ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра оториноларингологии с курсом ИДПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

по самостоятельной внеаудиторной работе на тему:

«Микозы ЛОР-органов»

Дисциплина ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

Специальность 31.05.01 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО

Курс 4

Семестр 8

Уфа

2023

Рецензенты:

1. Д.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Савельева Е.Е.

2. К.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Шарипова Э.Р.

Авторы: к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Гусева Е.Д.

к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО Богоманова Д.Н.

Утверждено на заседании кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО 20.04.2023 г. Протокол № 8.

Тема: Микозы лор-органов

Цель изучения темы. Изучить этиологию, патогенез, клинические проявления, основные принципы диагностики и лечения микотических поражений ЛОР-органов, овладение врачебными навыками диагностики и лечения.

Задачи:

1. Изучить:

• основные возбудители микозов ЛОР-органов;

• клинические проявления микотического поражения глотки;

• клинические проявления микотического поражения околоносовых пазух;

• клинические проявления микотического поражения наружного и среднего уха.

2. Обучить:

основным методам диагностики микотических заболеваний ЛОР-органов

3. Рассмотреть:

основные принципы терапии микотических поражений ЛОР-органов

Обучающийся должен ЗНАТЬ:

1. До изучения темы: этиологию, основы микробиологии и классификацию грибов, предрасполагающие факторы для развития микотической инфекции.

2. После изучения темы: клинические проявления микозов ЛОР-органов, дифференциальную диагностику, особенности течения микозов у взрослых и детей, специальные методы исследования, подходы к лечению микотических инфекций, профилактические мероприятия.

Обучающийся должен УМЕТЬ (практические навыки):

1. Собрать анамнез.

2. Выполнить инструментальный осмотр ЛОР-органов (фарингоскопию, риноскопию, отоскопию).

3. Взять мазок из зева, носа и уха на грибковую флору и чувствительность.

Обучающийся должен владеть:

1. Анализ причин, вызывающих микозы ЛОР-органов (ПК-5).

2. Основные клинические признаки и формы микозов ЛОР-органов (ПК-6).

3. Оценка результатов микроскопического исследования мазков на грибы (ПК-5).

4. План лечебных мероприятий при разных формах микозов ЛОР-органов (ПК-8).

Сформировать компетенции:

- способность оценивать морфофункциональные и физиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач (ОПК-5);

- способность назначать лечение и осуществлять контроль его эффективности и безопасности (ОПК-7);

- способность собрать и анализировать жалобы пациента, данные его анамнеза, результаты осмотра, лабораторные, инструментальные, патолого-анатомические и иные исследования в целях распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания; (ПК-5);

- способность определять у пациента основные патологические состояния, симптомы, синдромы заболеваний, нозологические формы в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (ПК-6);

- способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими формами (ПК-8);

- способность оказать медицинскую помощь при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи (ПК-10).

3. Задания для самостоятельной внеаудиторной работы обучающегося по теме: Микозы лор-органов.

1. Ознакомление с теоретическим материалом с использованием конспектов лекций, рекомендуемой литературой.

Теоретические вопросы:

• эпидемиология и этиология

• патогенез и морфологические изменения

• клиническая картина микозов в зависимости от вида возбудителя и локализации процесса

• диагностика микозов ЛОР-органов

• основные принципы терапии микозов ЛОР-органов

За последние годы увеличилась доля грибковых поражений ЛОР-органов в структуре хронической воспалительной патологии: частота грибкового отита увеличилась до 25,2%; грибкового поражения глотки при фарингите и тонзиллите до 28,7%; грибковых поражений гортани при хроническом ларингите до 20% и микозов при хроническом воспалении носа и околоносовых пазух до 7%. Определен спектр возбудителей грибкового поражения ЛОР-органов и проведен его анализ. Выявлено увеличение доли штаммов Candida non albicans в развитии хронического воспаления. Выявлено увеличение доли аспергиллезного поражения слизистых оболочек глотки и гортани, небных миндалин.

МИКОЗ ГЛОТКИ

Этиология: грибы (грибами Сandida).

Патогенез: нарушение защитных свойств организма.

Основные клинические признаки микотического поражения глотки.

Процесс начинается покраснением слизистой оболочки глотки, появлением одиночных или множественных налетов, которые выходят за пределы миндалин. Беловато-сероватые пленки, в начале с трудом, а в последующем легко отделяемых от гиперемированной, а иногда и эрозированной поверхности слизистой оболочки. Для кандидозной ангины характерна гиперплазия лимфоидной ткани и язвенный процесс. Кандидозная ангина может осложняться паратонзиллитом или паратонзиллярным абсцессом. При этом болезненность при глотании и тризм отсутствуют или мало выражены.

Дифференциальная диагностика проводится с дифтерией глотки и туберкулезом глотки.

МИКОЗЫ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ характеризуются деструктивно-язвенными изменениями с локализацией на перегородке носа в передней ее трети. Язвы с инфильтрированными краями, покрытыми пленчатыми налетами, легко кровоточат.

Риноспоридиоз – гранулематозное заболевание с образованием грануляций. На слизистой оболочке носа, полости рта, глотки появляются склонные к кровоточивости полипозные разрастания. Основной метод лечения – хирургический.

Кандидомикоз полости носа развивается при местном использовании антибиотиков и кортикостероидных аэрозолей. На засохших корочках носового секрета в области среднего и верхнего носового хода имеются отдельные островки налетов.

Мукорозным ринитам и синуситам свойственно тяжелое течение при выраженной тенденции к висцеральной инвазии с вовлечением костной ткани и кровеносных сосудов. Грибковый синусит может проявляться в виде неинвазивной формы - мицетома (грибковое тело) и инвазивной формы с медленно прогрессирущим разрушением костных стенок пораженной пазухи.

Клинические проявления мицетомы в виде давящей головной боли с иррадиацией в зубы, затруднения носового дыхания и выделения из носа с неприятным запахом. Грибковый синусит может проявляться в виде тяжелых форм полипоза. Заболевание часто одностороннее, но могут быть двусторонние поражения. Риноскопическое исследование выявляет множественные полипы и выделения вязкой консистенции и разноцветной окраски (белые, желтые, бурые и др.) Лечение начинается с максимального удаления полипов и гистологического их исследования. Гистологические изменения характеризуются наличием большого количества эозинофилов и грифов грибов вне слизистой оболочки.

Диагностика: клиника заболевания, риноскопия, рентгенография носа и околоносовых пазух, компьютерная томография.

ОТОМИКОЗ

Этиология: грибы (Aspergillus, Penicillium, Mucor, Candida)

Основные клинические симптомы. В зависимости от локализации отомикозы подразделяют на микозы наружного слухового прохода, микозы среднего уха и микотические поражения послеоперационных полостей. В практике наиболее часто встречаются микозы наружного слухового прохода.

Отомикозы, вызываемые плесенями (Aspergillus, Penicillium, Mucor) не имеют клинических особенностей. Развитию таких микозов может способствовать экзема, нейродермит, травма кожи слухового прохода. Для таких микозов характерно медленное развитие местной симптоматики и длительное течение без нарушения общего состояния. Больные жалуются на шум в ушах, ощущение переполнения слухового прохода и его заложенность. Могут отмечаться умеренная болезненность в ухе, а также зуд в слуховом проходе. Патологическое отделяемое в слуховом проходе напоминает «налипшую промокательную бумагу» или имеет вид холестеатомы. Цвет отделяемого в зависимости от вида возбудителя может быть серым, белым, однако инфильтрация и гиперемия кожи менее выражены, чем при бактериальных отитах. Может отмечаться гиперемия и утолщение барабанной перепонки, а при длительном процессе – ее рубцовые изменения.

Микотические поражения среднего уха в отличие от бактериального протекает с менее выраженными воспалительными и экссудативными явлениями, при незначительной болезненности, но характерных клинических признаков не имеют.

Плесневые поражения послеоперационных полостей среднего уха возникают в разные сроки после операции (две-три недели, несколько лет). Они проявляются постоянным отделяемым из уха, ощущением полноты и заложенности в нем.

В послеоперационной полости отмечается неполная эпителизация, часто - наличие мелких грануляций. Полость при этом бывает частично или полностью заполнена патологическим отделяемым в виде рыхлых, мягких казеозных пробок, напоминающих холестеатому, или в виде пушистого войлокообразного покрытия или порошковидного пылеобразного налета. В некоторых случаях на фоне гнойного секрета имеются легко отделяемые с поверхности корочки и пленки. Все перечисленные варианты плесневых микозов в большинстве случаев протекают как локальные хронические инфекции «поверхностного типа». В условиях иммунного дефицита может быть диссеминация возбудителя, одним из проявлений которой служит распространение «поверхностной» плесневой инфекции с кожи наружного слухового прохода на покровы ушной раковины. В качестве очень редких, но тяжелых осложнений отомикозов описаны поражения костей черепа с формированием абсцесса мозга.

Кандидозные отомикозы преимущественно локализуются в наружном слуховом проходе. В сравнении с плесневыми кандидозное поражение сопровождается менее выраженными инфильтрацией и более выраженным экссудативным компонентом. На коже может отмечаться мацерация и клиническая картина микоза напоминает мокнущую экзему. Патологическое отделяемое имеет вид белых казеозных пробок или корочек с серовато-белым налетом. Процесс часто распространяется на кожу ушной раковины, заушную область. Поражения данными грибами среднего уха обычно не наблюдается, а поражение ими послеоперационных полостей крайне редки. «Глубокие» тканевые инвазии возбудителя при кандидозных отомикозах не описаны.

Отомикозы, вызванные дерматофитами. При этом поражении наружного слухового прохода нет болевых ощущений и выраженных воспалительных явлений. Они проявляются обильным желтовато-белым патологическим отделяемым, имеющим вид сухих пленок порошковидного характера, ускоренным формированием «серных пробок».

Диагностика микозов ЛОР–органов достаточно сложная, так как клинические проявления и признаки микозов не имеют абсолютной специфичности. Диагноз микотических заболеваний не может основываться исключительно на данных лабораторного исследования, так как многие возбудители микозов могут обнаруживаться на слизистых оболочках и коже здоровых лиц.

Для постановки диагноза микозов ЛОР органов необходимо комплексное клинико-лабораторное обследование пациента:

1. Анамнез (применение антибиотиков, иммунодефицитные состояния).

2. Клинические проявления микотической инфекции.

3. Выделение гриба-возбудителя с подтвержденным его участием в данном инфекционном процессе:

а) микроскопическое исследование в нативных или окрашенных мазках;

б) выделение возбудителя на питательных средах;

в) серологические методы;

г) кожно-аллергические пробы.

Основные принципы терапии микозов ЛОР-органов

Таблица.

Основные средства этиотропной терапии наиболее часто встречающихся микозов

ЛОР – органов

Антифунгальные препараты	Микотические инфекции
	Кандидоз	Криптококкоз	Аспергиллез	Пенициллиоз	Мукориоз	Риноспоридиоз	Дерматофитии	Кератомикозы
Нистатин	±	±	±	±	-	-	-	-
Леворин	±	±	±	±	-	-	-	-
Амфотерицин В	++	++	++	+	+	±	-	-
Амфоглюкамин	++	+	+	+	+	±	-	-
Микогептин	+	+	+	+	±	-	-	-
Гризеофульвин	-	-	-	-	-	-	++	-
Кетоконазол (низорал)	++	+	-	-	-	-	++	++
5-фторцитозин (анкотил)	+	-	±	±	±	-	-	-
Флюконазол (дифлюкан)	++	++	-	±	-	-	++	-
Итраконазол (споранокс)	+	++	+	±	-	-	-	-
Тербинафин (ламизил)	±	-	-	-	-	-	++	±

Применение препарата при соответствующем микозе:

« - » Неэффективно или по тем или иным причинам нецелесообразно;

« ± » Ограничено: только с целью профилактики; для лечения отдельных (кожная, слизистая) клинических форм, при комбинировании с другими препаратами;

« + » Может быть эффективно как в сочетании с другими препаратами, так и отдельно;

« ++ » Как правило, высокоэффективно при любых клинических формах.

Диагностические и лечебные манипуляции при микотических поражениях ЛОР-органов

Туалет уха. Предварительно оттянув ушную раковину левой рукой (для правого уха) кверху и кзади (для выпрямления наружного слухового прохода), вводят в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода подходящую по его диаметру ушную воронку правой рукой. После этого ушную воронку перехватывают левой рукой двумя пальцами (большим и указательным) за расширенное кольцо, а правой рукой производят туалет уха, приготовленным заранее ушным ватодержателем.

Если за один раз не удается очистить наружный слуховой проход, то оставляя воронку в наружном слуховом проходе, снимаем грязную ватку кусочком чистой ваты с ватодержателя, наматываем на нею чистую ватку и снова повторяем туалет уха, и так до тех пор, пока не удастся полностью очистить наружный слуховой проход до обозримости барабанной перепонки.

Туалет левого уха производится точно также, но ушная воронка вводится левой рукой в перепончато-хрящевую часть наружного слухового прохода, а он выпрямляется оттягиванием ушной раковины кзади и кверху правой рукой (как при отоскопии). Далее ушная воронка за расширенное кольцо поддерживается левой рукой, а правой производят туалет уха с помощью того же ватодержателя.

Закапывание капель, введение мази, инсуфляция порошка в ухо.

Закапывать капли в ухо лучше в положении пациента лежа на боку, либо на спине с повернутой к плечу головой. Введение лекарственных препаратов в виде мази или порошка проводится как в положении пациента сидя, так и лежа. Капли закапывают пипеткой, после чего пациент не должен вставать в течение 15-20 минут. Для глубокого и равномерного проникновения лекарственного препарата в среднее ухо нужно несколько раз надавить на козелок. Мазь (0,5-0,7 сантиметров) выдавливается на стерильную марлевую турунду, которая вводится при помощи коленчатого пинцета или ушного корнцанга в наружный слуховой проход.

Инсуффляция мелкодисперсных порошкообразных лекарственных препаратов проводится под контролем зрения при помощи инсуффлятора, обеспечивая распределение порошка равномерным тонким слоем по всему наружному слуховому проходу.

После манипуляций в ухе необходимо спросить пациента о его самочувствии и убедиться в отсутствии вестибулярных нарушений.

Комментарий.

При закапывании капель и введении мази в ухо следует помнить о возможности калорической вестибулярной реакции в виде головокружения, тошноты, рвоты, нарушения статики и координации. Чтобы избежать этого, вводимый в ухо лекарственный препарат должен быть предварительно подогрет до температуры тела в емкости с теплой водой, либо больной сам должен некоторое время держать пузырек с лекарством в ладонях.

2. Ответить на вопросы для самоконтроля.

Вопросы для самоконтроля:

1. Основные виды грибов, вызывающие микозы ЛОР-органов.

2. Основные предрасполагающие факторы развития микозов ЛОР-органов.

3. Клинико-лабораторные обследования, необходимые для подтверждения диагноза микотического поражения ЛОР-органов.

4. Основные клинические признаки микотического поражения глотки.

5. Основные клинические признаки мицетомы.

6. Основные клинические проявления отомикоза.