3. Материалы для самоподготовки к освоению темы занятия. Вопросы для самоподготовки:

• клинические стадии острого среднего отита;

• мастоидит;

• отомикоз;

• клинические признаки хронического гнойного среднего отита;

• теории образования холестеатомы;

• понятие о тимпанопластике, показания и противопоказания;

• анатомо-топографические взаимоотношения среднего и внутреннего уха с полостью черепа.

• топография лицевого нерва.

• сепсис, септический шок.

• общемозговые симптомы гипертензионного синдрома.

• состав ликвора.

• современные методы исследования объемных образований полости черепа.

• радикальные операции на ухе, показания, основные этапы и цели.

4. Вид занятия: практическое занятие

5. Продолжительность – 5 часов (академических)

6. Оснащение. Рабочее место ЛОР врача. Набор инструментов для обследования ЛОР-органов (ушные воронки, камертоны, аудиометр, пневматические воронки Зигле), наборы инструментов для хирургического вмешательства на ухе.

6.1. Дидактический материал: Стенд электрифицированный «Анатомия уха»; стенды «Набор инструментов для операций на сосцевидном отростке» и «Набор инструментов по тимпанопластике»; плакаты по теме; муляжи; препарат «Височная кость»; видеофильм: CD-R «Височная кость, анатомо-топографические взаимоотношения среднего уха и черепа» (Австрия)

6.2. ТСО: Негатоскоп (для просмотра R- и КТ-снимков), видеодвойка, DWD, мультимедиа (ноутбук, видеопроектор).

7. Содержание занятия:

7.1. Контроль исходного уровня знаний и умений - задания для самоконтроля (решение обучающимися индивидуальных наборов тестов по теме, выдаваемых преподавателем на занятии).

7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) - очаг хронического воспаления в среднем ухе экссудативного, альтеративного, продуктивного характера.

Основные клинические симптомы ХГСО: гноетечение из уха (оторея), стойкая перфорация барабанной перепонки, снижение слуха.

Этиология: ассоциации возбудителей (аэробные бактерии+грибы).

Клинические формы ХГСО: туботимпанальная (мезотимпанит), эпитимпаноантральная (эпитимпанит).

Таблица

Дифференциально-диагностические признаки клинических форм хгсо

Диагностические признаки	Хронический мезотимпанит	Эпитимпанит
Локализация процесса в барабанной полости	Средний и нижний отделы	Все отделы с преимущественным поражением аттика
Глубина распространения абсцесса	Слизистая оболочка	Слизистая оболочка, костные структуры
Жалобы больных	Гноетечение, понижение слуха, шум в ухе	Те же и головная боль
Характер отделяемого	Слизистое или слизисто-гнойное без запаха	Гнойное, с запахом
Наличие перфорации	Центровая	Краевая
Патологическое содержимое в барабанной полости	Гной, полипы, грануляции	Те же + холестеатома
Характер тугоухости	Кондуктивная	Смешанная с преобладанием кондуктивной
R-графия по Шюллеру-Майеру, КТ височных костей	Склерозирование	Те же + участки разрушения и деструкция кости в аттико-антральных областях

Лечение хронического гнойного среднего отита – как можно более раннее хирургическое вмешательство. Консервативное лечение – подготовка больного уха к предстоящей операции.

Показания к санирующей радикальной операции на среднем ухе - экстренные жизненные.

Отогенные внутричерепные осложнения – это жизненно опасные заболевания, возникающие в результате проникновения инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

Этиология этих осложнений – разнообразная бактериальная флора.

Основная причина (более чем у 90% больных) – это хронический гнойный эпитимпаноантральный средний отит (эпитимпанит), особенно осложненных холестеатомой:

• анатомическая близость эпитимпанума с мозгом;

• недоброкачественный деструктивный характер воспаления в узких пространствах эпитимпанума;

• холестеатома – патоморфологическая основа эпитимпанита, обусловливающая кариес костных стенок среднего уха.

Реже причиной отогенных внутричерепных осложнений являются острый гнойный отит и хронический гнойный туботимпаноантральный средний отит (мезотимпанит).

Пути проникновения инфекции из среднего уха в полость черепа:

• контактный – наиболее частый путь через разрушенную патологическим процессом костную стенку в области крыши барабанной полости, пещеры и внутренней стенки сосцевидного отростка

• преформированный

• гематогенный

• лабиринтогенный

• комбинированный

Виды отогенных внутричерепных осложнений в зависимости от распространения инфекции:

1. Экстрадуральный абсцесс (пахименингит) – скопление гноя между внутренней поверхностью височной кости и твердой мозговой оболочкой.

2. Перисинуозный абсцесс – если гнойник локализуется в области венозной пазухи – между ее наружной стенкой и костью.

3. Тромбоз сигмовидного синуса – при переходе воспалительного процесса на стенку венозной пазухи.

4. Субдуральный абсцесс – проникновение инфекции между твердой мозговой оболочкой и паутинной.

4. Разлитой менингит (лептоменингит) – проникновение инфекции в субарахноидальное пространство.

5. Абсцесс височной доли мозга и мозжечка вовлечение в гнойный процесс самого вещества мозга

6. Отогенный сепсис.

Отогенный сепсис и тромбоз сигмовидного синуса. Первичным очагом отогенного сепсиса является воспаление среднего уха. Тромбоз сигмовидного синуса развивается в результате проникновения инфекции в сигмовидный синус.

Для отогенного сепсиса характерны:

• скачущая (гектическая) температура: повышение температуры до 40 - 41⁰С с быстрым снижением до нормы, сопровождающееся обильным потом, однократно, а иногда и несколько раз в сутки;

• ознобы на фоне повышения температуры, чаще потрясающие;

• метастатические абсцессы (торакальные, абдоминальные и мышечно-суставные, интракраниальная форма).

Стадии сепсиса:

• Гнойно-резорбтивная лихорадка

• Септицемия

• Септикопиемия

• Исход

Диагностика. В постановке диагноза отогенного сепсиса необходимо учитывать:

• клинику (ХГСО)

• показатели крови

• колебания температуры тела в течение суток на 2⁰ (необходимо измерять через 2-3 часа)

• данные КТ и МРТ

Лечение отогенного сепсиса. Больные не транспортабельны. Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства.

Лечение хирургическое: расширенная радикальная операция на ухе, пункция сигмовидного синуса, при наличии тромба - тромбэктомия.

Медикаментозное лечение:

1. Рациональная антибиотикотерапия (цефалоспорины III - IV поколения, защищенные клавулановой кислотой пенициллины), карбопенемы.

2. Заместительная иммунотерапия (плазма, иммуноглобулины внутривенно)

3. Инфузионная терапия (реополиглюкин, электролитные растворы, гемодез и др.)

4. Коррекция свертывающей и противосвертывающей систем крови (гепарин, фраксепарин 15-20 тыс.ЕД через 4 часа) под контролем коагулограммы

5. Дегидратационная терапия (маннитол, раствор мочевины, лазикса и др.).

Одним из самых частых и опасных для жизни больного осложнений является отогенный гнойный менингит. Отогенный менингит (лептоменингит) – гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, возникающее в результате распространения инфекции в субарахноидальное пространство из полостей среднего и внутреннего уха, или является следствием других внутричерепных осложнений.

Диагноз не представляет затруднений, если имеются выраженные менингеальные симптомы (выраженная головная боль, тошнота, рвота, спутанное сознание, регидность мышц затылка, пирамидные симптомы) и гнойный процесс в ухе.

В течении заболевания различают три стадии:

• I стадия возбуждения

• II стадия торможения

• III стадия параличей и парезов (терминальная стадия)

Решающим для дифференциальной диагностики отогенного менингита является исследование ликвора.

При отогенном менингите	При туберкулезном менингите	При менингококковой инфекции
Ликвор мутный. Количество клеток (10-30 тыс.) соответствует количеству белка (3,3 - 9,9%)	Спинно - мозговая жидкость желтоватого цвета. Невысокий цитоз (150-300), преимущественно лимфоциты. Большое количество белка (3,3-6,6%). Белково-клеточная диссоциация. Через сутки в пробирке выпадает белок в виде нежной пленки.	Ликвор мутный. Высокий цитоз 40-60 тыс., Белка мало (0,99 - 3,3%). Клеточно-белковая диссоциация.

Лечение отогенного менингита:

1. Хирургическое. Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства. Производится расширенная санирующая радикальная операция с широким обнажением твердой мозговой оболочки.

2. Послеоперационное лечение больного (массивная антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и дегидратационная терапия).

Отогенные абсцессы головного мозга. Различают 4 стадии абсцесса: I – начальная, II - латентная (мнимого благополучия), III – явная, IV – терминальная.

Симптомы III стадии – общемозговые и локальные. Общемозговые: сильнейшая головная боль, рвота центрального происхождения, брадикардия, застой на глазном дне. Локальные: для абсцесса височной доли мозга - амнестическая афазия для правшей, для абсцесса мозжечка - нистагм, нарушение координационных проб, адиадохокинез.

Диагностика абсцессов мозга: жалобы и анамнез, объективные симптомы, компьютерная и магнитно - резонансная томография.

Лечение: Хирургическое.

Показания к операции жизненные, не терпящие отлагательства. Больные являются нетранспортабельными.

Отохирургический подход менее травматичен, так как нейрохирургический подход требует доступа к абсцессу через неповрежденные ткани мозга.

Медикаментозная терапия проводится, как и при других внутричерепных осложнениях.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов (осмотр больных в учебной комнате и работа в перевязочной).

7.4. Самостоятельной работа студентов под контролем преподавателя (курация больных по теме занятия).

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы:

Подготовка к выполнению практических приемов по теме занятия.

Материалы для контроля уровня освоения темы (тесты, ситуационные задачи выдаются преподавателем на занятии).

Контрольные вопросы :

1. Дифференциальная диагностика менингитов.

2. Основные менингеальные симптомы.

3. Какие изменения ликвора характерны для отогенного менингита?

4. Как дифференцировать отогенный и туберкулезный менингит?

5. Наиболее частые очаговые симптомы при абсцессе височной доли мозга.

6. Отогенные абсцессы мозга.

7. Отогенные параличи лицевого нерва.

8. Что лежит в основе лечебной тактики при отогенных внутричерепных осложнениях?

Место проведения самоподготовки: читальный зал, учебная комната кафедры для самостоя­тельной работы, палаты больных, модуль практических навыков и др.

Учебно-исследовательская работа обучающихся по данной теме (проводится в учебное время): работа с основной и дополнительной литературой, анализ историй болезни, анализ статистических данных ЛПУ и др.