Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 3323 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

220 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

лонефрит трансплантата, инфекции моче0 вой системы, инфекционные осложнения со стороны операционной раны.

Другой важной проблемой раннего пе0 риода после пересадки почки у больных с сахарным диабетом является декомпенса0 ция диабета.

В лечении больных сахарным диабетом после пересадки почки наряду с коррекци0 ей гипергликемии имеет значение норма0 лизация АД, профилактика гиперлипиде0 мии, остеопороза и возвратного диабети0 ческого нефросклероза.

Суммируя вышеизложенные данные, можно сказать, что у больных сахарным диабетом изолированная тр ансплантация почки сопровождается рядом особенно0 стей клинического течения раннего после0 операционного периода и требует особенно взвешенного подхода к выработке тактики лечения в ранние сроки после операции. Комплексный подход к ведению больных с сахарным диабетом позволяет улучшить качество оказания трансплантационной помощи на ранних этапах после пересадки почки у этой категории больных.

8.4.8. Отдаленные результаты трансплантации почки

Современный прогресс трансплантологии принципиально изменил течение и исход первого года после трансплантации почки, но сравнительно мало повлиял на отдален0 ные результаты операции. Число транс0 плантатов, функционирующих к концу первого года после операции, к настояще0 му времени превысило 80%, а в ряде цен0 тров даже достигло 90–95%. Достигнутый прогресс, однако, относится в основном к ранним срокам после операции, тогда как потери трансплантатов в отдаленном посттрансплантационном периоде все еще остаются весьма значительными. Число почечных трансплантатов, продолжающих функционировать в течение пяти и особен0

но десяти лет после операции, остается не0 высоким. Пятилетняя выживаемость пер0 вичного трупного трансплантата составляет 70%, а десятилетняя — 50–60%. При род0 ственных пересадках отдаленные результа0 ты существенно лучше и пятилетняя выжи0 ваемость трансплантатов превышает 80%.

По данным регистра США (USRDS

2002), пятилетняя выживаемость первич0 ного трупного трансплантата составляет 63,9%, а десятилетняя — лишь 35%. При0 мерно такова же (72%) пятилетняя выжива0 емость трансплантатов в среднем по Европе.

Таким образом, проблема возврата на диализ относительно высокой доли реци0 пиентов через пять и более лет после ТП приобретает в настоящее время все возрас0 тающее значение. Поэтому вопрос о фак0 торах, влияющих на продолжительность функционирования трансплантата в орга0 низме реципиента, является в настоящее время одним из центральных в трансплан0 тологии.

Установ ле но, чт о пер есадка от живого донора имеет большие преимущества по сравнению с трансплантацией от посмерт0 ного донора. Выживаемость трансплантата в течение первого года, как при родствен0 ной трансплантации, так и при использо0 вании органа от живого неродственного до0 нора, может на 15% превышать таковую при пересадке почки от трупа. Эта разница яв0 ляется прежде всего следствием различий в исходном биологическом состоянии донор0 ского органа, что, в свою очередь, в значи0 тельной степени связано с более благопри0 ятными обстоятельствами трансплантации от живого донора по сравнению с трупной. Главным преи му ществом такой трансп ла н0 тации является сокращение срока ишемии донорского органа и, следовательно, ча0 стоты отсроченной функции транспланта0 та и связанных с этим кризов отторжения, что позволяет проводить более щадящую индукционную иммуносупрессию. Этому же способствует и плановый характер опе0

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 221

рации, который позволяет начать имму5 носупрессию за несколько суток до транс5 плантации. Другим несомненным преиму5 ществом использования трансплантата от живого донора является также возможность выполнения операции на додиализной ста5 дии либо существенного сокращения сро5 ков лечения диализом, продолжительность которого отрицательно влияет на отдален5 ные результаты операции. В то же время при трупной трансплантации частота от5 сроченной функции пересаженной почки в нашем центре находится в диапазоне от 21 до 40% (причем она особенно увеличилась в после дние годы), а кризы отторжения раз5 виваются примерно у 40–45% больных.

Другим важным фактором, влияющим на результаты пересадки почки, как и ра5 нее, остается так называемый эффект цен5 тра трансплантации. Он определяется сово5 купностью опыта и существующих в центре условий и является причиной значительных различий в результатах операции, не объяс5 нимых известными факторами риска. Так, по данным регистра США, эффект центра может изменять выживаемость трансплан5 татов в течение первого года с 72 до 91%.

В качестве третьего ф актора, от которого зависят результаты трансплантации почки, рассматривается причина смерти донора. В частности, при использовании органа от до5 нора, умершего от инсульта, выживаемость пересаженной почки ниже среднего показа5 теля для трупной трансплантации в целом. Она составляет 79% через один год и 69% че5 рез пять лет против 84 и 76% соответствен5 но. Ближайшие результаты трансплантации в течение первого года в значительной мере определяются также уровнем пресенсибили5 зации и тем хуже, чем выше уровень предсу5 ществующих (панель5реактивных) антител.

Также успех трансплантации почки за5 висит и от степени тканевой несовмести5 мости. С увеличением числа несовпадений по HLA5DR однолетняя выживаемость пересаженной почки снижается соответ5

ственно до 86, 84 и 82%. Что касается HLA локусов А и В, то при отсутствии несовпа5 дений по ним она равна 86%, при несовпа5 дении по одному антигену — 85%, по двум антигенам — 84%, по трем антигенам — 83%, по четырем — 83%.

В качестве других факторов, влияющих на результаты трансплантации, рассматри5 ваются длительность холодовой ишемии, возраст донора, факт первичной или по5 вторной операции, раса, масса тела, пол и медицинское состояние (уровень реабили5 тации) реципиента.

Основными причинами потери транс5 плантированной почки являются: смерть реципиента с функционирующим транс5 плантатом и прекращение его функции вследствие хронического гуморального от5 торжения либо прогрессирующего нефро5 склероза, развившегося в результате не5 специфических (не связанных с иммунным ответом) факторов. При этом смерть реци5 пиента вследствие экстраренальных причин составляет 39% от числа потерь первого года после операции и возрастает до 48% спу5 стя 4–5 лет после ТП. Острое от торжение трансплантированной почки в настоящее время лишь в меньшинстве случаев при5 водит к необратимой утрате его функции. Относительно редкими причинами потерь трансплантата являются также рецидив ос5 новного заболевания, развитие нефропатий неиммунологической природы, сосудистый тромбоз или урологические осложнения.

Таким образом, успехи теоретической и клинической трансплантологии сделали трансплантацию почки методом выбора лечения терминальной ХПН. Это касается не только увеличения продолжительности жизни больных с пересаженной почкой по сравнению с другими видами замести5 тельной терапии. По общему признанию, именно ТП обеспечивает оптимальный уровень медико5социальной реабилитации и качество жизни реципиентов, практи5 чески не отличающиеся от таковых в об5

222 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

щей популяции. Ежегодно наблюдается рост числа выполненных трансплантаций. Вмире оно достигает 40000.

Дальнейший прогресс в транспланта@ ции почки и повышение ее эффективно@ сти как метода радикальной терапии тер@ минальной ХПН связаны прежде всего с решением проблемы профилактики и лечения поздней патологии транспланта@ та и в первую очередь хронической транс@ плантационной нефропатии. Не меньшее

Рекомендуемая литература

1. Данович Габриэль М. Трансплантация поч@

ки / Пер. с англ. под ред. Я.Г. Мой сюка. — М.: ГЭОТАР@Медиа, 2013. — 848 с.

2. Даугирдас Д.Т., Блейк П.Дж., Инг Т.С.

Руководство по диализу / Пер. с англ. — 3@е изд. — М.; Тверь: Триада, 2003. — 744с.

3. Ермоленко В.М. Хроническая почечная

недостаточность // Нефрология: руко@ водство для врачей / Под ред. И.Е. Тарее@ вой. — 2@е изд. — М.: Медици на, 2000. — С.596–657.

4. Иммуносупрессия при трансплантации со@

лидных органов / Под ред. С.В. Готье. — М.; Тверь: Триада, 2011. — 382 с.

5. Клинические рекомендации Ассоциации

нефрологов, Российского диализного об@ щества, Столичной ассоциации врачей@не@ фрологов «Лечение пациентов с хрониче@ ской болезнью почек 5@й стадии (ХБП 5)

значение имеют также предупреждение и своевременное лечение экстраренальных осложнений, нередко приобретающих фа@ тальный характер. Решение этого вопро@ са, в свою очередь, зависит в значительной мере от дальнейшего прогресса в области иммуносупрессии. В настоящее время ак@ тивно исследуются возможности ранней отмены ингибиторов кальциневрина или их полного исключения из схем иммуносу@ прессии как нефротоксических агентов.

методами гемодиализа и гемодиафильтра@ ции», 2016.

6. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности: руководство для врачей. — М.: МИА, 1999.— 363 с.

7. Строков А.Г. Искусственная почка // Вест@ ник трансплантологии и искусственных ор@ ганов. — 1994. — № 1. — С. 60–62.

8. Суханов А.В. Banff@классификация патоло@ гии аллотрансплантата почки // Нефроло@ гия и диализ. — 2002. — Т. 2. — № 1–2. — С. 58–62.

9. Чупрасов В.Б. Программный гемодиа@ лиз.— СПб.: Фолиант, 2001. — 256 с.

10. Kable T., Alcaraz A., Budde K. et al. Транс@ плантация почки: клинические рекомен@ дации Европей ской ассоциации урологов, 2010 / Пер. с англ. под ред. Д.В. Перлина. — М.: АБВ@Пресс, 2010. — 100 с.

Вопросы для самоконтроля

1. Что обусловило необходимость внедрения в клиническую практику и организацию здравоохранения понятия «хроническая бо@ лезнь почек»? Какой патологический меха@ низм приводит к прогрессированию хрони@ ческой почечной недостаточности? Каковы основные задачи системы здраво охранения при ведении больных на «додиализных» стадиях хронической болезни почек? С ка@ кой частотой такие больные должны на@

блюдаться специалистом@нефрологом? Ка@ ковы универсальные осложнения хрониче@ ской болезни почек?

2. Как определяются показания к инициации заместительной почечной терапии? Какие методы (формулы) определения клубочко@ вой фильтрации предпочтительны в той или иной стадии хронической болезни почек?

3. Какие имеются методы заместительной почечной терапии? Какой из них является

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 223

оптимальным? Что такое конверсия мето2 дов з

аместительной почечной терапии и в какой последовательности они могут ис2 пользоваться? Каковы основные причины конверсии методов?

4. Что такое диализ и ультрафильтрация? Как эти процессы участвуют в гемодиализе и в пе2 ритонеальном диализе? Что такое гемофиль2 трация и гемодиафиль трация? Какой меха2 низм обеспечивает удаление из организма жидкости при перитонеальном диализе?

5. Каковы основные функции искусственной почки — аппарата для гемодиализа? Как устроен диализатор? Почему гемодиализ нельзя считать очищением крови? Какой состав имеет стандартная диализирующая жидкость? Что можно считать стандарт2 ной программой гемодиализного лечения? Какой сосудистый доступ для гемодиализа считается оптимальным?

6. Каковы основные преимущества и недо2 статки перитонеального диализа? Какова средняя выживаемость методики при лече2 нии перитонеальным диализом? Для чего используется автоматический перитонеаль2 ный диализ?

7. Кем и когда впервые в мире выполнена успешная трансплантация почки у челове2 ка? Кем и когда впервые выполнена успеш2 ная трансплантация почки в нашей стране?

8. Каковы абсолютные противопоказания к трансплантации почки?

9. В каких случаях выполняется удаление соб2 ственных почек в качестве подготовки к трансплантации почки?

10. Какие хирургические доступы используют

при выполнении нефрэктомии у живого до2 нора?

11. Какие хирургические осложнения могут

иметь место после трансплантации почки? Назовите наиболее частое осложнение транс2 плантации почки и способы его коррекции.

12. Какие группы иммунодепрессантов ис2 пользуются после трансплантации поч2 ки? Перечислите стандартные назначения после трансплантации почки.

13. Какие виды отторжения почечного транс2 плантата выделяют в зависимости от основ2 ного механизма повреждения? Как различа2 ется отдаленная выживаемость трансплан2 татов в зависимости от типа отторжения? Сосуды какого калибра могут поражаться при остром отторжении трансплантата?

14. Является ли хроническая транспланта2 ционная нефропатия самостоятельной нозологической формой патологии по2 чечного трансплантата? Каковы механиз2 мы формиров ания нефр осклер оза при хронической тр ансплантационной неф2 ропатии?

