заболевание в качестве своего исхода имело бы всегда
смерть. Для человека, как существа социального, выздоровлением является
восстановление социальной активности и возвращение к трудовой
деятельности либо переквалификация в связи с изменением состояния
здоровья, т.е. реабилитация.
Развитие патологического процесса сопровождается активной реакцией
организма, направленной на восстановление и компенсацию нарушенных
функций - "физиологическая мера борьбы против болезней" (И. П. Павлов). В
зависимости от особенностей чрезвычайного раздражителя, эта реакция
состоит из мобилизации местных тканевых и гуморальных реакций. При
этом в условиях целостного организма существенное значение приобретает
условно-рефлекторный механизм.
Разработка отечественными учеными А. Д. Сперанским, А. Д. Адо, С.
М. Павленко, И. Р. Петровым, И. И. Федоровым, А. М. Чернухом и др.
проблемы выздоровления дала возможность установить ряд общих
положений.
Выздоровление представляет собой активный процесс - комплекс
сложных реакций организма, возникающих с момента заболевания и
направленных на нормализацию функций, компенсацию возникающих
нарушений, в конечном счете - на восстановление нарушенных
взаимоотношений со средой на ином, новом уровне.
В случае, если компенсаторные возможности организма исчерпаны, а
нарушения касаются жизненно важных функций, наступает смерть. Таким
образом, в каждом случае болезнь характеризуется единством двух
противоположных явлений: собственно патологических нарушений и
приспособительных реакций, компенсирующих эти нарушения.
Следовательно, включение механизмов выздоровления происходит
одновременно с развертыванием заболевания, а «не вначале заболевание, а
потом выздоровление». Это одно из положений, выдвинутых А.Д.
Сперанским о механизмах выздоровления. Иногда выздоровление идет даже
впереди заболевания и тогда наступает состояние, которое можно назвать
незаболеванием при продолжающемся действии патогенного раздражителя.
В инфекционной патологии такое состояние принимает характер
«бессимптомной инфекции», или «нестерильного иммунитета».
В процессе выздоровления происходит прекращение влияния
патогенных агентов (их ликвидация, обезвреживание, повышение порога
чувствительности к ним организма и т.п.), компенсаторное изменение
обменных процессов в клетках, тканях и органах организма, репаративные
явления. Поскольку выздоровление - процесс активный, решающее значение
в его исходе имеют регуляторные системы организма.
В зависимости от специфики патогенных факторов, вызвавших
болезнь, механизмов ее развития и приспособительных, компенсаторных
возможностей организма, а также возрастных особенностей процесс
выздоровления может иметь свои черты, в значительной мере отличающие
разные группы заболеваний. И вместе с тем, выздоровление осуществляется
по таким же наиболее общим закономерностям заболевания. «Нельзя
заболеть одним механизмом, а выздоравливать другим» (второе
положение А. Д. Сперанского). В качестве доказательства можно привести
примеры воздействий, вызывающих болезни и используемых с лечебными
целями: микробы и вакцинация, аллергены и специфическая
десенсибилизация, лучевая болезнь и лучевая терапия.
Исход патологического процесса в конечном счете зависит от степени
преобладания собственно патологических расстройств или защитных
реакций организма. В связи с этим наблюдаются различные формы течения
болезней.
По мере благоприятного течения болезни процессы выздоровления все
более преобладают над процессами заболевания. При этом, например, при
инфекционных заболеваниях, или имеет место постепенное улучшение
состояния больного, или же резкое (в течение короткого времени) улучшение
после такого же кратковременного ухудшения его состояния. Такое
состояние получило название кризиса. Оно характеризует резкий переход
болезни в сторону значительного преобладания процессов выздоровления.
Клиническое выздоровление характеризует восстановительный период,
на протяжении которого имеет место восстановление нормальной функции
тканей, органов и систем, нормализация биохимических, физико-химических
и других особенностей клеточной деятельности. Важно, однако, отметить,
что в этом восстановительном периоде бывает на фоне резкого повышения
специфической устойчивости к агенту-возбудителю (например,
микроорганизму при инфекции) возможно одновременное ослабление
устойчивости организма к другим патогенным формам.
Формирование защитно-приспособительных реакций целостного
организма в процессе эволюции осуществлялось путем взаимодействия его
частей, "усложнением этого взаимодействия в процессе филогенеза в
соответствии с требованиями окружающей среды. По существу, защитноприспособительные реакции представляют собой "естественную охрану
важнейших жизненных констант, совершенно необходимых для нормального
существования организма" (П. К. Анохин).
Раньше выздоровление рассматривали как процесс возвращения
организма к первоначальному его состоянию. В действительности это не так.
Выздоровление после каждой болезни представляет собой качественно новое
состояние человека, с новыми формами его отношений к окружающей среде.
В процессе эволюционного развития организма, его приспособления к
условиям существования при заболевании формировались механизмы
выздоровления. Одна из классификаций предусматривает следующее их
подразделение:
1) срочные, неустойчивые, "аварийные" защитно-компенсаторные
механизмы или реакции (секунды, минуты). Срочные защитно-
компенсаторные реакции представлены рефлексами, освобождающими
организм от вредных веществ (рвота, кашель, чихание, выделение слюны,
слез, слизи и т.д.). Срочным защитным рефлексом является выделение
адреналина, глюкокортикоидов, а также реакции, направленные на
сохранение так называемых "жестких" констант: АД, осмотического
давления крови и тканей, содержание сахара в крови и т.д.
2) относительно устойчивые защитно-компенсаторные механизмы
(фаза адаптации по Селье, фаза закрепления по А. И. Струкову) умеренной
длительности (дни, недели). Относительно устойчивые защитные и
компенсаторные механизмы действуют в течение всей болезни. К ним
относятся:
а) включение резервных возможностей или запасных сил поврежденных и
здоровых органов в условиях болезни. Здоровый человек использует
только 20-25 процентов дыхательной поверхности легких, 20 процентов
мощности сердечной мышцы, 20-25 процентов клубочкового аппарата
почек, 12-15 процентов паренхиматозных элементов печени и т.д.
б) включение многочисленных аппаратов регуляторных систем, например,
переключение на высокий уровень теплорегуляции, увеличение числа
лейкоцитов.
в) процессы нейтрализации ядов (связывание ядов белками крови и тканей,
их окисление, восстановление, метилирование, алкилирование и т.д.
г) реакции со стороны системы соединительной ткани (А. А. Богомолец).
3) продолжительные и устойчивые защитно-компенсаторные
механизмы (месяцы, годы). К ним относятся: гипертрофия, репаративная
регенерация, иммунные реакции, многочисленные пластические реакции
ЦНС; к ним относятся: защитно-оборонительные безусловные и условные
рефлексы, защитно-пластическая функция ЦНС и охранительное
торможение в ЦНС. В качестве примера можно использовать
"механический иммунитет", понятие, названное И. П. Павловым. Здесь
имеется в виду расстройства поведения, вызванные удалением больших
участков головного мозга или повреждением спинного мозга на различных
уровнях, которые довольно быстро компенсируются деятельностью
неповрежденных участков ЦНС (собака после ампутации одной конечности
быстро приобретает способность бега на трех оставшихся). У животных,
лишенных коры головного мозга, эти способности не наблюдались.
Другая классификация предусматривает условное подразделение
механизмов саногенеза на первичные и вторичные.
Первичные (физиологические) существуют в здоровом организме и
лишь при воздействии на него чрезвычайных раздражителей начинают
играть роль саногенетических. Различают защитные, адаптационные и
компенсаторные первичные саногенетические механизмы
защитные препятствуют проникновению агента или способствуют
его проникновению и выведению до момента развития
патологического процесса (защитные рефлексы, разрушение
токсинов)
адаптационные приспосабливают организм к нормальному
функционированию при воздействии на него чрезвычайных
раздражителей (учащение дыхания, стимуляция эритропоэза при
горной гипоксии)
компенсаторные восполняют функцию, нарушенную патогенным
агентом, и не дают развиться патологическому процессу
Вторичные функционируют в условиях патологии, на фоне
патологического процесса. Подразделяются на защитные и компенсаторные.
защитные – механизмы, локализующие, разрушающие, выводящие из
организма патогенный агент (противоинфекционный иммунитет,
лейкоцитарный вал)
компенсаторные – механизмы, восполняющие пропущенные
функции (компенсаторная гипертрофия сердечной мышцы при
длительной гемодинамической нагрузке)
У здорового человека структура и функция органов и тканей находятся
в равновесии и соответствуют друг другу. В условиях патологии это
равновесие нарушается. Можно выделить 4 варианта этих нарушений:
1. изменение структуры влекут за собой нарушения функции
2. нарушения функции влекут за собой изменения структуры
3. параллелизм (одновременное изменение структуры и функции)
4. отсутствие параллелизма между изменениями структуры и функции,
что связано с явлениями компенсации
Компенсация, ее виды.
Одним из важных вопросов патогенеза является проблема
компенсации, которая имеет непосредственное отношение к саногенезу.
Компенсация - состояние полного или частичного возмещения
функций поврежденных систем, органов и тканей организма за счет
компенсаторных процессов.
Еще С. П. Боткин и А. А. Остроумов, наблюдая в клинике за больными,
утверждали, что можно быть здоровым при наличии повреждения и,
наоборот, быть больным при отсутствии повреждения. Это подтверждается и
патологоанатомическими данными. Акад. Давыдовский приводит такие
цифры: в Москве ежегодно удаляют 3000 слепых отростков по поводу
острого аппендицита, одна треть их них при гистологическом исследовании
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология