Добавил:
Ivansavin314
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Патофизиология белой крови
.pdf
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России)
Кафедра патологической физиологии с курсом клинической иммунологии
Учебное пособие для самостоятельной внеаудиторной работы студентов
лечебного, педиатрического, медико-профилактического и
стоматологического факультетов к разделу курса патофизиологии
Патофизиология системы лейкоцитов.
Составители: ст.преп. С.Ф. Непомнящих, доц. Л.О. Гуцол
Иркутск, 2013 г.
Общие сведения о системе лейкоцитов
клеток в 1 л
Эозинофилы
2-5
0,08-0,45
Базофилы
0-1 0-
0,09
Нейтрофилы:
юные
0-1 0-
0,09
п/ядерные
3-5
0,12-0,45
с/ядерные
50-70 2-
6,3
Лимфоциты
20-35
0,8-3,15
Понятие "белая кровь" - традиционное медицинское обозначение совокупности
лейкоцитов. Число лейкоцитов в норме составляет 4000-9000 в мм3, или 4-9х109 в литре крови
(последняя размерность обозначается в гемограммах как Гига/л или Г/л, что не читается как
граммы). Лейкоцитарная формула (относительная лейкоцитарная формула) – это соотношение
разных видов белых клеток, выраженное в процентах, причём за 100% принимается общее число
лейкоцитов у конкретного обследуемого. Лейкоцитарным профилем (абсолютной лейкоцитарной
формулой), по Машковскому, именуют абсолютное количество лейкоцитов каждого вида в
единице объёма крови, например, в литре.
Вид лейкоцитов
миелоциты 0 0
Л.формула
Л. профиль к-во
Моноциты
4-8
0,16-0,72
Нейтрофилы
В нейтрофильном ряду морфологически распознаваемы следующие 6 клеток:
миелобласты, промиелоциты и миелоциты - митотически активный пул предшественников
нейтрофилов. Остальные нейтрофилы (юные, палочко- и сегментоядерные) не способны к
делению. Они составляют пул созревания и запасной пул нейтрофильных клеток.
Продолжительность жизни нейтрофила в норме длится около 15 дней, её можно разделить
на три периода:
• жизнь в костном мозге (митотическая и постмитотическая фазы);
• жизнь в крови (миграционная фаза),
• жизнь в тканях (тканевая фаза жизни).
Костномозговая фаза может быть подразделена на фазы митотического деления и
постмитотического созревания и сохранения, каждая из которых длится около недели. Обычно не
менее 90% нейтрофилов находятся в костном мозге. Транспортная фаза в жизни Нф занимает 1012 ч. Причем, в крови существует два пула гранулоцитов, приблизительно рав равных по размеру:
• пул циркулирующих гранулоцитов - в токе крови
• пул маргинальных гранулоцитов - состоит из гранулоцитов, располагающихся вдоль
стенок капилляров и посткапиллярных венул, особенно в легких, селезенке, ЖКТ и
печени.
Концентрацию нейтрофилов в периферической крови определяют четыре основных
процесса:
• уровень освобождения Нф из костного мозга в кровь
• уровень эмиграции элементов, покидающих кровеносное русло (уходящих из крови в
ткани)
• отношение пула клеток, циркулирующих в крови, к клеткам , маргинирующим у
эндотелиальной выстилки
• гематокрит.
Под влиянием стимуляторов маргинации и хемоаттрактантов (фрагменты комплемента,
лейкотриен В4, ИЛ-8 и др. факторов) нейтрофилы эмигрируют в ткани, где у здорового человека
живет не менее 7% этих клеток, а при воспалении может находиться и намного больше.
Эмиграция Нф из сосудов обязательна, не связана с возрастом клетки. Время полужизни
Нф в крови составляет 6,5 - 7 час. Вне воспаления эмиграция Нф не сфокусирована и происходит в
капиллярах и посткапиллярных венулах всего кровеносного русла.
При воспалении, особенно вызванном возбудителями, фагоцитируемыми, по
преимуществу, нейтрофилами, под влиянием хемоаттрактантов происходит фокусировка
миграции Нф. Покинувшие кровеносное русло через межэндотелиальные пространства и ушедшие
в ткани нейтрофилы обратно не возвращаются. Длительность их жизни в тканях точно не
известна, но, видимо, очень мала, так как в здоровой ткани нет скоплений этих клеток. По
некоторым оценкам срок жизни НФ составляет 48 часов. Экстраваскулярные нейтрофилы в
нормальных тканях не видны. Не участвующие в воспалении нейтрофилы претерпевают апоптоз
или экспрессируют антиген стареющих клеток и фагоцитируются макрофагами. Участвующие в
воспалении НФ быстро разрушается, разбросав в "зоне боевых действий" своего рода "осколки" в
виде медиаторов воспаления, Нф завершают свой жизненный цикл, сработав лишь один раз.
Обновление состава нейтрофилов в крови происходит 2,5 раза за день.
У зрелых Нф ядро сегментировано и имеет 2-5 сегментов (чаще всего – 3). Клетки с более
чем пятью сегментами в норме не встречаются.
Соотношение количества нейтрофилов разной степени зрелости, оцененной по структуре
их ядер, называется ядерным индексом (ЯИ):
ЯИ++=
ерныесегментояд
рные)палочкоядеитыметамиелоцелоцитыми(
Определение ядерного индекса позволяет установить наличие ядерного сдвига ядерной
формулы нейтрофильных гранулоцитов влево, вправоили отсутствие такового. В норме индекс
колеблется между 0,06 и 0,1.
В цитоплазме нейтрофилов имеются гранулы трёх типов.
1) Азурофильные (первичные) гранулы (25-50% от общего количества). Это, по сути,
лизосомы и пероксисомы, которые содержат типичные лизосомальные гидролазы,
миелопероксидазу и антибиотические катионные белки, кислую фосфатазу, эстеразу, βглюкуронидазу, β-галактозидазу, арилсульфатазу, 5'-нуклеозидазу, лизоцим и др.
2) Специфические (вторичные, "нейтральные") гранулы, составляют в человеческих
нейтрофилах 50-75%. Содержат щелочную фосфатазу, пероксидазу, гликозаминогликаны,
аминопептидазу, лизоцим, коллагеназу, лактоферрин и некоторые другие основные белки.
3) Третичные гранулы нейтрофилов, распознаваемые электронно-микроскопически и
гистохимически, содержат фермент желатиназу (считается, что она может специализироваться на
переваривании коллагена базальных мембран), небольшие количества лизоцима, других
гидролитических энзимов и адгезивных белков.
Основная функция нейтрофилов - поиск, захват и разрушение микроорганизмов (в
основном - бактерий и грибков). Не следует забывать, что общее количество клеток
микрооорганизмов, проживающих на поверхности тела и в его полостях, в симбиозе с
макроорганизмом, превышает на порядок число клеток нашего тела и доходит до 1014. Постоянная
антибактериальная защита необходима, таким образом, даже вне какой-либо инфекции
патогенными микробами и становится фактором выживания при подобных инфекциях. Главный
инструмент Нф –фагоцитоз.
Эозинофилы
Соотношение эозинофилов в крови и в тканях 1:100, то есть, они предназначены,
преимущественно, для функционирования в тканях. Период полужизни эозинофилов в крови 4,5-5
час.
Гранулы эозинофилов человека содержат:
•
миелопероксидазу (гемопротеин, отличный от миелопероксидазы нейтрофилов, играет
большую роль в повреждении паразитов, атакуемых Эоз).
•
несколько катионных белков: эозинофильный катионный белок (активен как липаза и
способствует сокращению гладких мышц), главный основный белок эозинофилов (обладает
выраженным паразитоцидным действием),
•
β-глюкуронидазу,
•
кислую β-глицерофосфатазу,
•
противовоспалительные медиаторы:
фосфолипазы В и D (разрушают фактор активации тромбоцитов).
гистаминаза (инактивирует гистамин)
арилсульфатаза IIB (разрушает лейкотриены)
эозинофильная карбоксипептидаза N (инактивирует анафилотоксины)
кининаза (снижает активность кининов) и др.
Функции эозинофилов.
Регулируют воспаление и аллергические реакции: фагоцитируют и разрушают гистамин;
выделяют арилсульфатазу, пероксидазу и перекись водорода, инактивирующие лейкотриены и
вещества, тормозящие дегрануляцию тканевых базофилов. Т.о. эозинофилы – понижающие
регуляторы воспаления.
Являются эффекторами противопаразитарного иммунитета. Они могут экспрессировать в
ходе анафилактической реакции на своей плазматической мембране рецепторы к Fc-фрагменту Ig
E, что позволяет этим лейкоцитам фиксироваться на поверхности паразитов, меченых Ig E, и
принимать участие в реакциях антителозависимой клеточной цитотоксичности (АЗКЦ), в качестве
мощных К-клеток.
Кроме паразитов, Эоз могут убивать и покрытые иммуноглобулинами клетки-мишени,
включая эритроциты и опухолевые клетки.
Базофилы
Первичные гранулы базофилов содержат:
•
пероксидазу,
•
гепарин,
•
гистамин,
•
калликреин,
•
фактор хемотаксиса Эоз (ФХЭ),
•
фактор активации тромбоцитов,
•
(ФАТ) и др.
Базофилы и мастоциты играют большую роль в развитии аллергической реакции
анафилактического типа, фиксируя на своей мембране Ig E. В фазу выхода из анафилактической
реакции, наряду с эозинофильными медиаторами большое значение имеют выделяемый гепарин и
хондроитинсульфаты А, C, D и E, которые тормозят экссудацию и активность сторожевой
полисистемы плазмы, связывают гистамин, активируют репаративные процессы.
Моноциты
Моноциты — фагоциты, предшественникы тканевых макрофагов. В крови in vivo Мон,
практически, не фагоцитируют.
В тканях длительность их жизни колеблется от нескольких месяцев и до нескольких лет.
Основные потомки Мон - гистиоциты. Кроме того, от них происходят клетки Купфера в печени,
остеокласты костей, микроглия ЦНС, альвеолярные, плевральные и перитонеальные макрофаги,
краевые макрофаги лимфоузлов и селезёнки, а также многие другие фагоцитирующие
антигенпредставляющие элементы различных тканей и органов.
Системе мононуклеарных фагоцитов присущи многочисленные и сложные функции при
воспалении - от инициирующих сигналов другим клеткам, до деструкции тканей в очаге
воспаления, восстановления ткани и заживления ран. Макрофаги гетерогенны и в
функциональном отношении: среди них имеются фагоциты, детерминированные на
метаболическую активацию, и фагоциты, кооперирующиеся с лимфоцитами в иммунном ответе.
Секреция и синтез медиаторов воспаления присуща, в основном, первым. Вторые способны
продуцировать цитокины, влияющие на хемотаксис и функции лимфоцитов.
Репертуар фагоцитоза у макрофагов шире, нежели у гранулоцитов. Ряд возбудителей
фагоцитируется, преимущественно, макрофагами: микобактерии, бруцеллы, сальмонеллы,
актиномицеты, некоторые грибки и пораженные вирусами собственные клетки. Макрофаги
играют приоритетную роль в фагоцитозе атипичных неопластических клеток, внеклеточных
макромолекул и их комплексов, включая фибрин-полимер при рассасывании тромбов, а также
иммунные комплексы, поглощаемые этими клетками, собственные стареющие или поврежденные
клетки, в том числе — форменные элементы крови. Антиоксидантные ресурсы макрофагов выше,
чем у Нф, а потенциал продукции активных окислителей хотя и велик, но уступает
нейтрофильному. Поэтому Мф выживают при фагоцитозе. И эта особенность создает для ряда
микроорганизмов возможность ускользать от микробицидного действия Мф и персистировать в
этих клетках, что делает Мф ведущими элементами при хроническом течении воспаления,
фиброплазии, а также при формировании очагов ГЗТ, в том числе - гранулём продуктивного
воспаления.
Лимфоциты
Лимфоциты — весьма гетерогенная фракция лейкоцитов. Различают:
o Т-клетки. (Т-лимфоциты образуются из полустволовых лимфоидных клеток костного мозга,
проходя тимическую позитивную и негативную селекцию на способность взаимодействовать с
собственными белками ГКГС и отсутствие аутореактивных потенций).
o В – клетки. (В-лимфоциты у человека созревают в костном мозге, не проходят тимическую
селекцию и в норме представлены большим количеством разнообразных клонов, каждый из
которых способен синтезировать иммуноглобулиновый поверхностный рецептор, узнающий
ограниченное число эпитопов. Необходимы для осуществления всех видов
гиперчувствительности немедленного типа, являются важными организаторами всех
антителоопосредованных форм иммунитета - от нейтрализации токсинов и вирусов до
опсонизации при фагоцитозе и адаптерных функций при антителозависимой К-клеточной
цитотоксичности. В-лимфоциты распознают свободные антигены в растворе и могут даже
презентовать те эпитопы, к которым клонально специфичны).
o Нулевые лимфоциты. (Наиболее ранние лимфоидные элементы, располагающие ТДТ, но не
имеющие маркеров Т и В линий). ТДТ — фермент терминальная дезоксинуклеотидтрансфераза. ТДТ спонтанно встраивает различное произвольное число нуклеотидов в участки
рекомбинации транскриптов генов иммуноглобулинов (в Т-клетках - в участки рекомбинации
транскриптов генов, при этом не требуя, в отличие от классической ДНК-полимеразы,
матрицы. Этот процесс значительно умножает молекулярную гетерогенность
иммуноглобулинов, при конечном и ограниченном числе генов их цепей
o Большие гранулярные лимфоциты (НК-клетки). (Обладают цитотоксичностью без
предварительной антигенной сенсибилизации, атакуют неопластические, вирус инфицированные и поврежденные клетки, если те не имеют определённых лигандов
поверхностных ингибирующих рецепторов. Киллерный эффект НК оказывают как
непосредственно, так и по типу К-клеток, прикрепляясь к Fc-фрагментам противоклеточных Ig,
для чего располагают Fc-рецептором).
Плазматические клетки, важные производные В-лимфоцитов, секретирующие антитела, в
норме в крови не обнаруживаются.
У эмбриона и плода лимфопоэз идёт в желточном мешке, печени и селезёнке, а в
постнатальном периоде у человека — в костном мозге и тимусе. Это — центральные лимфоидные
органы, где осуществляется антиген-независимое размножение и дифференцировка Лф. В
периферических лимфоидных органах и тканях (лимфоузлах, селезёнке, лимфоглоточном
эпителиальном кольце, рассеянной неинкапсулированной лимфоидной ткани ЖКТ и дыхательных
путей) проходят конечные, антиген-зависимые стадии их созревания и клонального размножения.
Лимфоциты — нефагоцитирующие лейкоциты. Зрелые Лф осуществляют
высокоспецифические иммунные ответы в целях поддержания постоянства антигенного
гомеостаза, а также аутоиммунные ответы, предназначенные для регуляции роста и функций
собственных клеток. Для осуществления этих функций, различные клоны Лф способны к синтезу
уникальных белковых распознающих молекул, которые находятся на их поверхности — Тклеточный антигенный рецептор, — либо секретируются и циркулируют в биологических
жидкостях организма, как продукты плазматических клеток — иммуноглобулины. Лф могут
покидать кровеносное русло, но, в отличие от Мф и Нф, они эмигрируют обратимо, возвращаясь
по лимфоносным путям. Таким образом, лимфоциты рециркулируют между центральными и
периферическими лимфоидными органами и тканями тела, осуществляя иммунный надзор.
Важная особенность Лф - их способность к эмпериополезу, проникновению в цитоплазму живых
клеток, используемая как при эмиграции, так и при иммунном надзоре.
Лейкоцитозы.
Увеличение абсолютного количества лейкоцитов в единице объёма крови выше верхней
границы нормы носит название абсолютный лейкоцитоз. Увеличение процентного содержания
определенных лейкоцитов без изменения общего количества лейкоцитов – относительный
лейкоцитоз. Лейкоцитоз не имеет самостоятельного диагностического значения, его следует
рассматривать как важный скринирующий симптом, поскольку при многих заболеваниях
наблюдается изменение числа лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.
Классификация лейкоцитозов.
По типу этиологического фактора:
• Физиологический лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов, обусловленное
физиологическими стимулами.
• Патологический лейкоцитоз – увеличение числа лейкоцитов, обусловленное
патогенными воздействиями.
По механизму развития:
• Истинный - связан с усилением лейкопоэза или выходом лейкоцитов из костного мозга.
• Перераспределительный - связан с демаргинацией лейкоцитов уже находившихся в
кровеносном русле.
По виду лейкоцитов, преобладающих в крови:
• Нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия, нейтрофилёз).
• Эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия, эозинофилёз).
• Базофильный лейкоцитоз (базофилия, базофилёз).
• Моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз).
• Лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз).
Физиологический лейкоцитоз
• сопровождает любой выраженный стресс, в том числе связанный с физической
нагрузкой ("миогенный"), психическими переживаниями ("эмоциональный"),
происходящий при смене часовых поясов ("акклиматизационный"), наблюдается втором третьем триместре, после родов у женщин, у здоровых новорожденных. Новорожденные
и дети первых дней жизни могут иметь умеренный лейкоцитоз до 9 - 30 х 109/л при
рождении и 5 - 20 х 109/л в течение первых двух недель благодаря увеличенному из-за
родового стресса количеству нейтрофилов и наличию недифференцируемых от
лейкоцитов при ручном счете ядросодержащих красных клеток, которые у взрослых в
норме не встречаются.
• возникает после приема пищи через 2-3 часа ("пищеварительный");
Физиологические лейкоцитозы по механизму развития являются перераспределительными
нейтрофильными и протекают без резких изменений соотношения зрелых и молодых форм
лейкоцитов в крови.
Патологический лейкоцитоз
Этиология
• Инфекции.
• Асептическое воспаление (при аллергических реакциях, аутоиммунных болезнях, ожогах,
отморожениях и травмах, включая электрическую, распаде злокачественных опухолей и
развитии некроза миокарда).
• Отравления, интоксикации нитробензолом, мышьяковистым водородом, анилином и
другими ядам; облучение, сопровождаемые гибелью клеток крови и костного мозга — в
острую фазу происходит компенсаторная активация лейкопоэза.
• Глубокая дегидратация организма и сгущение крови, например, при гиперосмолярной
диабетической коме), приводит к ложному лейкоцитозу.
Патогенез
Патологический лейкоцитоз - всегда вторичен по отношению к первичному заболеванию.
По патогенезу патологические лейкоцитозы бывают неопластического и реактивного
происхождения.
Неопластические лейкоцитозы характерны для лейкемических форм лейкозов, они
моноклоналъны.
Реактивные лейкоцитозы вызваны усилением действия цитокинов (лейкопоэтинов),
стимулирующих пролиферацию и дифференцировку лейкоцитов и их выход из костного мозга. В
некоторых случаях определённое значение в развитии патологических лейкоцитозов имеет и
перераспределительный механизм (например, в генезе лейкоцитоза при шоке и при острой
кровопотере). Реактивные лейкоцитозы поликлональны.
Нейтрофильный лейкоцитоз
Абсолютная нейтрофилия характеризуется увеличением абсолютного содержания
нейтрофильных лейкоцитов выше 7,5 х 109 /л, относительная – увеличением их процентного
содержания более 75 %, а также изменением соотношения нейтрофилов различной степени
зрелости (ЯИ).
Этиология
o Острые инфекции, вызванные пиогенными бактериями, такими, как Pneumococcus,
Streptococcus, Staphylococcus, определенными грибами и некоторыми вирусами из группы
вируса герпеса, возбудителями опоясывающего лишая, скарлатины в период разгара, гонореи,
менингококковой инфекции и др.
*Однако, многие вирусные, паразитарные и некоторые бактериальные инфекции,
например, коклюш и сальмонеллёзы, характеризуются нормальным или даже сниженным
уровнем нейтрофилов в крови, что может иметь определенную дифференциальнодиагностическую значимость*.
o Острая кровопотеря и острое разрушение клеток при ожоге, инфаркте миокарда, кишечной
непроходимости, подагрическом артрите, иммунокомплексных заболеваниях.
o Уремия, диабетический лактатацидоз и кетоацидоз, токсикоз беременных, тиреотоксикоз,
желтуха вследствие алкогольной гепатопатии, отравления ядами некоторых змей, медуз и
насекомых, свинцом или другими тяжелыми металлами, химикатами.
o Лимфогранулематоз и другие лимфомы, ряд форм рака дают реактивные нейтрофилии
вследствие действия цитокинов, вырабатываемых при неоплазии или в ответ на неё, особенно
при наличии в опухолях некроза и воспаления. Это характерно для рака желудка,
поджелудочной железы, бронхогенного рака лёгких, рака почек, меланом и любых неоплазм,
метастазирующих в костный мозг.
o Хроничекий миелолейкоз.
o Лучевая болезнь в начальном периоде развития.
o Воздействия на ЦНС (травмы, опухоли, кровоизлияния).
Патогенез
Увеличение количества нейтрофильных гранулоцитов в крови может происходить
вследствие:
– возрастания уровня освобождения НФ из костного мозга: под влиянием ИЛ-1, ФНО,
КСФ, С3е-фактора комплемента, ИЛ-8 и других медиаторов воспаления нейтрофилы выходят из
костного мозга в периферическую кровь, причем прогрессирующие инфекционно-воспалительные
процессы могут приводить к возрастающему рекрутированию в кровь не только зрелых, но и все
более молодых нейтрофилов, именно от этого и происходят сдвиги ядерной формулы
нейтрофилов влево;
– снижения выхода НФ из крови в ткани, например, при нарушении фагоцитоза;
– снижения пула маргинальных гранулоцитов, концентрирующихся в малых кровеносных
сосудах, с возрастанием пула циркулирующих гранулоцитов, но без изменения общего
гранулоцитарного пула;
– любой комбинации трех указанных вариантов.
При нейтрофильном лейкоцитозе возможны следующие варианты сдвига лейкоцитарной
формулы.
Сдвиг вправо отражает картину крови, создающуюся при первичном угнетении
гранулопоэза, без предшествовавшей этому стимуляции. Сдвиги вправо отличаются снижением
относительного содержания палочкоядерных Нф по сравнению с нормой. Процентное содержание
сегментоядерных Нф при этом может быть любым (пониженным или повышенным). Сдвиг
ядерной формулы Нф вправо отражает первичную недостаточность гранулоцитопоэза или
первичную костномозговую недостаточность и апластические состояния.
Характерно, что при сдвигах вправо нет предшествующей фазы стимуляции
гранулоцитопоэза. Сдвиги вправо проходят на фоне лейкопении или содержания лейкоцитов,
соответствующего нижней границе нормы. Сдвиг вправо сопровождается гиперсегментацией ядер
Нф и дегенеративными изменениями их цитоплазмы. Типичные сдвиги вправо бывают при
мегалобластических состояниях, апластических анемиях.
Разновидности сдвигов влево могут рассматриваться, как последовательные стадии
стимуляции гранулопоэза, с последующим исчерпанием ресурсов регенерации и переходом в
дегенерацию. Первичная стимуляция и последующее угнетение гранулопоэза может наблюдаться
в динамике развития гнойной инфекции - от начального очагового поражения через региональные
лимфангоит и лимфаденит - к сепсису. В таком случае, ниже названные 5 форм сдвига влево в
гемограммах одного больного могут сменять друг друга. В случае возрастания уровня
освобождения Нф из костного мозга, при крайне выраженном сдвиге влево, количество
палочкоядерных и сегментоядерных форм может возрастать в 15-20 раз. Поскольку молодые Нф
не содержат полного набора необходимых профессиональному фагоциту инструментов и в связи с
их меньшими локомоторными способностями, крайне глубокое омоложение популяции Нф крови
снижает их функциональную эффективность. Именно поэтому наиболее глубокие
(гиперрегенеративные) сдвиги влево считаются прогностически неблагоприятными.
Простой (гипорегенеративный) сдвиг влево происходит на фоне умеренного лейкоцитоза (чаще
всего 10 - 12 х 10 9/л) характеризуется появлением в крови повышенного (более 5%)
количества палочкоядерных нейтрофилов. Лейкоцитарная формула остаётся
сбалансированной, то есть, в ней в достаточном абсолютном количестве представлены
другие гранулоциты и агранулоциты. Нейтрофильный лейкоцитоз с простым сдвигом
влево может, например, наблюдаться в начальных стадиях и при нетяжёлом течении
гнойных инфекций (стрептококковая ангина).
Регенеративный сдвиг влево отражает более глубокую стимуляцию миелопоэза, выраженный
лейкоцитоз (обычно 12 - 25 х 109/л), в крови появляются метамиелоциты, повышается
содержание палочкоядерных лейкоцитов, при этом лейкоцитарная формула остается
сбалансированной, а прогноз - благоприятным, поскольку у системы миелопоэза еще
имеются ресурсы для дальнейшей стимуляции.
Гиперрегенеративный (лейкемоидный) сдвиг влево — крайняя степень напряжения гранулопоэза,
достигаемая при тяжелом и достаточно длительном течении септических заболеваний.
Лейкоцитарная формула не сбалансирована. В крови обнаруживаются промиелоциты,
миелоциты, метамиелоциты, ЯИ при этом равен 1 – 2. Если процесс, стимулирующий
гранулопоэз, не будет прекращен на данной стадии, то прогноз для миелопоэза может быть
неблагоприятным.
Регенеративно-дегенеративный сдвиг влево происходит при продолжении стимуляции миелопоэза
по истощении его ресурсов. Так как у различных лейкоцитов неодинаковые функции, при
такой картине крови избыток одних не может компенсировать недостатка других белых
клеток. Общее количество лейкоцитов нормально или немного повышено, увеличено
процентное содержание палочкоядерных лейкоцитов, появляются метамиелоциты.
Лейкоцитарная формула несбалансирована: гранулоцитопоэ полностью смещен в сторону
производства Нф.
Дегенеративный сдвиг влево отражает терминальную стадию угнетения гранулоцито-поэза после
его предшествующей длительной запредельной стимуляции. Общее количество белых
клеток соответствует нижней границе нормы или даже умеренной лейкопении. Имеется
абсолютная и относительная нехватка нейтрофилов, в частности – зрелых. Сохраняется
разбалансированность лейкоцитарной формулы. Подобная картина крови при тяжелом
длительном септическом процессе - неблагоприятный прогностический признак. На фоне
этой картины крови, как правило, отмечаются дегенеративные изменения ядер и
цитоплазмы нейтрофилов.
Для дегенеративных сдвигов влево и сдвигов вправо характерны дегенеративные (в старой
литературе - "токсические", "токсигенные") изменения Нф. Они включают следующие аномалии.
Качественные изменения лейкоцитов при лейкоцитозах
Токсогенная зернистость нетрофилов (ТЗН) - тонкий реагент на воспалительные главным
образом гнойные процессы - местные и общие. Стрепто-стафилококковые,
пневмококковые, вызванные анаэробами инфекции дают интенсивную ТЗН. Важное
значение имеет наличие ТЗН в диагностике "острого живота" (например гангренозного
аппендицита протекающего с небольшой температурой и даже без лейкоцитоза), а также
при дифференциальной диагностике между туберкулезом (не бывает ТЗН) и
воспалительными и гнойными процессами в легких. ТЗН появляется в лейкоцитах при
распаде тканей воспалительного инфильтрата, опухолей вследствие лечения лучевой
терапией. У детей бывает при скарлатине, септикопиемии и др. Отсутствует при
столбняке, энцефалите, тифах. ТЗН представляет темные крупные грубые гранулы внутри
лейкоцита, образующиеся в результате физико-химических изменений белковой структуры
жидкой части цитоплазмы - коагуляции белка под влиянием инфекционного
(токсического) агента и агломерации белка вокруг обычных нейтрофильных зерен. Белок
как бы сваривается в процессе воспаления.
Тельца Князькова-Деле — довольно крупные бледно-голубые комочки различной формы в
цитоплазме нейтрофилов. Наблюдаются при скарлатине, сепсисе, кори, пневмонии,
ожогах. Полагают, что они имеют такое же происхождение, что и ТЗН и встречаются
тогда, когда ТЗН не вполне выражена или совсем отсутствует.
Зерна Амато — небольшие округлые овальные или типа запятой образования, красящиеся в
бледно-голубой цвет; в них имеются красные или красно-фиолетовые зерна. Описаны
Амато при скарлатине, но встречаются и при других инфекциях. Полагают, что они близки
к тельцам Деле.
Вакуолизация цитоплазмы наблюдается реже, чем ТЗН, но имеет не меньшее, диагностическое
значение, указывал на тяжесть заболевания или интоксикации. Наиболее характерна для
тяжелейших форм сепсиса, абцессов,. остром дистрофии печени. Иногда может быть почти
тотальная вакуолизация всех лейкоцитов: "дырявые", "простреленные" лейкоциты.
Возникает в результате растворения капелек жира в жирно перерожденной клетке
(жировая дистрофия) при фиксации спиртом т.е. в прогностическом отношении более
грозный симптом чем ТЗН, т.к. ТЗН свидетельствует о белковой дегенерации клетки, а
вакуолизация цитоплазмы - о глубокой форме клеточной дистрофии - жировой
дегенерации клетки.
Анизоцитоз лейкоцитов — признак тяжелого токсикоза при сепсисе, туберкулезе, пернициозной
анемии.
Пикноз ядра (чаще в нейтрофилях) иногда настолько выражен, что нейтрофилы принимают за
лимфоциты - псевдолимфоциты (гнойные инфекции, амебная дизентерия).
Сморщивание всей клетки (микроформы лейкоцитов) - дегенеративный признак.
Несоответствие развития ядра и цитоплазмы — ядро нейтрофила зрелое, цитоплазма
базофильная, молодая и наоборот - яркий дегенеративный признак.
Гиперсегментация ядер (>5сегментов) характерна для больных В12-дефицитной анемией.
Эозинофильный лейкоцитоз.
Эозинофилия – увеличение относительного содержания Эоз выше 5% или абсолютного
содержания Эоз выше 0,45 х 109/л. При выраженной эозинофилии в крови присутствует более 10%
Эоз (или в абсолютном выражении - более 0,8 х 109/л).
Дети дают эозинофилии чаще взрослых и в более выраженной форме при тех же
патогенных воздействиях.
Причины умеренной эозинофилии могут быть различными, но чаще всего связаны с
гиперэргическим ответом на экзогенные или эндогенные антигены.
Этиология и патогенез эозонофилии.
o Наследственные факторы. Примером может служить повышение количества Эоз (и
базофилов) в крови при идиопатическом наследственном мастоцитозе и одних Эоз – при
изолированной семейной эозинофилии.
o Иммунопатологические процессы:
~ предприступный период при анафилактических реакциях (атопическая бронхиальная
астма, поллиноз, анафилактические формы диареи, атопический дерматит, крапивница,
лекарственная анафилаксия).
~ иммунокомплексные процессы, протекающие по типу феномена Артюса, например,
бронхолегочный аспергиллёз, при котором в интерстиции легких накапливаются
эозинофилы.
~ иммунодефицитные состояния. Возможно, патогенез этих явлений связан с отсутствием
при иммунодефицитных состояниях каких-то супрессорных регуляторов, подавляющих
продукцию IgE и эозинофилов или же у части иммунодефицитных больных эозинофилия
вторична по отношению к оппортунистической инфекции, прежде всего – пневмоцистной
пневмонии и коккцидиомикозу
o Паразитарные заболевания (анкилостомоз, стронгилоидоз, филяриоз, шистосоматоз,
трихинеллёз, токсокароз, аскаридоз, описторхоз, дракункулёз, эхинококкоз). Эозинофилия
возникает вследствие запуска анафилактической реакции на антигены паразитов.
o Инфекции: в период начала выздоровления при многих бактериальных инфекционных
болезнях снижается уровень нейтрофилии и появляется эозинофилия - феномен "красной зари
реконвалесценции". Есть предположение, что многие микроорганизмы имеют компоненты,
аналогичные антигенам паразитов, возбуждающие гиперергический ответ с участием Эоз.
o Гемобластозы и других неоплазии. Например, при лимфогранулематозе неопластический
клон клеток выделяет цитокины, стимулирующие продукцию Эоз.
o Эндокринопатии. Болезнь Аддисона, пангипопитуитаризм, гипотиреоз.
o Хронические кожные болезни. В связи с выделением хемоаттрактантов Эоз кожными
макрофагами и макрофагоподобными клетками, многие дерматологические болезни
сопровождаются эозинофилией
Базофильный лейкоцитоз.
Относительная базофилия — содержание базофилов составляет более 1% от всех белых
клеток крови, абсолютная базофилия — в одном литре крови обнаруживают более 0.09 х 109/л
базофильных лейкоцитов.
Базофилия наблюдается при:
o анафилактических аллергических реакциях,
o аутоиммунных заболеваниях (неспецифический язвенный колит, коллагенозы,
эндокринопатии ),
o некоторых гельминтозах (анкилостомидоз),
o клональных пролиферативных заболеваниях костного мозга с полностью или частично
сохраненной дифференцировкой клонов — так называемых миелопролиферативных болезнях.
Даже незначительная базофилия, определяемая при повторных анализах крови, требует
углублённого обследования для исключения ряда серьёзных заболеваний.
Моноцитарный лейкоцитоз.
Моноцитоз относительный - увеличение процентного содержания моноцитов более 8%, а
для детей раннего возраста - выше 10%, моноцитоз абсолютный - увеличение абсолютного
количества моноцитов 0, 8 х 109/л у детей и 0,72 х109/ л — у взрослых. В силу тесного
взаимодействия Мф и лимфоцитов при иммунном ответе, моноцитоз часто сочетается с
лимфоцитозом.
Факторы приводящие к моноцитозу.
o Инфекционные: бактериемия и инфекционное воспаление (микобактериозы, бруцеллез,
сифилис, брюшной тиф и другие сальмонеллёзы, септические эндокардиты
грамотрицательной этиологии, листериоз, протозойные инфекции (амебиаз, лейшманиоз,
баллантидиаз, токсоплазмоз).
o Неинфекционные:
~ иммунопатологические заболевания, протекающие с аутореактивными ГЗТ (например,
неспецифический язвенный колит, хронический гранулёматозный колит, некоторые формы
аутоиммунного тиреоидита, иммунопатологического цирроза печени). До 10% случаев
моноцитоза имеет подобную иммунопатологическую этиологию,
~ многие неопластические заболевания, среди них — ряд гемобластозов,
~ врождённая нейтропения,
~ состояние регенерации костного мозга после его подавления,
~ лекарственные реакции (2% случаев).
Лимфоцитарный лейкоцитоз.
Абсолютный лимфоцитарный лейкоцитоз характеризуется увеличением абсолютного
количества лимфоцитов в периферической крови более 3, 6 х 109 /л; относительный –
увеличением процентного содержания — более 40%. Физиологический лимфоцитоз наблюдается
у детей после нивелирования лимфопенического эффекта родового стресса. Начиная с 4-5 дня
после рождения, Лф начинают относительно преобладать в крови над гранулоцитами - "первый
перекрест". Физиологический лимфоцитоз продолжается несколько лет. В возрасте 4-5 лет имеет
место выравнивание относительного содержания Лф и Нф на уровне 40-45% ("второй перекрест").
Далее, физиологический относительный лимфоцитоз может сохраняться до 8-10 лет.
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология