Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_2741_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
42 Глава 2
У ряда пациентов страх или возбуждение повыш ают частоту и
глубину дыхания, т.с. приводят к гипсрвснтиляции. В результате
гипервентиляции легких (увеличения скорости газообмена) воз
растает скорость и объем удаляемой из крови двуокиси углеро
да и скорость развития алкалоза (повыш ение pH крови). В таких
ситуациях пациенты отмечают развитие одышки с затрудненны м
вдохом. Алкалоз манифестирует парестезией пальцев рук и ног
и кожи вокруг рта, головокружением, болью в грудной клетке и
ощущ ением приближающегося обморока.
2.7. История болезни
Следует всегда выяснять, не было ли в прошлом у пациентов
заболеваний дыхательной системы, включая пневмонию, туберку
лез, хронический бронхит, и не обнаруживались ли в прош лом
изменения при рентгенологическом исследовании грудной клет
ки, о которых сообщалось пациентам. Больные с синдромом при
обретенного иммунодефицита (СПИД ) входят в группу высокого
риска развития пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii, а так
же других и нф екционных заболеваний легких, вклю чая туберку
лез. До сегодняшнего времени наиболее частыми ин ф екционными
патогенами у таких больных выступают Streptococcus pneumoniae и
Haemophilus influenza.
Профессиональный анамнез
Ни при какой другой группе заболеваний знание текущей про
фессиональной деятельности и предшествующих профессиональ
ных занятий не имеет столь важного значения, как при заболева
ниях легких. Детальный профессиональный анамнез нередко дает
ключи к правильному диагнозу. Необходимо расспраш ивать о пр о
фессиональном контакте с пылью в горнодобывающей промыш
ленности и на перерабатывающих предприятиях (асбест, уголь,
кремний, оксид железа, бериллий, оксид титана, серебряный ди
оксид азота, ангидриды). Следует выяснять наличие п рофессио
нальных или домаш них контактов с ж ивотными, включая нтиц
(Ку-лихорадка, пситтакоз). Сельскохозяйственные работы , пребы
вание в помещ ениях с увлажнителями или воздушными конди
ционерами (легионеллез), сварочные работы на открытом воздухе
необходимо рассматривать как факторы риска развития легочной
Исследование дыхательной системы 43
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
патологии (аллергический альвеолит). Пациенты могут не знать
о своих контактах с токсическими веществами или не осознавать
их опасность. Например, в производстве защитных кабелей и на
стенных покрытий часто используется асбест. Это вещество может
вызывать асбестоз, мезотелиому или карциному легких даже спу
стя 30 лет после прекращения контактов с ним. Родственники лиц,
работавших с асбестом, также были подвержены риску ввиду их
контактов с рабочей одеждой, ее чистки и стирки.
Наиболее важно выяснить, что именно выполняет пациент на
производстве, какова продолжительность того или иного контакта
с потенциальными токсическими субстратами, использует ли он
защитный респиратор и имеют ли другие рабочие симптомы забо
левания, обнаруженные у него. Улучшение самочувствия и смяг
чение или исчезновение симптомов на выходных служит ценным
подтверждением участия профессионального фактора в развитии
легочного заболевания, в частности бронхиальной астмы. Подоб
ная зависимость может возникать при применении на производ
стве распыляемых красителей или твердых газов.
Образ жизни
Выяснение продолжительности и интенсивности курения (ко
личество выкуриваемых сигарет за сутки) должно быть обязатель
ным компонентом истории болезни, поскольку курение является
основной причиной развития ХОБЛ и рака легких, а также факто
ром, существенно повышающим риск развития спонтанного пнев
моторакса и синдрома Гудпасчера. Итогом оценки интенсивности
курения должно быть рассчитанное число пачек сигарет, выкури
ваемых в течение года. Индекс курящего человека (ИЧК) расчи
тывается по формуле:
12 х количество выкуриваемых сигарет в день
Профессиональные факторы могут усиливать негативный эф
фект сигарет. Например, курящие рабочие предприятий, где ис
пользуется асбест, имеют особенно высокий риск развития рака
легких. Пассивное курение сейчас рассматривается как серьезный
фактор риска, и это указывает на необходимость выяснить у па
циента продолжительность его нахождения в атмосфере табачного
дыма на работе и дома.
44
Глава 2
Многие заболевания дыхательных путей носят хронический
характер и ограничивают возможности пациента к выполнению
полномасштабной работы. Вместе с тем и домашние условия мо
гут быть неприемлемыми для лиц с существенно сниженной толе
рантностью к физическим нагрузкам или дня пациентов с инфек
ционными болезнями.
