Добавил:
Ivansavin314
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Патофизиология белой крови
.pdf
70
НФ 65%
ЛФ 65%
НФ 65%
4-5
лет
ЛФ 25%
7-8
лет
ЛФ 25%
0
0 4-5
НФ 25%
дней
Основные причины патологического лимфоцитоза:
• инфекции, характеризующиеся внутриклеточным персистированием возбудителей: вирусные
инфекции (эпидемический паротит, грипп, коревая краснуха, вирусный гепатит,
аденовирусная инфекция и др.), бактериальные инфекции (туберкулез, сифилис),
протозойные инфекции (лейшманиоз, трипаносомоз),
• иммунопатолгические процессы по типу ГЗТ,
• лимфолейкоз, лимфомы.
Лейкемоидные реакции.
Термин «лейкемоидная реакция» впервые предложил в 1926 г. Крумбхар для обозначения
изменений в крови и органах кроветворения, напоминающих лейкозы и другие неопластические
заболевания системы кроветворения, но имеющих реактивный характер.
Лейкемоидная реакция – не нозологическая единица, не диагноз, это патологическая
реакция крови, сходная по проявлению с лейкозом, но отличная от него по патогенезу. Лейкоз —
это неоплазия крови, лейкемоидная реакция — "воспаление крови".
Любые лейкемоидные реакции отличаются от лейкемических картин крови тем, что они
поликлональны, нет атипического неопластического моноклона лейкозных клеток, а бластные
клетки при них не имеют антигенных маркеров лейкозов.
Классификация лейкемоидных реакций.
1 гр. Лейкемоидные реакции миелоидного типа
2 гр. Лейкемоидные лимфатического и моноцитарно-лимфатического типа.
Миелоидные лейкемоидные реакции
Характеризуются крайне выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (общее число
гранулоцитов превышает 50 х 109/л крови) с гиперрегенераторным сдвигом влево, при
поликлональным характере гранулоцитов. В крови появляются миелоциты и даже промиелоциты.
Это - крайнее проявление реактивной нейтрофилии.
В отличие от острых миелолейкозов при миелоидных лейкемоидных реакциях в крови нет
преобладания миелобластов, они могут лишь присутствовать; не характерен лейкемический
провал; не свойственны такие признаки лейкоза, как геморрагический синдром, спленомегалия; в
нейтрофилах обнаруживается ТЗН. У лейкемоидных реакций, в большинстве случаев,
преходящий характер и более быстрая динамика, они исчезают после этиотропного лечения. Для
уточнения диагноза проводится исследование пунктатов костного мозга. В случае лейкоза имеется
преобладание белого ростка над красным 20:1 с миелоцитарно-промиелоцитарным сдвигом, в
пунктате костного мозга – миелоидная метаплазия. В то же время, общее состояние больного при
лейкемоидной реакции может быть тяжелее, чем при лейкозе.
Выделяют две основные разновидности этих лейкемоидных реакций:
•
нейтрофильную миелобластную лейкемоидную рекцию
•
эозинофильную лейкемоидную рекцию.
Этиология миелоидных лейкемоидных реакций различна и зависит от их подтипа.
Причины нейтрофильных миелоидных лейкемоидных реакций:
o тяжелые септические процессы (диссеминированный туберкулёз, рожистое воспаление,
пневмония, сепсис);
o экзогенные отравления (угарным газом, лекарствами, токсинами синдрома токсического
шока, ртутью, этиленгликолем, гистамином);
o острейшая фаза радиационного поражения;
o острый гемолиз;
o различные виды шока;
o метаболические расстройства (уремия, эндокринопатии);
o распад злокачественных новообразований и опухоли, метастазирующие в костный мозг, или
выделяющие стимуляторы гранулопоэза (например, гипернефрома).
Крайне значительные эозинофильные лейкоцитозы носят в медицине условное название
"больших эозинофилии". При таких гиперэозинофилиях абсолютное число Эоз может составлять
свыше 1,5 х 109/л, а относительное превышает 15-20%. Фактически, в этих случаях присутствует
миелоидная лейкемоидная реакция эозинофильного типа.
Независимо от причин, вызывающих её, эозинофилия при большой тяжести и
продолжительности синдрома порождает вторичные системные нарушения, связанные с
цитотоксическим действием продуктов Эоз на собственные клетки, особенно — нервные и
эпителиальные. Персистирующая высокая эозинофилия (более 2 х 109/л в течение года и дольше)
сопровождается эозинофильными инфильтратами в стенках сосудов, в основном — артериол, а
также в строме внутренних органов, очевидно, там, где происходит продукция избытка
эотаксинов- хемотаксических для эозинофилов факторов. Поражаются сердце, бронхолёгочный
аппарат, печень и селезёнка, кожа и нервная система. Со стороны ЦНС могут отмечаться
разнообразные нарушения, варьирующие по тяжести от головной боли и спутанности сознания и
до комы. Имеется гепатоспленомегалия, зудящая волдырная сыпь, диарея и абдоминальные
колики. Эоз выделяют цитотоксические белки и активные кислородные радикалы, что повреждает
сосуды и сердце, другие внутренние органы.
Картины поражения сосудов, фасций и внутренних органов при персистирующей
эозинофилии могут комбинироваться. Возможно, механизм подобных системных
гиперэозинофильных заболеваний связан с анафилактическим или иммунокомплексным ответом
на неизвестный паразитарный антиген, неоантиген или же аутоантиген.
Лейкемоидные лимфатического и
моноцитарно-лимфатического типа
Лейкемоидная реакция лимфатического типа по сути - это патологический или
поликлональный лимфоцитоз. На фоне увеличения общего числа лейкоцитов от 30 – 40 до 70 – 80
х 10 9 /л наблюдается увеличение процентного содержания лимфоцитов до 70 – 80 %.
Обусловлен иммунными ответами на инфекционные или неинфекционные антигены,
поликлональные иммуностимуляторы. Выраженный лимфоцитоз возникает чаще у детей при
вирусных инфекциях. Лимфоцитоз часто сочетается с моноцитозом. Примером является
инфекционный мононуклеоз или болезнь Филатова. Предполагается вирусная этиология этого
заболевания, которое проявляется лихорадкой, ангиной, системным увеличением,
болезненностью, уплотнением лимфоузлов, гепатоспленомегалией. В крови 50 – 70% лимфоцитов,
10 – 20% моноцитов в начале болезни и 40 – 50% в разгар ее.
Лейкопении
Уменьшение общего абсолютного количества лейкоцитов в единице объёма крови ниже
нижней границы нормы носит название абсолютная лейкопения
Крайняя степень абсолютной лейкопении обозначается как алейкия. Уменьшение
процентного содержания отдельных форм лейкоцитов называется относительной лейкопенией.
Лейкопения может быть:
•
физиологической (leucopenia innocens – конституциональная безвредная лейкопения)
•
патологической.
Конституциональная лейкопения присуща 2–12% практически здоровых индивидов
европеоидной расы.
Патологическая лейкопения разнообразна по этиологии, патогенезу и встречается при
разных синдромах и болезнях, подразделяется на:
•
истинную,
•
перераспределительную.
Истинные лейкопении возникают при абсолютном уменьшении числа лейкоцитов в
организме, как результат:
o мегалобластических состояний (угнетение миелопоэза вследствие нехватки витамина В12 и
фолиевой кислоты),
o первичной костномозговой недостаточности и вторичных апластических состояний при
онкогематологических поражениях костного мозга,
o гиперспленизма (повышенное разрушение клеток крови).
Перераспределительная лейкопения является следствием усиленной экстренной
маргинации лейкоцитов при:
o бактериемических фазах инфекций грам-отрицательными бактериями (например,
сальмонеллами),
o эндотоксинемиях, при которых эндотелий становится более клейким для лейкоцитов
вледствие экспрессии молекул клеточной адгезии,
o стрессе, отчасти, в связи с хоумингом лимфоцитов из крови в ткани, под действием гормонов
коры надпочечников.
Нейтропения
Абсолютная нейтропения – состояние, при котором в периферической крови имеется
менее 1,84 х 109/л нейтрофильных гранулоцитов. Относительная нейтропения – нейтрофилов
менее 46% от всех белых клеток). Селективная нейтропения – уменьшается только количество
нейтрофилов, число других лейкоцитов не меняется. Неселективная нейтропения - дефицит
нейтрофилов на фоне панцитопении. Агранулоцитоз - глубокая селективная либо неселективная
нейтропения (менее 0,75 х 109/л Нф), чаще всего – при отсутствии эозинофилов и базофилов и
при общем количестве лейкоцитов около 1 х 109/л.
При выраженной острой нейтропении проявляется один и тот же симптомокомплекс,
связанный со снижением резистентности к бактериальной и грибковой инфекции: боль в горле,
вплоть до тяжёлой ангины, лихорадка, "мукозит" (то есть признаки воспаления слизистых
оболочек рта, носа, глотки, ротоглотки, носоглотки, иногда – глаз, половых органов). При более
длительной нейтропении возможны проявления пиодермии и поверхностных микозов.
Селективная нейтропения подразделяется на:
• врожденную
• приобретённую.
Врожденные наследственные формы селективной нейтропении:
Синдром Костманна (младенческий агранулоцитоз) связан с аутосомно–рецессивной мутацией,
обусловливающей нечувствительность промиелоцитов к дальнейшему действию КСФ.
Имеется гипоплазия миелоидных элементов костного мозга, нехватка миелоцитов и более
зрелых Нф. Микроцефалия, задержка психомоторного развития и низкорослость могут
быть как проявлением первичного системного дефекта, так и последствиями тяжелых
гнойных инфекций, наступающих у таких больных уже в раннем возрасте. Болезнь
относится к предлейкемическим и повышает риск миелолейкоза.
Врожденная циклическая нейтропения. Это – возвратная форма нейтропении, наследуемая по
аутосомно–доминантному типу. Проявления нейтропении наступают периодически, раз в
3–5 недель, наиболее часто – через 3 недели. Симптомы типичны для клиники последствий
агранулоцитоза. Имеется циклическое колебание числа других лейкоцитов, кровяных
пластинок и ретикулоцитов. Патогенез связывают с пониженной чувствительностью
клеток-предшественниц к КСФ, что вызывает необходимость "накопления" ростового
стимула. Возможны нарушения синхронности работы механизмов обратной связи,
контролирующих численность гранулоцитарного пула.
Синдром Швахмана-Даймонда-Оски. Панцитопения сочетается с панкреатической
недостаточностью, наблюдается задержка психомоторного развития, низкорослость;
синдром носит аутосомно-рецессивный характер и является предлейкемическим.
Миелокахексия-нейтропения с тетраплоидными лейкоцитами – данный синдром,
описанный в раннем детском возрасте при рецидивирующих инфекциях, заключается в появлении
двуядерных Нф. Полиплоидные зрелые гранулоцитарные клетки задерживаются в костном мозге,
а в крови формируется их дефицит, и развиваются аномалии фагоцитоза. Приобретенная
нейтропения.
Этиология и патогенез.
o Инфекции: вирусные бактериальные и некоторые протозоонозы. По патогенезу -
перераспределительная нейтропения или "нейтропения истощения").
o Аутоаллергены к нейтрофильным антигенам – разрушение нейтрофилов.
o Лейкозные пролиферации лимфоцитов - аутоиммунная блокада миелопоэза и агранулоцитоз.
o Изоиммунный конфликт матери и плода по антигенам Нф. Частота заболевания среди
живорождённых составляет 0,2%, в тяжелых случаях оно способствует развитию сепсиса
новорождённых, а обычно купируется за 2–3 недели.
o Лекарственные препараты: блокаторы пероксидазы – антитиреоидные средства (мерказолил),
сульфасалазин, аминогликозидные, макролидные и β–лактамовые антибиотики,
сульфаниламиды, и ряд нестероидных противовоспалительных медикаментов. Наблюдается у
пациентов среднего и пожилого возраста, постоянно принимающих подобные препараты. При
лекарственной нейтропении степень поражения часто тяжелая, вплоть до агранулоцитоза,
развитие синдрома идет быстро и летальность бывает высокой (до 10%!). Механизмы
лекарственного агранулоцитоза – либо аутоаллергический, либо миелотоксический.
o Нелекарственные интоксикации. Характерным примером агранулоцитоза и даже
панцитопении служит алиментарная токсическая алейкия, проявляющаяся симптомами
тяжелого агранулоцитоза, характерной отёчной некротической ангиной, иногда –
тромбоцитопенией и анемией. Этот синдром наблюдается при отравлении
миелотоксическими лизосомальными токсинами плесневого происхождения. Наибольшую
роль играет дестабилизатор лизосом спорофузарин, естественный антибиотик плесневого
гриба Fusarium sporotrichiella, размножающегося в перезимовавшем под снегом зерне.
Значительные концентрации токсина достигаются весной, во время таяния снега.
o Метаболические расстройства: некоторые формы кетоацидоза, гликогенозов, болезни Гоше и
иных тезаурисмозах - срок жизни гранулоцитов во всех этих случаях укорочен.
o Нехватка незаменимых нутриентов. Полидефицит по различным незаменимым факторам
питания при голодании и, особенно – квашиоркоре - ведет к панцитопении и агранулоцитозу.
Таким образом, основными звеньями патогенеза нейтропений являются: угнетение
продукции, ускорение гибели, либо выраженная маргинация и эмиграция Нф.
Эозинопения
Эозинопения - состояние, при котором наблюдается снижение относительного уровня Эоз
в крови ниже 2% или их абсолютного количества менее, чем 0,09 х 109/л. Полное отсутствие
эозиофилов в мазке периферической крови - анэозинофилия.
Эозинопения разваивается при:
o при атопической бронхиальной астме и других анафилактических реакциях ( в
послеприступный период), возможно, связана с расходованием эозинофилов при попытке
подавить гиперергическое воспаление.
o выраженном стрессе — глюкокортикоиды вызывают хоуминг эозинофилов в ткани и их
апоптоз, в связи с чем эозинопения может сопровождать гиперкортицизм.
o лейкемиях, например - в случае острого лимфобластного лейкоза, в связи с вытеснением
миелоидного ростка.
Абазофилия
На долю базофилов в относительной лейкоцитарной формуле приходится 0-1%. Таким
образом, если данные клетки не были найдены при подсчёте в мазке (абазофилия) — это еще не
свидетельствует, само по себе, об отклонении от нормы.
Амоноцитоз
Жизненно важная роль этих клеток доказывается их эволюционным консерватизмом — по
морфологии и спектру секреторных продуктов они очень близки у человека и морских
беспозвоночных, у которых осуществляют фагоцитоз в целомической полости. На мысль о
несовместимости отсутствия макрофагов с жизнью наводит и тот факт, что не описано
наследственных, либо приобретенных стойких амоноцитозов, а транзиторная моноцитопения
сопровождает лишь крайне серьёзные лейкемические и некоторые глубокие миелоидные
лейкемоидные сдвиги в картине крови.
Лимфопении
Абсолютная лимфопения — состояние, при котором в периферической крови менее 1,5 х
109/л. Выраженный иммунодефицит соответствует лимфопении ниже 1 х 109 лимфоцитов в 1 л.
Относительная лимфопения – уменьшение процентного содержания лимфоцитов ниже 25%.
Лимфопения может наступать при ограничении производства Лф, ускорении их гибели и
нарушении миграции, а также в силу действия сочетаний этих причин.
Ограничение производства Лф наступает вследствие:
o дефицита белка при голодании, причём особенно рано развивается белковый дефицит при
квашиоркоре.
o костномозговой недостаточности,
o лучевых поражениях,
o применении иммунодепрессантов,
o наследственных врождённых смешанных и Т-клеточных иммунодефицитах, например,
синдроме Незелоффа.
o лимфогранулематозе и при крайне выраженных миелоидных лейкемоидных реакциях, в силу
действия цитокинов, рекрутирующих клетки-предшественники и иные ресурсы, в основном, в
миелопоэз.
Ускоренная гибель Лф вызывается:
o инфекциями, непосредственно поражающими эти клетки (коревой, полиомиелитной); вирус
иммунодефицита человека, провоцирует апоптоз лимфоцитов
o цитостатическим эффектом ряда лекарств
o антилимфоцитарными аутоантителами, как это бывает при некоторых коллагенозах.
Потеря лимфоцитов происходит при свищах и дренировании грудного лимфатического
протока, экссудативных энтеропатиях, тяжёлой застойной сердечной недостаточности.
Нарушение миграции лимфоцитов. Стресс и гиперкортицизм вызывают хоуминг
лимфоцитов в ткани, а при длительном течении стресса и высоких дозах глюкокортикоидов —
усиление апоптоза лимфоидных клеток. В некоторых случаях гранулёматозный процесс в тканях
при хронических инфекциях, сопровождаемых ГЗТ, так выражен, что при недостаточных ресурсах
лимфопоэза возможна перераспределительная лимфопения в крови. Так бывает, например, при
глубоких микозах и микобактериозах у некоторых пациентов.
Проявления лимфопении включают, в каждом случае, снижение иммунитета и симптомы
основного вызвавшего её заболевания.
Список сокращений:
Эоз – эозинофилы
Нф – нейтрофилы
Лф – лимфоциты
КСФ – колониестимулирующий фактор
Соседние файлы в предмете Патологическая физиология