15. Какие сосуды поражаются в первую оче2 редь в результате нефротоксического дей2 ствия ингибиторов кальциневрина? От2 ражением какого патофизиологического процесса является нодулярный артериоло2 гиалиноз?

16. Какие заболевания характеризуются высо2 кой частотой рецидива в почечном транс2 плантате? Является ли это противопоказа2 нием к трансплантации почки?

17. Чем может быть вызвано развитие тромбо2 тической микроангиопатии после транс2 плантации почки? Какие формы тромботи2 ческой микроангиопатии выделяют в зави2 симости от механизма ее развития?

18. С чем связано увеличение частоты онколо2 гических заболеваний после транспланта2 ции почки?

19. Как различаются инфекционные ослож2 нения в ранний и поздний послеопера2 ционный периоды? Какие возбудители преобладают в структуре инфекционных осложнений раннего и позднего послеопе2 рационных периодов?

Глава 9

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

ТРАНСПЛАНТИРОВАННЫХ ОРГАНОВ

Морфологическую диагностику патоло3 гии в аллотрансплантированных органах осуществляют путем исследо вания ма3 териала диагно стических биопсий. Для изучения патологии сердца проводят эн3 домиокардиальные биопсии; легких — трансбронхиальные биопсии; почек и пе3 чени — чр ескожные пункционные биоп3 сии. Точный морфологический диагноз также может быть установлен после из3 учения препаратов операционного (уда3 ленные органы при ретрансп лантации) и аутопсийного материалов. С этой целью также используют гистологические, им3 муногистохимические, электронноми3 кроскопические и другие методы иссле3 дования.

Патологу для правильной постановки диагноза на основании гистологического исследования биоптатов трансплантиро3 ванн ых органов необходимо иметь хотя бы минимум клинической информации: возраст и пол больного, клинический диа3 гноз, сроки после трансплантации органа, иммуносупрессивные препараты и их до3 зировка, основные функциональные по3 казатели трансплантированного органа.

Нарушение функции транспланти3 рованных органо в в раннем и позднем периодах после операции свя зано с раз3 личными осложнениями. Ишемические и реперфузионные повреждения, а так3 же сверхострое и ускоренное отторже3 ние являются основными осложнения ми ранн его послеоперационного периода. Такие осложнения, как острое отторже3 ние, симптомы, вызванные то ксичностью иммуносупрессивных препаратов, инф ек3

ционные осложнения, возвратные заболе3 вани я могут возникать как в ранние, так и в поздние сроки после операции. Хро3 ническое отторжение и атеросклер оз ар3 терий трансплантата относятся к поздним осложнениям.

Патологические процессы в разных ал3 лотрансплантированных органах имеют, с одной стороны, общие черты, а с дру3 гой стороны, «органную» специфичность. Клиническое значение р азличных видов патологии также неоднозначно. Например, при тяжелом ишемическом повреждении аллотрансплантированной почки до вос3 становления ее функции пациент может жить при поддержке программного гемо3 диализа, а у больного с трансплантирован3 ным сердцем или печенью имеется очень высокий риск летального исхода, если не будет выполнена ретрансплантация.

Острое отторжение трансплантиро3 ва нных органов на сегодняшний день по3прежнему остается наиболее важной проблемой в трансплантологии. Св о е3 временная диагностика степени и харак3 тера острого отторжения необходима для подбора оптимальных методов иммуно3 супрессивной терапии и восст ановления функции трансплантата. В настоящее время общепризнана необходимость под3 тверждения диагноза остр ого отторже3 ния данными исследования биоптатов трансплантированного органа. От мор3 фологического типа и степени острого отторжения зависит дальнейшая тактика лечения, коррекция медикаментозной те3 рапии и дозировка иммуносупрессивных препаратов.

Глава 9. Патоморфология трансплантированных органов 225

Эндомиокардиальные биопсии. Патомор'

фология тр ансплантированного сердца изучается на основании исследования эн' домиокардиальных биоптатов. Эндоми' окардиальные биопсии трансплантиро' ванного сердца выполняют специальным биоптомом (рис. 9.1), предст авляющим собой гибкий зонд, который трансвеноз' но вводят в полость правого желудочка сердца. Оп тимальным является доступ че' рез правую внутреннюю яремную вену. На дистальном конце имеются щипцы с че' тырьмя острыми браншами, которыми от' кусыв ают кусочки трабекулярных мышц. Образцы эндокарда с прилегающим мио' кардом берут из перегородки правого же' лудочка в количестве 4–6. Их размеры со' ставляют около 0,3 см в поперечнике. Для гистологического исследования считается адекватным наличие не менее трех кусоч' ков эндомиокарда.

Эндомиокардиальные биопсии выпол' няют в сроки, пр едусмотренные по про' токолу, а также при появлении признаков нарушения функции трансплантат а для морфологического уточнения клиниче'

ского диагноза. Наиб ольшая клиниче' ская значимость эндомиокардиальной биопсии заключается в ранней диагно' стике степени острого отторжения алло' трансплантированного сердца. По про' токолу первая эндомиокардиальная би' опсия проводится через 5–7 дней после трансплантации сердца, до полутор а ме' сяцев биоп сии проводятся еженедельно, а в последующем частот а проведения эн' домиокардиальных биопсий уменьшается (табл. 9.1).

9.1. Биопсии трансплантированных органов

Рис. 9.1. Эндомиокардиальный биоптом

Таблица 9.1

Протокол проведения эндомиокардиальных биопсий

трансплантированного сердца

Посттрансплантационный

период

Периодичность проведения

эндомиокардиальной биопсии

5–7'й день первой недели Первая биопсия две недели–1,5 месяца Еженедельно

1,5–3 месяца Каждые две недели 3–6 месяцев Ежемесячно 6–12 месяцев Через шесть недель 12–18 месяцев Каждые два месяца 18–24 месяца Каждые три месяца После двух лет Два раза в год

226 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Тран с бронхиальн а я биопсия т рансплан3 тированного легкого. Для установления

морфологического диагн оза патологии трансплантированного легкого использу7 ют трансбронхиальную биопсию, которая позволяет дифференцировать различные патологические процессы. Биоптат дол7 жен быть представлен не менее чем пятью кусочками легочного трансплантата.

Пункционная биопсия трансплантиро3 ванной печени. Оценка патологии транс7

плантата печени проводится на основании морфологического анализа пункционных биоптатов. Вгистологических срезах адек7 ватных биоптатов должно быть не менее семи портальных трактов. В ранние сроки после операции дисфункция трансплан7 тированной печени может быть связана с ишемическими повреждениями, гепато7 токсичностью циклоспорина, синдромом массивного геморрагического некроза, острым отторжением, инфекциями и це7 лым рядом хирургических осложнений. В поздний посттрансплантационный период существует опасность хронического оттор7 жения и рекуррентной патологии.

Пункционная биопсия трансплантиро3 ванной почки. Биопсию трансплантиро7

ванной почки, так же как и печени, вы7

Рис. 9.2. Специальные иглы с мандреном и

биоптом для пункционных биопсий (автомати7 ческое устройство фирмы «Gallini», Италия)

полняют пункционным методом специ7 альными иглами с помощью биоптома (рис. 9.2).

Наиболее ранняя биопсия трансплан7 тированной почки — так называемая од7 ночасовая биопсия, которую выполняют интраоперационно после завершения ос7 новных этапов операции — наложения со7 судистых анастомозов и анастомоза моче7 точника с мочевым пузырем. Эту биопсию можно выполнять инцизионным методом, но хирурги предпочитают пункционный метод из7за его меньшей травматичности. Название «одночасовая биопсия» является условным, так как определяется временем, затрачиваемым хирургами на наложение анастомоза между мочеточником и мо7 чевым пузырем. Этот этап операции мо7 жет длиться гораздо меньше одного часа.

С момента включения трансплантата в кровоток реципиента после наложе3 ния сосудистых анастомозов донорский орган становится трансплантатом. Це7

лью этой биопсии является диагностика возможной предсуществующей патологи, степени ишемического повреждения или признаков сверхострого отторжения транс7 плантата. Такие одночасовые биопсии вы7 полняют не во всех трансплантологических центрах, но во многих их выполняют по протоколу.

При отсутствии функции транспл ан7 тата первую биопсию выполняют в кон7 це первой недели после операции. Адек7 ватным считается биоптат при наличии в гистологических срез ах не менее 12клу7 бочков. Условно адекватным биоптат является, если в гистологических сре7 за х имеется от семи до 11 гломерул. При меньшем количестве клубочков био птат является неадекватным, исследование такого материала связано с высоким ри7 ском постановки ошибочного диагноза. Поэтому требуется повторное выпол7 нение биопсии. Целью первой биопсии тр ансплантированной почки является

Глава 9. Патоморфология трансплантированных органов 227

определение обратимо сти патологии (от/ сроченная функция трансплант ата, кото/ рая, как правило, бывает при умеренной степени острого канальцевого некроза), или имеют место необр атимые патологи/ ческие изменения (первично нефункци/ онирующий трансплантат). При отсро/

ченной функции трансплантированной почки, связ анной с острым канальцевым некрозом, важно определить отсутствие или наличие острого отторжения, реак/ ции гиперчувствительности замедленно/ го типа, развивающейся не ранее, чем на 5–7/е сутки после операции.

При трансплантации органов от посмерт/ ных доноров существует большой риск их функциональной неполноценности из/за различных патологических процессов, раз/ вившихся при жизни донора. В зависи/ мости от характера и степени патологии в донорском органе функция трансплантата может быть полноценной, сниженной или отсутствовать (первично нефункциониру/ ющий трансплантат). Не исключена пере/ садка органа с наличием в нем доброка/ чественной или злокачественной опухоли небольшого размера.

Ранее применяли жестк ие критерии отбора как доноров, так и реципиентов. Ограничения включали пожилой в озр аст доноров (старше 50 лет), длительное вре/ мя тепловой и холодовой ишемии, ин/ фекции, онкологические заболевания и другие. Однако постепенно происходи/ ла неуклонная либерализ ация протоко/ лов селекции потенциальных доноров, что привело к появлению такого поня/ тия, как доноры с расширенными кри/ териями. Перес адка органов от доноров с расширенными критериями повышает риск увеличения количества первично нефункционирующих трансплантатов. В связи с этим во многих центрах стали вы/ полнять нулевые биопсии донорских по/ чек и печени. Эти биопсии дают инфор/ мацию о предсуществующей патологии, что особенно важно в условиях исполь/ зо вания органов для трансплан тации от субоптимальных донор ов.

9.2.1. Предсуществующая

патология донорских почек

Сначала расширенные критерии были введены только в отношении донорских почек, а позднее и других органов. Хотя давно установлен о, что при пересадке почки от пожилых донор ов результаты опер ации хуже, уже начиная с 90/х годов прошлого века расшир ение критериев для донорских почек в ключало увеличение возраста доноров до 75 лет. Допустили уве/ личение срока холодовой ишемии до 40ч и повышение уровня креатинина плазмы крови до 3 мг/дл. Для пересадки почки стали использовать посмертных доноров, страдавших сахарным диабетом II типа, гипертонической болезнью, умерших от черепно/мозговых травм, осложненных трав матическим и/или геморрагическим шоком. Для трансплантации начали ис/ пользовать почки с множественными ар/ териями почек, частичным нарушением пассажа мочи, а также сниженным ур ов/ нем гломерулярной фильтрации.

При решении вопроса о пригодности для трансплантации почек, полученных от доноров с расширенными критериями, и прогнозировании их дальнейшей функции, ориентируются на клинические и/или мор/ фологические показатели. Так как пригод/ ность почек посмертных доноров во многом определяется их морфологией, в некоторых трансплантологических центрах прово/ дят гистологическое исследование нулевых

9.2. Предсуществующая патология донорских органов

228 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

биоптатов донорских почек и часовых био1 птатов трансплантатов для определения функциональной полноценности органов от доноров с расширенными критериями.

Сниженное количество функционирую1 щих нефронов у пожилых доноров опреде1 ляет их гипер функцию после транспланта1 ции почки, что ведет в последующем к их атрофии и развитию хронической нефро1 патии при пересадке молодым реципиен1 там. Поэтому придерживаются принципа «old for old», то есть используют почки по1 жилых доноров для трансплантации реци1 пиентам пожилого возраста.

В почках доноров с расширенными кри1 териями может быть гломерулосклероз, гипертензивные сосудистые изменения, интерстициальный фиброз и атрофия ка1 нальцев, что является предиктором худше1 го выживания трансплантатов.

Степень гломерулосклероза оценивают по процентному содержанию склерозиро1 ванных и гиалинизированных клубочков (рис. 9.3) от их общего количества в ги1 стологических срезах биоптатов: степень

0 — отсутствует гломерулосклероз, степень I— гломерулосклероз от 1 до 10%, степень II — гломерулосклероз от 11 до 20%, сте1

пень III — от 21% и более склерозирован1 ных клубочков. Гломерулосклероз больше 20% увеличивает риск т аких осложнений, как отсроченная функция почки или пер1 вично нефункционирующий трансплантат.

Степень артериосклероза оценивают по критериям Banff, принятым при диа1 гностике хронической нефропатии транс1 плантата. Легкая степень соответствует склерозу интимы с уменьшением просвета артерии не более чем на 25%; умеренная степень — более 25% и до 50% (рис. 9.4), а третья степень — при уменьшении просве1 та артерии более 50%.

Степень артериосклероза донорских по1 чек в некоторой степени определяется воз1 растом доноров. Чем старше доноры почек, тем больше вероятность наличия артерио1 склероза и степень его выраженности. Еще в большей степени наличие артериосклеро1 за в донорских почках зависит от предсуще1 ствующей патологии донора, среди которой главным фактором является АГ . При дли1 тельной АГ страдают артерии почек. По1 этому у доноров, смерть которых наступила из1за цереброваскулярных нарушений, мо1 гут быть патологические изменения стенок артерий почек. Гиалиноз артериол является

Рис. 9.3. Гиалинизированный клубочек. Ну1

левая биопсия донорской почки. Окраска ге1 матоксилином и эозином. Увеличение микро1 скопа × 400

Рис. 9.4. Умеренный склероз интимы арте1

рии. Нулевая биопсия донорской почки. PAS1 реакция. Увеличение микроскопа × 200

Глава 9. Патоморфология трансплантированных органов 229

предиктором пониженной функции транс2 плантированной почки из2за снижения скорости клубочковой фильтрации. Нару2 шение кровоснабжения паренхимы почки в связи с артерио2 и артериолосклерозом ведет к атрофии канальцев и замещению их соединительной тканью.

9.2.2. Предсуществующая патология донорской печени

Гистологическое исследование донорской печени включает в себя оценку степени и ха2 рактера поражения гепатоцитов, клеточной инфильтрации и фиброза. Фиброз F3–4, выраженная воспалительная инфильтрация в портальных трактах и паренхиме печени являются противопоказанием к ее исполь2 зованию для пересадки. Большое внимание при гистологическом исследовании донор2 ской печени уделяется стеатозу, степень ко2 торого оценивают визуально макроскопи2 чески и с помощью полуколичественного вычисления площади жировых вакуолей на гистологических срезах материала биопсии. Выделяют три степени стеатоза печени: лег2 кая — жировые вакуоли выявляются в < 33% гепатоцитов, умеренная — жировые вакуо2 ли определяются в 33–66% гепатоцитов и тяжелая— жировые вакуоли определяются в >66% гепатоцитов (рис. 9.5). Печень со сте2 атозом свыше 30% более предрасположена к воспалительным и деструктивным изме2 нениям. Втакой печени возникает высокий риск развития ишемически2реперфузион2 ного повреждения и тяжелой дисфункции, вплоть до первично нефункционирующего трансплантата.

При трансплантации органа (почка) или части органа (печень) от живого род2 ственного донора в значительной степени снижается риск предсуществующей па2 тологии, так как потенциальному донору предварительно проводят полное клини2 ческое о бследование. Тем не менее иссле2 дование биоптатов печени практически

здоровых людей (потенциальных живых доноров фрагмента печени) показывает наличие более чем у половины из них не2 специфической патологии, которая имеет очаговый характер. Она может проявлять2 ся нарушением балочного строения долек печени, различными видами и степенями белковой дистрофии. Возможны очаговое расширение и полнокровие синусоидов, внутриклеточный холестаз (рис. 9.6), а так2

Рис. 9.5. Тяжелый жировой гепатоз печени по2

смертного донора. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение микроскопа × 400

Рис. 9.6. Белковая дистрофия, неравномер2

ное кровенаполнение синусоидов, холестаз в биоптате печени потенциального живого род2 ственного донора. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение микроскопа × 400

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 2223 / 3323 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202633 Мб0Книга_3709_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_3710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_3711_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_3712_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3718_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
31.08.202630 Мб0Книга_3720_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202630 Мб0Книга_3721_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf