Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1008_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

Раздел VI

592 Урология-андрология

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E. Heikkel и K.V. Parkkulainen в 1966 г., адаптированная в 1985 г. International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют пять степеней:

•• I степень — обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

•• II степень — заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

•• III степень — обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

•• IV степень — выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

•• V степень — выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов используют понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о рефлюксирующем мегауретере.

Клиническая картина

ПМР не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило, бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечаются повышение температуры до фебрильных показателей, диспепсические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При сочетании с циститом или дисфункцией мочевого пузыря возможны жалобы на дизурические расстройства (поллакиурию, императивное неудержание мочи, недержание мочи) или боль внизу живота.

Диагностика

Анамнез

При оценке анамнеза следует обратить внимание на наличие патологии со стороны мочевыделительной системы у родственников, рецидивирование лихорадки неясной этиологии у ребенка.

Лабораторные и инструментальные исследования

При бессимптомном течении рефлюкс можно заподозрить при проведении скринингового УЗИ почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического исследования считают дилатацию лоханки (поперечный размер — более 5 мм) и мочеточника, косвенный признак рефлюкса при УЗИ — нарастание дилатации собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Основной метод диагностики ПМР — ретроградная цистоуретрография. Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купи-

рования воспалительного процесса, так как воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Перед исследованием необходимо полностью опорожнить мочевой пузырь. Ретроградно в мочевой пузырь вводят катетер № 5F–8F. Если ребенок опорожнил мочевой пузырь самостоятельно, необходимо измерить объем остаточной мочи.

Обструктивные уропатии 593

Контрастное вещество вводят по катетеру без усилия (давление — не более 100 см вод.ст.) до начала подтекания мимо катетера. При выявлении рефлюкса оценивают объем мочевого пузыря в момент его появления, степень рефлюкса, состояние задней уретры в момент микции. Для оценки тонуса верхних мочевыводящих путей выполняют отсроченный снимок, на котором оценивают степень опорожнения собирательной системы и мочеточников.

При подозрении на инфекцию мочевыводящих путей необходимо выполнить общий анализ и микробиологическое исследование мочи. Косвенный признак течения воспалительного процесса — лейкоцитурия (более 3–5 лейкоцитов в поле зрения), бактериурия. Окончательно диагноз подтверждается при выявлении уровня бактериурии более 250 000 КОЕ/мл при сборе анализа в мочеприемник и более 10 000 КОЕ/мл при сборе анализа катетером.

Для определения причины рефлюкса, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного исследования, включающего следующие методы:

•• УЗИ почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов;

•• исследование уродинамики нижних мочевыводящих путей (ритма спонтанных мочеиспусканий, цистометрии или видеоцистометрии, урофлоуметрии);

•• лучевые методы — внутривенную экскреторную урографию, динамическую радиоизотопную ренографию (технеций-99), статическую радиоизотопную ренографию (DMSA).

Также необходима оценка биохимического анализа крови с определением уровня креатинина, мочевины, электролитов.

При рефлюксе III–V степени необходима цистоуретроскопия для оценки тонуса, расположения устья и длины подслизистого туннеля, диагностики цистита, а также для исключения клапана задней уретры. В норме устья мочеточников располагаются в пределах мочепузырного треугольника, смыкаются, длина подслизистого туннеля составляет у детей первого года жизни около 0,5 см, в более старшем возрасте — 1 см.

Лечение Консервативное лечение

Основная цель лечения рефлюкса — предотвращение развития рефлюкс-нефро- патии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора: гидродинамический удар и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показаны консервативные мероприятия, включающие:

•• ренопротективную терапию с коррекцией метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря, улучшением кровотока в почках (ингибиторы АПФ, ангиопротекторы, мембраностабилизаторы), гипербарическую оксигенацию, физиотерапевтические процедуры;

•• профилактику и лечение инфекции мочевыводящих путей (уроантисептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия);

•• устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевыводящих путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития реф- люкс-нефропатии, что оправдывает применение антибактериальных препаратов у пациентов с ПМР. Предпочтение следует отдавать пероральным формам.

45 Глава

Раздел VI

594 Урология-андрология

В возрасте до 6 нед жизни препаратом выбора может являться амоксициллин или ампициллин. Начиная с шестинедельного возраста возможно применение ко-тримоксазола, альтернативой ему служат препараты нитрофуранового ряда (фуразидин, нитрофурантоин). Также возможно использование налидиксовой кислоты, триметоприма и цефалоспоринов III поколения.

Большое внимание следует уделять гигиене ребенка, тщательной обработке промежности, а также профилактике дисбактериоза кишечника и запоров.

После курса лечения через 6–12 мес выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени ПМР составляет 60–70%, у детей раннего возраста — до 100%.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни, необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыре предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопии, эктопии), в исключительных случаях — при неэффективности эндоскопической коррекции после 2–3 попыток.

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показания к оперативному лечению.

•• Рецидивирование инфекции мочевыводящих путей, несмотря на антибактериальную профилактику.

•• Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря.

•• Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки).

•• Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.).

Эндоскопическая коррекция рефлюкса проводится путем подслизистой имплантации объемообразующего вещества в целях усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода — малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области уретровезикального соустья. Недостатки метода: невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы — ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в настоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, более стабильный уродекс и небиодеградируемый вантрис. В младшем возрасте отдается предпочтение нестабильным препаратам (в надежде на матурацию), у детей школьного возраста желательно использовать небиодеградируемый вантрис. Будьте осторожны, используя стойкие объемообразующие вещества, обязательно исключите рефлюкс-стеноз! Возможно усилить обструктивный компонент и получить уже нерефлюксирующий мегауретер.

Для оперативной коррекции рефлюкса предложено множество методик. В зависимости от доступа выделяют внутри-, внепузырные и комбинированные методики. Общий принцип оперативной коррекции — создание клапанного механизма уретеровезикального соустья за счет формирования подслизистого

Обструктивные уропатии 595

туннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной туннеля должно быть не менее 1:4. Наиболее распространенными являются операции Политано–Лидбеттера, Коэна, Гленна–Андерсона, Жиля–Верне, Лиха–Грегуара.

При использовании методики Политано–Лидбеттера формируется дополнительное отверстие в стенке мочевого пузыря, выше и несколько медиальнее первичного. Мочеточник выводится в мочевой пузырь через новое отверстие, перемещается через подслизистый туннель к изначальному отверстию, в области которого накладывается анастомоз.

Коэн предложил более простой способ неоимплантации, при котором мочеточник перемещается через подслизистый туннель, созданный в направлении контралатерального устья и в сторону дна мочевого пузыря. При необходимости пересадки обоих мочеточников новое отверстие второго мочеточника формируется ниже контралатерального. Методику Коэна предпочтительно использовать при небольшом размере мочевого пузыря с утолщенной стенкой.

Методику Гленна–Андерсона удобно использовать при латеральном расположении уретеровезикального соустья. Подслизистый туннель формируется по направлению к шейке мочевого пузыря.

Методика Жиля–Верне основана на усилении активного компонента антирефлюксной защиты за счет удлинения интрамурального отдела. Устья мочеточников перемещают к средней линии и подшивают.

Методика Лиха–Грегуара — пример внепузырной коррекции рефлюкса. После рассечения серозного и мышечного слоев мочевого пузыря краниально от устья стенку мочевого пузыря ушивают над мочеточником.

Впоследние годы широкое распространение получили лапароскопические доступы и возможность выполнения неоимплантации мочеточника внепузырным доступом или пневмовезикоскопические уретероцистонеоимплантации. Результаты лечения с использованием указанных малотравматичных методов приближаются к результатам открытых операций.

Впослеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также антибактериальная профилактика. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводят через 3–6 мес.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры проводят трансуретральную резекцию створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или формируют цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования осуществляют после контрольной уретроскопии через 10 дней при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевыводящих путей лечение осуществляют в зависимости от типа выявленных нарушений. При гиперактивном мочевом пузыре с нарушенной или сохраненной адаптационной функцией необходим курс холинолитических препаратов, физиотерапевтических процедур, направленных на улучшение кровоснабжения и снижение тонуса мочевого пузыря. При гипоили арефлекторном мочевом пузыре необходимы стимуляция мочевого пузыря, периодическая катетеризация. При наличии детрузорно-сфинктерной диссинергии, сопровождающейся симптомами инфравезикальной обструкции, наряду с физиотерапевтическими процедурами возможно применение пудендальной блокады раствором прокаина.

45 Глава

Раздел VI

596 Урология-андрология

Прогноз

При низкой степени рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% случаев сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований, стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Клинически рефлюкс-нефропатия проявляется только при выраженном склеротическом изменении паренхимы, при этом выявляют отеки, повышение АД, при лабораторном исследовании — протеинурию, повышение содержания креатинина и мочевины в крови, снижение скорости клубочковой фильтрации и другие признаки почечной недостаточности.

Диспансеризация

Всем детям с ПМР необходимо динамическое наблюдение у уролога и нефролога.

Необходимы контроль за общим анализом мочи (1 раз в 2–3 нед), общим анализом крови (1 раз в 3 мес), биохимическим анализом крови и мочи (1 раз в 6 мес), УЗИ почек (1 раз в 3–6 мес), радиоизотопное исследование почек (1 раз в год), цистография — после курса терапевтического лечения через 1 год в целях оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антибактериальной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса определяют в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализах мочи. При IV–V степени антибактериальную профилактику необходимо проводить непрерывно под постоянным микробиологическим мониторингом.

Степень тяжести послеоперационных осложнений при операциях по поводу обструктивных уропатий можно оценить по модифицированной классификации P.A. Clavien–Dindo (1992).

Критерии послеоперационных осложнении (п/о):

•• I степень п/о осложнений:

Наружное кровотечение из п/о шва или кровотечение помимо дренажа (источником чаще является место проведения дренажа или линия анастомозируемых поверхностей, не требующие гемостатической терапии.

Гематурия по стоме, уретральному катетеру или при самостоятельном мочеиспускании, требующая дополнительнои инфузионнои терапии (более 1 л) и/или назначения диуретиков и гемостатиков.

Однодневная лихорадка выше 38 °С, требующая назначения жаропонижающих препаратов или инои дополнительнои терапии.

Выпадение дренажа, не требующее выполнения вмешательства, но требующее дополнительного наблюдения.

Подтекание мочи вокруг дренажа до 2 сут при его адекватном функционировании.

Обструктивные уропатии 597

Подтекание мочи по дренажу в первые дни после операции минимальным объемом до 100 мл, не требующее медикаментозного лечения или хирургического, эндоскопического вмешательства (прекращается самостоятельно).

•• II степень п/о осложнений:

Инфекционно-воспалительные процессы в мочевых путях, требующие, помимо профилактическои, дополнительнои антимикробнои терапии (острыи пиелонефрит, острыи уретрит, острыи цистит) и проведения инфузионно-дезинтоксикационнои терапии, удлинившие срок пребывания пациента в стационаре.

Потребность в анальгетиках более 48 ч после операции в связи с перенесенным вмешательством.

Неадекватное дренирование коллекторной системы почек и мочеточников, устранимое без дополнительного вмешательства, но с дополнительным уходом и назначением препаратов кроме указанных при I степени.

Промокание мочи мимо страховочного дренажа более 2 сут, устраняемое без дополнительного вмешательства, но требующее дополнительного периода наблюдения и назначения препаратов помимо указанных при осложнениях I степени.

Нарушение проходимости мочеточника, удлинившее время нахождения пиело/нефростомического дренажа в почке, требующее дополнительнои медикаментознои терапии.

Лечение раневои инфекции (почти не встречается при эндоскопическои хирургии).

Обструкция и почечная колика, обусловленная сгустками крови, потребовавшая дополнительнои консервативнои терапии.

Необходимость парентерального питания.

•• IIIа степень осложнений:

Кровотечение из почки с развитием тампонады ЧЛС или мочевого пузыря, отмывание полостеи (без общеи анестезии).

Замена внутреннего стента, нефростомического дренажа независимо от причины проблемы (неадекватное дренирование полостеи почки, выпадение дренажа, подтекание мочи мимо катетера, развитие уриномы).

Установка мочеточникового стента (из-за отека слизистои мочеточника, повреждения лоханки и ПУС) на длительныи срок.

Установка Double-J стента из-за подтекания мочи.

Обструкция и почечная колика из-за сгустков крови с дополнительным вмешательством. Необходимость в переливании крови.

•• IIIb степень:

Чрескожная нефростомия (выпадение дренажа, кровотечение, развитие уриномы). Уретероскопия. Нефроскопия.

Открытые вмешательства (продолжающееся кровотечение из почки, продолжающиеся подтекание мочи, неэффективность консервативных мероприятий) — лапароскопическая или открытая ревизия области оперативного вмешательства и наложение дополнительных швов.

Паранефральныи абсцесс.

Любые вмешательства на фоне общеи анестезии.

•• IVa степень п/о осложнений:

Наблюдение в послеоперационном периоде из-за интраоперационного повреждения соседнего органа.

Нефрэктомия.

45 Глава

Раздел VI

598 Урология-андрология

45.4. Инфравезикальная обструкция

Л.Б. Меновщикова

Определение

«Инфравезикальная обструкция» — собирательный термин, включающий ряд заболеваний, вызывающих тяжелые расстройства эвакуаторной функции мочевого пузыря. Встречается с частотой 4–32% случаев и сопровождается нарушением уродинамики верхних мочевыводящих путей и в 40% случаев лежит в основе формирования ХБП.

Классификация

Препятствие может быть как органическим, так и функциональным.

По происхождению патология может быть врожденной или приобретенной (например, при мочекаменной болезни, наличии конкремента в уретре).

Этиология, патогенез

Наиболее частыми причинами органической инфравезикальной обструкции у мальчиков бывают рубцовый фимоз, стеноз наружного отверстия уретры при венечных формах гипоспадии, клапаны задней уретры, у девочек — меатальный/ ретромеатальный стеноз, синехии малых половых губ, у тех и других — детрузор- но-сфинктерная диссинергия.

Препятствие оттоку мочи из мочевого пузыря создает благоприятные условия для инфицирования нижних мочевыводящих путей и нередко лежит в основе развития циститов. Кроме того, высокое внутрипузырное давление, особенно в момент микции, может способствовать возникновению ПМР или пузырно-зави- симых форм мегауретера, инфицированию верхних мочевыводящих путей, что представляет непосредственную угрозу для почечной паренхимы, которая нередко диспластична, и приводит к развитию ХБП и ХПН.

Клиническая картина

Препятствие оттоку мочи вызывает затруднения при акте мочеиспускания. Дети грудного возраста нередко беспокоятся перед каждым мочеиспусканием, у мальчиков старшего возраста оно может быть прерывистым, струя узкая. При наличии рубцового фимоза или длинной узкой крайней плоти во время мочеиспускания раздувается препуциальный мешок. При выраженном препятствии и достаточной длительности заболевания появляются симптомы неполного опорожнения мочевого пузыря, может появиться симптом пальпируемой опухоли внизу живота. При присоединении инфекционных осложнений появляются лейкоцитурия, бактериурия. Поллакиурия, недержание мочи в сочетании с прерывистым мочеиспусканием более характерны для детрузорно-сфинктерной диссинергии.

В течении патологического процесса при инфравезикальной обструкции можно выделить три стадии.

•• При I стадии мочеиспускание затруднено, но мочевой пузырь опорожняется полностью за счет рабочей гипертрофии детрузора, преодолевающего сопротивление оттоку мочи.

•• Во II стадии затруднение мочеиспускания остается, но струя мочи становится вялой, иногда прерывистой, появляется остаточная моча, емкость мочевого пузыря увеличивается за счет снижения тонуса детрузора.

•• В III стадии развивается атония детрузора, струя мочи практически отсутствует, ребенок мочится по каплям, появляется недержание мочи (парадоксальная ишурия).

Обструктивные уропатии 599

Диагностика Антенатальная диагностика

Наиболее часто антенатально выявляют такой вид анатомической инфравезикальной обструкции у мальчиков, как клапаны задней уретры. Диагноз может быть поставлен уже на 14–20-й неделе. Признаками обструкции являются маловодие, большие размеры мочевого пузыря (на сроке 11–14 нед в/у — более 8 мм), расширение задней уретры (вид замочной скважины), расширение мочеточников и ЧЛС-признаки сопутствующих мальформаций. Маловодие до 20-й недели гестации — прогностически плохой признак, свидетельствующий о развитии в 80% случаев постнатально почечной недостаточности. Антенатальная диагностика до 22-й недели синдрома Поттера (Potter Syndrome) и синдрома Prunebelly в сочетании с антенатально выявленной инфравезикальной обструкцией является показанием к прерыванию беременности по желанию супружеской пары.

Осмотр и физикальное обследование

При осмотре можно выявить такие причины инфравезикальной обструкции, как рубцовый фимоз, меатальный стеноз при дистальных (обычно венечной) формах гипоспадии у мальчиков. Диагностика других форм обструкции требует специальных методов исследования.

Лабораторные и инструментальные исследования

Неинвазивным методом диагностики служит урофлоуметрия — измерение объемной скорости мочеиспускания. При отсутствии специального оборудования оценить характер струи (напор, прерывистость, напряжение мышц передней брюшной стенки) можно и в кабинете. Измерив объем выделенной мочи, продолжительность мочеиспускания, можно рассчитать среднюю скорость мочеиспускания. Измерение должно проводиться не менее 3 раз для получения достоверной картины. Качественные изменения урофлоуметрической кривой, а также количественные показатели объемной и максимальной скорости мочеиспускания, его продолжительности помогают в диагностике. Определение остаточной мочи является обязательным. Для этого определяют объем выделенной мочи, суммируют с объемом, оставшимся в мочевом пузыре (это и есть эффективный объем мочевого пузыря), и рассчитывают объем (%) остаточной мочи. Если эта величина более 10–15%, ответ будет положительным.

Ретроградная цистометрия, позволяющая оценить состояние детрузора в фазу наполнения, а при прямой цистометрии — в фазу эвакуации мочи, дополняет сведения о функциональном состоянии нижних мочевыводящих путей.

При подозрении на детрузорно-сфинктерную диссинергию урофлоуметрию дополняют электромиографией мышц промежности. Известно, что детрузор и сфинктер находятся в реципрокном соотношении: при сокращении детрузора расслабляется сфинктер, и наоборот. Вследствие разнообразных иннервационных нарушений это соотношение может меняться: при сокращении детрузора сфинктер не расслабляется или расслабляется не полностью, то есть возникает диссинергия, клинически проявляющаяся как инфравезикальная обструкция.

Основным методом инструментальной диагностики инфравезикальной обструкции служит микционная цистография, позволяющая у мальчиков по расширению задней части уретры заподозрить препятствие оттоку мочи. Заподозрив инфравезикальную обструкцию при рентгенологическом исследовании, необходимо для уточнения ее характера выполнить цистоуретроскопию. Общими эндоскопическими симптомами для любых видов обструкции бывают трабекулярность стенки мочевого пузыря, псевдодивертикулы, нередко отмечаются признаки

45 Глава

Раздел VI

600 Урология-андрология

цистита. Клапаны задней части уретры у мальчиков хорошо визуализируются в области семенного бугорка и имеют вид ласточкина гнезда или мембраны.

Вдиагностике меатального/ретромеатального стеноза у девочек микционная цистография не играет решающей роли, так как широкая уретра бывает у них вариантом нормы. Диагноз меатального стеноза подтверждается с помощью калибровки уретры, которой обычно заканчивают цистоскопическое исследование.

В13–40% случаев у детей данной группы происходит формирование ХБП II–V стадии со снижением скорости клубочковой фильтрации, у 20% из них развивается терминальная стадия ХПН, а тяжелые нарушения функции мочевого пузыря выявляются у 80% пациентов.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике необходимо помнить, что затруднение мочеиспускания возможно и при состояниях, сопровождающихся нарушением эвакуаторной функции детрузора на фоне органической или функциональной недостаточности парасимпатического обеспечения акта мочеиспускания (спинномозговые грыжи, травматические или инфекционные поражения поясничнокрестцовых сегментов спинного мозга).

Дифференциальной диагностике помогает применение дополнительных методов исследования, описанных в главе «Нейрогенный мочевой пузырь».

Лечение

Цель лечения — как можно раньше устранить инфравезикальную обструкцию и восстановить работу мочевого пузыря.

Лечение в пренатальном периоде. Везикоамниотическое шунтирование из-за высокого процента осложнений и низкой эффективности пока не включено в стандарт лечения.

Лечение в постнатальном периоде. У новорожденных мальчиков с пренатально установленным диагнозом клапана задней уретры (КЗУ) и при отсутствии мочеиспускания более 12 ч необходимо поставить уретральный катетер (наложить пункционную цистостому). «Золотым стандартом» лечения является трансуретральная резекция КЗУ. При обширных клапанах и небольшом размере уретры для уменьшения раневой поверхности показана трансуретральная резекция КЗУ в два этапа. У детей с массой тела менее 2,5 кг и небольшим диаметром уретры показано временное дренирование мочевого пузыря продолжительностью не более 1–2 мес из-за опасности нарушения формирования функции мочевого пузыря (сухой мочевой пузырь). Восстановление проходимости уретры лишь в 40% случаев позволяет восстановить эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Остальные пациенты нуждаются в длительной реабилитации, направленной на устранение симптомов клапанного мочевого пузыря, сопровождающихся его гиперактивностью, снижением комплаенса, нарушением эвакуаторной функции.

При других вариантах органической обструкции у детей старшего возраста лечение, как правило, хирургическое. Мальчикам при рубцовом фимозе выполняют обрезание крайней плоти, пациентам с дистальными формами гипоспадии — меатотомию. При меатальном стенозе у девочек показано бужирование наружного отверстия уретры или рассечение стеноза.

При детрузорно-сфинктерной диссинергии лечение, как правило, консервативное и направлено на нормализацию соотношения работы детрузора и сфинктера. Лечение включает фармакотерапию, направленную на устранение симптомов гиперактивности детрузора и улучшение его трофики, применение α-адреноблокаторов (по разрешению местного этического комитета и информированному согласию родителей) и физиолечение, способствующее восстановле-

Обструктивные уропатии 601

нию детрузорно-сфинктерных взаимоотношений. В тяжелых случаях выполняют пудендальную блокаду, позволяющую устранить спазм мышц тазового дна.

При II–III стадии инфравезикальная обструкция обычно сопровождается инфекционными осложнениями со стороны мочевыводящих путей, поэтому хирургическому лечению должна предшествовать антибактериальная терапия на фоне обязательного дренирования нижних мочевыводящих путей с помощью уретрального катетера или пункционной цистостомы.

Возможные осложнения и прогноз

Осложнения после абляции клапана задней уретры встречаются с частотой от 2 до 8% в виде стриктуры уретры. Достаточно частым осложнением является недержание мочи (при неустраненных нарушениях уродинамики нижних мочевыводящих путей), инфекционные осложнения и прогрессирование ХБП на фоне сочетанной дисплазии почек.

Прогноз заболевания, если лечение начато в I стадии, более благоприятен. При лечении, начатом в поздние сроки, прогноз ухудшается, так как необходимы длительная коррекция вторичных изменений, в частности устранение симптомов обструктивного мочевого пузыря, лечение сопутствующих мальформаций, нефропротективная терапия.

Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение осуществляют уролог и нефролог, длительность его зависит от вида инфравезикальной обструкции. При меатальном стенозе у девочек при отсутствии явлений цистита после контрольного бужирования ребенка можно снять с учета.

Диспансерное наблюдение детей, у которых инфравезикальная обструкция сочетается с пороками развития верхних мочевыводящих путей (ПМР, мега­ уретер), проводят так же, как и больных с хроническим пиелонефритом и ХБП. Осуществляя программу реабилитации, следует помнить, что она должна быть максимально направлена на восстановление функции мочевого пузыря.

45 Глава