Всегда необходимо в доброжелательной атмосфере выяснить
количество потребляемого пациентом алкоголя. Употребление
больш их количеств алкоголя может приводить к развитию аспира-
ционной пневмонии за счет попадания в дыхательные пути рвот
ных масс. Алкоголики наиболее часто подвержены пневмон иям,
вы зываемым S. pneumoniae или Klebsiella. Внутривенные наркома
ны входят в группу очень вы сокого риска развития и н ф екцион
ного эндокардита с поражением правых отделов сердца, легочных
абсцессов и индуцируемого наркотиками отека легких. В целом
полученная информация об образе жизни помогает принимать ре
шение о месте лечения больных — дом а или в стационаре.
Наследственный анамнез
Основное вним ание должно быть уделено выяснению нали
чия у ближайших родственников по отцовской или материнской
линии, а также у родных братьев и сестер бронхиальной астмы,
муковисцидоза или эмфиземы легких. Н апример, дефицит сх,-
антитрипсина относится к наследуемой патологии, и носители
мутантного гена чрезвычайно подвержены развитию эмфиземы
легких и бронхоэктатической болезни. Важны такж е сведения о
больных туберкулезом в сем ейном окруж ении пациента.
Лекарственный анамнез
Необходимо вы яснять, какие лекарства принимают пациенты,
как часто и каким путем вводится препарат. Лекарства, при н и
мавшиеся в прош лом и приним аемые в настоящее время, могут
дать ключ к диагнозу болезни. Бронходилататоры и ингаляц и он
ны е глю кокортикоиды назначают при хронической обструкции
дыхательных путей, бронхиальной астме и бронхоэктазах. Х рони
ческие легочные заболевания, такие как саркоидоз, аллергический
альвеолит и бронхиальная астма, могут лечиться с применением
системных глю кокортикоидов. П оследние, назначенные ош ибоч
Исследование дыхательной системы 45
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://
но больны м туберкулезом, могут вызвать тяжелейшее обострение
этого заболевания и переход в форму милиарного туберкулеза. Па
циенты с хроническими легочными заболеваниям и, например с
муковисцидозом или бронхоэктатической болезнью, обычно хоро
шо информированы о деталях терапии и могут рассказать о раз
личных физиотерапевтических методах, позволяющ их поддержи
вать их дыхательные пупги в благополучном состоянии.
Побочные эффекты по отношению к легким может проявлять
лекарственное средство любого класса. Например, ТЭЛА регистри
руется чаще у женщин, принимаю щ их ком бинированные ораль
ные контрацептивы. Цитостатики (метотрексат, циклофосфамид,
блеомицин) повыш ают риск развития интерстициальных болезней
легких, [5-адреноблокаторы и НПВС (ибупрофен, индом етацин)
способны вызывать бронхоспазм , ингибиторы АПФ, назначенные
для снижения АД и при сердечной недостаточности, у ряда паци
ентов вызывают упорный сухой каш ель. Некоторые лекарствен
ные препараты, индуцирующие заболевания легких, могут не упо
минаться пациентами в силу ряда причин: возможно их скрытое
при менение (кокаин), спорадический прием (гидрохлоротиазид),
покупка в безрецептурном отделе аптеки (триптофан) или наруж
ное применение (глазные капли, содерж ащие тимол). Поэтому на
подобные типы лекарственных средств следует особо обращать
внимание пациентов.
Глава 2
ИССЛЕДОВАНИЕ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Заболевания дыхательной системы, как правило, манифестируют
весьма характерными симптомами (табл. 2-1), тщательный анализ
которых позволяет в больш инстве случаев поставить клинический
диагноз уже при амбулаторном приеме или непосредственно у по
стели больного.
Таблица 2-1. Главные симптомы заболеваний органов дыхательной системы
Кашель Хрипы
Мокрота Боль в грудной к летке
Кровохарканье (haemoptysis) Лихорадка
Оды ш ка (острая, прогрессирующая или
пароксизм альн ая)
Пальцы в виде «барабанных палочек» и
ногти в виде «часовых стекол»
Охриплость голоса
Ночные поты
2.1. Кашель
Каш ель может быть как произвольным актом, так и рефлек
торным ответом на раздражение слизистой оболочки дыхатель
ных путей, опосредуется центральными нейронами ствола мозга.
Каш ель включает фазу энергичного выдоха с закрытием гортани
и последующую фазу очень быстрого, взрывоподобного выхода
сдерж иваемого воздуха одновременно с мокротой или другой раз
дражаю щ ей субстанцией.
Следует детально выяснить характеристики кашля: сухой или
продуктивный с мокротой (мокрый), кратковременны й или парок
сизмальный; в какое время суток чаще себя проявляет, наконец,
особенности звучания. Сухой кашель возникает на ранних стадиях
Исследование дыхательной системы 47
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таблица 3-1 . Причины ц и аноза
Центральный цианоз
Уменьшение насыщения артериальной крови кислородом
Снижение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе: большая высота
Заболевания легких: хроническая обструктивная болезнь легких с легочным
сердцем; массивная эмболия легочной артерии
Внутрисердечный шунт справа налево (врожденные пороки сердца)
Полицитемия______________________________________________________________
Периферический цианоз
Все причины центрального цианоза вызывают одновременно перифериче
ский цианоз
Холод
Уменьшение сердечного выброса: лсвожслудочковая недостаточность, шок
Артериальная или венозная окклюзия
Энтерогенный цианоз
Повышенное образование сульфо- или метгемоглобина
_____________________
Периферический цианоз возникает при снижении скорости ка
пиллярного кровотока, что способствует увеличению захвата кис
лорода окружающими тканями. Периферический цианоз подраз
деляют на два типа:
а) цианоз вследствие снижения сердечного выброса (стеноз
устья аорты, кардиогенный шок и др.);
б) цианоз вслсдствис спазма сосудов (холод и пр.).
Центральный цианоз бывает при избытке ненасыщенного ге
моглобина в крови, поступающей в аорту. Выделяют три типа цен
трального цианоза:
• цианоз вслсдствис недостаточной оксигснации крови в легких
(при снижении вентиляции иерфузируемых участков легких:
пневмония, обструктивный бронхит; при уменьшении общего
объема воздуха, вентилирующего легкие в целом: полиомие
лит, периферическая нейропатия; при нарушении переноса
кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану: фибро-
зирующий альвеолит);
• цианоз вследствие наличия шунта справа налево, который
создает условия для перехода неоксигенированной крови, ми
нуя легкие из правых отделов сердца в левые отделы (дефект
межжелудочковой и межпредсердной перегородки, тетрада
Фалло и др.), или — для перехода крови из легочной артерии
в легочные вены, минуя легочные капилляры (артериовеноз-
ная легочная аневризма); подобный шунтовой эффект может
48 Глава 3
возникнуть при окклюзии долевого или сегментарного бронха
и выключении вентиляции в соответствующей доле или сег
менте легкого вследствие развития ателектаза (бронхиальная
карцинома) [рис. 3-1];
• цианоз вследствие абсолютного избытка ненасыщенного ге
моглобина при нормальном содержании оксигенированного
гемоглобина; подобный тип цианоза наблюдается при пер
вичной полицитемии (рис. 3-2).
Энтерогенный цианоз или цианоз вследствие наличия в эри
троцитах патологических форм гемоглобина возникает при из
быточном содержании в капиллярной крови сульфогемоглобина
или метгемоглобина. При эндогенном цианозе кожа в ряде слу
чаев приобретает розово-лиловый или коричневатый оттенок.
Энтерогенный цианоз не сопровождается одышкой или другими
легочными симптомами; наиболее часто он возникает в сочета
нии с головной болью, запором, вялостью и утомляемостью. Эта
Рис. 3-1. Центральный цианоз у пациента с тром боэмболией легочной ар
терии. Больной доставлен в отделение интенсивной терапии с выраж енной
одышкой. При осмотре отмечался центральный цианоз, набухшие ш ейные
вены, отеки голеней
Исследование дыхательной системы 49
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://
Рис. 3-2. Цианоз губ у пациента с истинной полицитемией
форм а цианоза развивается при употреблении внутрь субстанций,
способствующих или соединению гемоглобина с серой, или вос
становлению гемоглобина до метгемоглобина (т.н. метгемоглоби-
нобразователи — гемические яды: сульфаниламиды, анальгетики).
Такие патологические гемоглобины идентифицируются при помо
щи спектроскопического исследования крови.
Важно выяснить у самих пациентов или у их родственников,
существует ли цианоз постоянно или он возникает во время ф и
зической нагрузки или на холоде. Цианоз как симптом следует
искать в местах периферического кровообращения (пальцы кистей
и стоп, нос, губы, уши) [рис. 3-3] и на слизистых оболочках (п о
лость рта, язык) [рис. 3-4 а, б, в]. В случае сомнен ий необходимо
осматривать пациентов на свету после умеренной физической на
грузки; последняя увеличивает захват кислорода тканями.
Периферический и центральный цианоз можно различать по и з
менению цвета кистей рук или по сохранению постоянно теплой
слизистой оболочки полости рта после погружения рук больного в
емкость с горячей водой: тепло увеличивает и ускоряет капилляр
ный кровоток, и это сопровождается исчезновением перифериче-
50 Глава 3
Рис. 3-3. Периферический цианоз ушных раковин у больного хрониче
ской обструктивной болезнью легких с формированием хронического ле
гочного сердца
ского цианоза. Если цианоз сохраняется на слизистой оболочке ро
товой полости, это указывает на его центральное или энтерогенное
происхождение. Далее следует провести пробу с дыханием чистым
кислородом в течение 10 мин: цианоз, обусловленный бронхолегоч
ной патологией или истинной полицитемией, исчезает, тогда как
цианоз, возникший вследствие высокого содержания сульфогемо-
глобина или метгемоглобина, сохраняется (табл. 3-2, 3-3).
Исследование дыхател ьной системы 51
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 3-4. Периферический цианоз: носа (а), языка (б), нижних конечно
стей (в) у пациентки с хронической сердечной недостаточностью
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана