Добавил:
Ivansavin314
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Общая нозология.pdf
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Иркутский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра патологической физиологии
и клинической лабораторной диагностики
Общая нозология
Учебное пособие
Иркутск
ИГМУ
2020
2
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................................ 3
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ .............................................. 4
НОЗОЛОГИЯ .................................................................................................................................... 5
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ .................................................................................................................... 7
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ .................................................................................................................... 9
РЕАКТИВНОСТЬ ОРГАНИЗМА И ЕЕ РОЛЬ В ПАТОЛОГИИ ................................ ............. 17
3
ВВЕДЕНИЕ
Патофизиология – медицинская экспериментальная наука о
закономерностях и механизмах возникновения патологических процессов. В
разных странах эту область медицинских знаний называют по-разному. В
России и странах Восточной Европы – «патофизиология», во франкоязычных
существуют кафедры и лаборатории физиопатологии, в англоязычных – курс
общей патологии.
Предметом изучения патофизиологии являются болезнь, патологический
процесс, патологическое состояние.
Задачи патофизиологии:
1. изучение причин и условий возникновения болезней, т.е. поиск
ответа на вопрос, почему возникла болезнь, какие факторы способствовали
реализации причины в действие
2. познание наиболее общих механизмов, закономерностей
развития заболевания, незаболевания и выздоровления, т.е. как, каким
образом протекает, развивается патологический процесс, болезнь и
наступает выздоровление, какие механизмы обеспечивают незаболевание,
неразвитие болезни при наличии причинного фактора
Таким образом, патофизиология изучает самые насущные для врача
вопросы: причины и механизмы возникновения и развития болезни.
Связь патофизиологии с другими науками. Патофизиология органически
связана с биологией. Без знания основных законов живой природы невозможно
познать и патологические явления. На основе биологии возникла возможность
эволюционного фило- и онтогенетического анализа сложных патологических
процессов. Важна роль современной биологии в изучении патологии
наследственности, конституции, реактивности организма. Патофизиология тесно
связана с анатомией, физиологией, биохимией – дисциплинами, изучающими
структуру и функции, биохимические процессы, протекающие в здоровом
организме. Знание нормы – необходимая предпосылка для понимания
особенностей патологических процессов. Наиболее близкой из смежных наук
является патанатомия, которая изучает те же закономерности патологических
процессов, но с помощью других методов – методов наблюдения естественных
структурных, морфологических и гистохимических изменений, происходящих в
организме больного человека на разных этапах развития болезни. Обе науки
дополняют друг друга и вместе составляют обширную область медицинских
знаний – общую патологию, излагающую структурные основы и функциональные
закономерности патологии.
Патофизиология является своеобразным мостиком, связующим звеном
между теорией и практикой медицины. Конечная цель у патофизиологии и
клинических дисциплин одна – изучение болезни для того, чтобы эффективно
предупредить и лечить больных. Однако, ближайшие задачи, методы и объекты у
них разные. Клиницисты изучают больного с конкретными расстройствами
болезни, стремятся отдифференцировать одно заболевание от другого, поставить
правильный диагноз и назначить соответствующее лечение. Патофизиология,
отвлекаясь от частностей, стремится найти то общее, что характеризует большие
4
группы болезней или болезнь вообще, исследует механизмы развития болезни,
вооружает клиницистов фундаментальными сведениями о болезни, ее сущности,
позволяет использовать наиболее эффективные методы лечения. Вместе с тем,
4
Ф
в своих исследованиях широко использует результаты клинических исследований,
обобщает их и позволяет проверить в условиях экспериментально-лабораторной
обстановки и сделать определенные выводы и заключения.
Методы патофизиологии:
1. экспериментальный – опыты на животных. Моделирование
патологических процессов, болезней для исследования причин и
механизмов их развития. При этом преследуется цель максимально
приблизить модель к природной, спонтанно существующей нозологической
форме. Получены экспериментальные аналоги различных болезней:
гипертонической, язвенной болезни желудка, ИБС, гломерулонефрита,
анемии, атеросклероза, СД и др. В зависимости от задачи эксперимента, он
может быть острым и хроническим. Несомненно, возможности
эксперимента ограничены и он не лишен недостатков. Не все заболевания
можно воспроизвести у животных, к тому же опыты грубо нарушают
функции организма, искажая течение патологического процесса, не всегда
можно получить адекватную модель.
2. метод наблюдения в динамике с помощью инструментальных
(неинвазивных) приемов у больных в клинике. Клиническая пф создает
прекрасные возможности для изучения механизмов развития болезней в
естественных условиях.
3. метод теоретического обобщения – теоретическое осмысливание
результатов наблюдения в эксперименте, клинике, выводы, заключения.
ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК РАЗВИТИЯ ПАТОФИЗИОЛОГИИ
До первой половины 19 в. патофизиология являлась лишь разделом клиники,
нормальной физиологии и патанатомии. Ее преподавали такие ведущие
клиницисты как С.Т. Зыбелин, М.Я. Мудров, А.М. Филомафитский. Последний
заведовал кафедрой нормальной физиологии в Московском университете. Первым
в России пропагандировал применение экспериментального метода – переливание
крови, наркоз, удаление почек. В 1863 г. произошло выделение общей патологии в
самостоятельную дисциплину – А.И. Полунин, патологанатом, Московский
университет.
Как самостоятельная наука патофизиология возникла в 1874 г. – первая
кафедра общей и экспериментальной патологии. Ее организатором и отцом
российской патофизиологии считается В.В. Пашутин (Казанский университет).
После Казани он был приглашен в Военно-Медицинскую академию Петербурга.
Пашутин сформулировал задачи новой науки и реализовал их на практике,
написал учебник «Очерки общей патологии», создал первую в России научную
школу патофизиологов. Основные научные направления этой школы: патология
обмена веществ, голодание (разработали калориметр для определения теплопотерь
организма). Одновременно с Петербургской школой создавалась Московская
школа патофизиологов. Ее возглавлял А.Б. Фохт. Особенностью этой школы
5
является тесная связь с практикой, клиникой. Изучали главным образом пф сердца
и сосудов – роль перикарда в норме и патологии – экспериментальный
перикардит, эмболия легочной и венечных артерий. Под руководством А.Б. Фохта
сформировались такие ученые как Т.И. Сахаров (Москва), В.К. Линдеман (Киев),
Ф.А. Андреев (Минск), А.И. Тальянцев (Москва, Днепропетровск).
Киевская школа патофизиологов – возглавил В.В. Подвысоцкий. Интересы
школы всесторонние – вопросы инфекционной патологии, эпидемиологии,
этиологии опухолей. Создан учебник «Основы общей и экспериментальной
патологии». После В.В. Подвысоцкого школу возглавил А.А. Богомолец – один из
его учеников. Много достиг в области патофизиологии эндокринной системы,
старения, опухолевого роста, изучал физиологию соединительной ткани, отводя ей
очень большую роль в функции органов, тканей, реактивности, устойчивости к
инфекционным заболеваниям, раку.
В 1921 г. патофизиология отделилась от патанатомии в самостоятельную
дисциплину. Это было сделано по инициативе А.А. Богомольца, С.С. Халатова и
Н.Н. Аничкова.
Структура учебного курса патофизиологии
1. нозология – общее учение о болезни, общая этиология, патогенез,
реактивность, наследственность.
2. типовые процессы в патологии
3. пф органов и систем или частная патофизиология
НОЗОЛОГИЯ
Основные понятия общей нозологии: норма, здоровье, болезнь,
патологическая реакция, патологический процесс, патологическое состояние
Норма – усредненный (среднестатистический) результат измерения тех или
иных показателей. Понятие относительное. Относительность нормы имеет
исторический, географический и ситуационный характер. Например:
1. акселерация показателей физического развития (увеличился средний
рост)
2. различные показатели гемоглобина, количества эритроцитов у
жителей равнины и высокогорья
3. показатели ССС в покое и при физ. нагрузке
Здоровье – определение вызывает массу дискуссий. По ВОЗ – это состояние
полного физического, психического и социального благополучия, а не только
отсутствие болезней и врожденных уродств. По Н.Н. Зайко – состояние организма,
при котором структура и функция соответствуют друг другу, а регуляторные
системы поддерживают гомеостаз организма. Здесь важно подчеркнуть, что эти
регуляторные системы действуют экономично и позволяют иметь
функциональный резерв, который может в будущем понадобиться. Заключение о
здоровье делают на основании антропометрических, физиологических,
биохимических и других исследований, а также степени участия в трудовой и
общественной деятельности.
6
Болезнь – это качественно иное, отличное от здоровья, состояние организма,
возникающее в ответ на действие повреждающих агентов, характеризующееся
нарушением взаимоотношений организма с внешней средой и сопровождающееся
нарушением трудоспособности. Болезнь – категория социальная. Понятие болезни
следует рассматривать со следующих, постепенно возрастающих ступеней
абстракции: общее, особенное, единичное:
1. болезнь как философское обобщение, болезнь вообще,
безотносительно ее разновидности
2. болезнь как нозологическая форма
3. болезнь каждого конкретного индивида, диагноз
Периоды болезни:
1. латентный (инкубационный при инфекционных заболеваниях) – от
момента действия причины до первых признаков болезни.
Продолжительность от нескольких часов (мин) до нескольких лет.
Важно знать для соблюдения карантина
2. продромальный (предвестников) – от первых признаков болезни до
специфических
3. период клинических проявлений или разгара болезни – проявление
характерных для данной болезни признаков
4. исхода:
выздоровление. Полное выздоровление – восстановление
структуры и функции, но не всегда возврат к исходному
состоянию. Неполное выздоровление, оставляет структурные и
функциональные изменения в органах (кардиосклероз и т.д.).
Неполное выздоровление может выражаться в виде рецидива
(возврат болезни после временного облегчения или
исчезновения признаков болезни), осложнения (присоединение
процесса, не обязательного для данного заболевания, но
связанного с ним), перехода в хроническую форму (протекает в
виде ремиссий и обострений)
смерть. Клиническая – видимые признаки жизни отсутствуют,
но в тканях продолжаются обменные процессы. Биологическая –
необратимые изменения в организме
Между жизнью и смертью выделяют терминальные состояния:
- предагония. Длится часы-сутки. Затемнение сознания, снижение
АД, тахикардия, одышка.
- Агония (agon – борьба). Несколько минут. Крайнее напряжение
всех регуляторных систем организма, постепенное выключение
жизненно важных функций, судороги, терминальное дыхание
- Клиническая смерть
В период терминального состояния происходит нарушение саморегуляции
организма, разрушение систем, объединяющих организм в единое целое.
7
Классификация болезней
Последняя классификация болезней принята в 1993 г. – МКБ 10 пересмотра,
в основе – синдромальный подход: основное заболевание, сопутствующее,
осложнения.
Принципы классификации болезней:
1. этиологическая классификация болезней – общность причины для
группы болезней: наследственные, аллергические, инфекционные
2. топографо-анатомическая – органный принцип: болезни уха, глаза,
сердца
3. по возрасту и полу – женские, детские, пожилого возраста
4. патогенетическая – воспалительные, аллергические, шок
5. экологическая – краевая или географическая патология
Составные фрагменты болезни
Патологический процесс – составная часть болезни. Это сложный
компонент болезни, состоящий из связанных между собой реакций повреждения и
защитно-компенсаторных реакций. В отличие от болезни, патологический процесс
локален, не приводит к нарушению трудоспособности, зачастую себя не выявляет,
протекает скрыто, бессимптомно. Например - камни в желчном пузыре.
Патологический процесс – явление динамическое, развивающееся, может
исчезнуть, себя не проявив, а может перейти в болезнь. Наиболее универсальные
патологические процессы именуются типовыми, т.к. они сложились эволюционно
и генетически запрограммированы.
Крайне медленно протекающие либо статичные патологические процессы,
сопровождающиеся стойкими нарушениями – патологические состояния. Это
рубцы, культи, слепота и т.д.
Патологическая реакция – простой компонент патологического процесса,
это реакция, не несущая для организма полезного, приспособительного значения –
например, спазм коронарных сосудов при ИБС после физической нагрузки вместо
расширения в норме.
ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ
Общая этиология – раздел патофизиологии, изучающий причины (греч.
aitia – причина) и условия возникновения, развития и исхода болезни.
До середины 19 в. существовали весьма поверхностные представления об
этиологии болезней. Во второй половине 19 в. произошло бурное развитие
микробиологии, накопился большой информационный материал о природе
инфекционных болезней. Эти знания и стали предпосылкой к формированию
современного научного представления об этиологии заболеваний.
Современная синтетическая теория этиологии болезней исходит из
признания объективности, независимого от сознания существования причины,
единства и взаимосвязи причин и условий. Возникновение болезни зависит как от
причины (обязательный, конкретный фактор), так и от самого субстрата, на
который она действует (наследственность, конституция, реактивность организма).
Т.е. следует выделять главный фактор – причину и второстепенные – условия, не
8
конкретные, но обязательные. Например, пневмонию вызывает пневмококк, а
спровоцировать ее могут в одном случае – переохлаждение, в другом –
недостаточное питание и т.д.
Причины и условия болезни. Этиотропный принцип терапии
Причина – это материальный фактор, который вызывает болезнь и придает
ей специфические черты. Вместе с тем, причина может действовать на организм
человека в различных условиях, т.е. вместе с комплексом других факторов,
которые могут иметь различное значение в возникновении и развитии болезней.
Т.о., роль условий – влияние на возникновение и развитие болезни. Условия, в
отличие от причины, не связаны со специфичностью болезни.
Классификация причин. В зависимости от особенностей действия
этиологического фактора на организм, все причины болезней можно разделить на
2 группы:
Патогенные: физические (ионизирующее излучение, высокие и низкие
температуры), механические (удар, разрыв), химические (кислоты, щелочи,
яды), биологические (любые микроорганизмы). Патогенные факторы
вызывают прямое повреждение тканей организма.
Психогенные – воздействия на психику человека, вызывающие не только
отрицательные, но иногда и положительные эмоции. Психогенные факторы
вызывают активацию стресс-системы, приводя таким образом к развитию
патологии. Известны случаи смерти от сильных эмоций (страх, горе,
радость). Эмоциональное напряжение может стать фоном, на котором
любой патогенный раздражитель вызывает болезнь. Важную роль
психогенные воздействия могут играть в возникновении ятрогений (iatros –
врач), поскольку для человека даже обычное слово может служить очень
сильным психогенным раздражителем, в то время как врач для пациента
является лицом авторитетным. Поэтому важной основой
профессиональной деятельности врача являетсямедицинская деонтология
(deon – должное). Ее основой является учение И.П. Павлова о двух
сигнальных системах.
Условия – материальные факторы внутренней и внешней среды, влияющие
на возникновение и развитие болезни по-разному, либо способствуя, либо
препятствуя этому. Как уже говорилось, от условий не зависят специфические
признаки болезни. Но они определяют вероятность ее развития, скорость
развития, тяжесть и возможные исходы.
Классификация условий.
Внешние
Внутренние – особенности
реактивности организма
Способствующие:
Нарушение
питания
Переутомление
Условия труда,
быта
Препятствующие:
Хорошее питание
Правильный
режим труда и
отдыха
Физкультура
Способствующ
ие:
Состояние
иммунитета
Наследственно
сть
Препятствующ
ие:
Состояние
иммунитета
Наследственно
сть
9
Плохой уход за
больным
Низкая или
высокая
температура
Условия труда,
быта
Хороший уход
Профилактические
мероприятия
Конституция
Возраст
Конституция
Возраст
Знание причин и условий болезни необходимо, поскольку воздействие на
эти факторы может быть основой профилактики и лечения заболеваний. Принцип
лечения, направленный на устранение причинных факторов, называется
этиотропным.
Существуют болезни (их называют полиэтиологическими), в развитии
которых участвует огромное количество факторов. В таких случаях сложно
сказать точно, что из них является условием, а что причиной развития болезни.
Эти множественные факторы, участвующие в развитии болезни получили
названиефакторов риска. Например, язвенную болезнь желудка могут
провоцировать различные факторы: Нelicobacter рylori, стрессы, длительный
прием ГКС и НПВП. Однако, у каждого конкретного больного необходимо найти
один ведущий фактор. Это позволить подобрать для него индивидуальное,
наиболее эффективное лечение.
ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез (pathos – страдание, повреждение; genesis – развитие) – раздел
патофизиологии, изучающий закономерности и механизмы развития болезней и
их исходов.
Общий патогенез – учение о наиболее общих механизмах развития, течения
заболевания и их исходов (типовые процессы в патологии).
Частный патогенез – механизмы развития отдельного заболевания.
В медицине термином «патогенез» обычно обозначают сам механизм
развития болезни, который является результатом взаимодействия организма,
причин и условий развития болезни.
Общая закономерность развития патологических процессов.
Патогенетический принцип терапии
Этиология и патогенез неразрывно связаны между собой, т.к. без причины
невозможно возникновение и развитие заболевания. Причина, как говорилось
выше, действует в определенных условиях, либо способствующих, либо
препятствующих возникновению болезни.
Можно выделить два варианта участия этиологического фактора в
патогенезе:
1.Пусковое (короткое или мгновенное) действие этиологического фактора. В
данном варианте причина играет роль лишь пускового, триггерного фактора, а
болезнь далее может саморазвиваться независимо от продолжения ее действия.
Дальнейшее течение патологического процесса в этих случаях определяется
другими факторами, функциональными и морфологическими изменениями,
возникшими как в момент взаимодействия организма с патогенным фактором,
10
так и присоединяющимися в дальнейшем новыми влияниями внешней среды
(например, присоединение вторичной инфекции при наличии повреждения
кожного барьера при ожогах или травмах). Таким образом, этиологический
фактор, совершая акт агрессии, исчезает, и развитие патологического процесса
осуществляется путем смены причинно-следственных отношений. Примерами
таких процессов являются лучевые поражения, механическая травма, действие
термических факторов и др. Устранение причины в таких ситуациях не приводит
к ликвидации патологического процесса.
2.Постоянное действие этиологического фактора, т.е. в других ситуациях он
действует на всем протяжении болезни и играет решающую роль в ее развитии и
течении, постоянно что-то «ломая» и изменяя в организме. Например, это
инфекционные заболевания. Для того, чтобы развилось (и далее развивалось!)
инфекционное заболевание, необходимо постоянное наличие причины - микроба
в организме. К этой группе патологических процессов относятся многие
отравления, глистные инвазии, аллергические заболевания и др. Устранение
причины устраняет и заболевание, т.е. этиотропное лечение в такой ситуации
является наиболее эффективным.
Независимо от того, каким образом причина действует на организм
(триггерно или постоянно), основой развития патологических процессов и
болезней является причинно-следственная связь.
Определить последовательную цепь причинно-следственных отношений при
болезни весьма важно. Так, например, при воспалении вслед за повреждением
(альтерация) закономерно возникает сосудистая реакция с экссудацией, а затем
пролиферация (регенерация). В зависимости от преобладания тех или других
процессов (защитных и разрушительных) течение воспаления и исход могут быть
различными: полное восстановление тканей, неполное восстановление их с
образованием рубца, наконец, некроз тканей, а в некоторых случаях
генерализация процесса.
Наряду с линейной последовательностью в цепочке причинно-следственных
отношений у больного человека могут формироваться более сложные связи: одно
явление может породить второе, что в свою очередь обусловливает возникновение
третьего, которое становится причиной четвертого, а последнее вновь усиливает
какое либо из предыдущих, и т.д. Замыкание цепи причинно-следственных
отношений называется"порочный круг", circulusvitiosus. Из порочного круга
зачастую организм не может выйти без помощи извне, поскольку вследствие
положительной обратной связи патологические явления постоянно нарастают.
Например, в развитии геморрагического шока может сформироваться такой
порочный круг: гипоксия нарушает функцию сердца, а сердечная
недостаточность, в свою очередь, усиливает проявления гипоксии.