Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_3716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

31.08.2026

Размер:

31 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 3321 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

200 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

А В

ДПА

ПА

ПВ

НПВ

НПА

ПА

ДПА

ПА

ПВ

НПВ

НПА

ПА

ПВ

НПВ

НПА

СВ

ПВ

НПВ

НПА

Рис. 8.10. Варианты пластики артерий почечного трансплантата. А— Фор4

мирование венозного анастомоза между почечной веной трансплантата и наружной подвздошной веной реципиента по типу «конец в бок». Б— Рекон4 струкция почечной артерии трансплантата с анастомозированием дополни4 тельной почечной артерии в бок основной почечной артерии. В — Почечный трансплантат, имеющий две артерии; венозный анастомоз сформирован по типу «конец в бок». Г — Формирование общего артериального устья почеч4 ных артерий трансплантата. Д — Формирование общего устья почечных ар4 терий с использованием сосудистой вставки. НПА — наружная подвздош4 ная артерия; НПВ — наружная подвздошная вена; ПА — почечные артерии трансплантата; ПВ — почечная вена трансплантата; СВ — сосудистая встав4 ка; ДПА — дополнительная почечная артерия трансплантата

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 201

8.4.3. Принципы ведения

ближайшего послеоперационного

периода

В течение ближайшего послеоперационно3 го периода после трансплантации почки, помимо общепринятых мер, проводят спе3 цифические назначения, направленные на создание оптимальных условий для функ3 ционирования пересаженной почки. Пер3 вичная функция трансплантата может быть немедленной, если она начинается сразу после реваскуляризации донорского орга3 на, или отсроченной, когда с момента опе3 рации в течение нескольких дней и даже недель имеет место олигоанурия.

Немедленная функция трансплантата оценивается как удовлетворительная при адекватном диурезе и отсутствии потреб3 ности в послеоперационном диализе. Уро3 вень креатинина в таких случаях нормали3 зуется в течение 7–12суток.

Отсроченная функция обычно явля3 ется клиническим проявлением острог о канальцевого некроз а. По данным раз3 ных центров, он развивается в 20–80% наблюдений, по нашим данным, у 40– 50% реципиентов. Частота и тяжесть ка3 нальцевого некроз а зависят от состояния донора перед изъятием почки, условий консервации донорского органа, харак3 тера консервирующего р аств ор а, тече3 ния анестезии во время трансплантации, адекватности послеоперационной инфу3 зионной тер апии и начального режима иммунодепрессии. Специального лече3 ния острый канальцевый некр оз не тре3 бует. В большинстве случаев он обратим, и до восстановления функции донорско3 го органа необходимо продолжать про3 граммный гемодиализ. Диагно стика дан3 ной патологии в условиях анурии вклю3 чает, помимо общеклинических оценок и УЗИ с допплерографией, проведение при необходимости и пункционной биопсии. Первично нефункционирующий транс3

плантат наблюдается в 8–10% случаев, когда функция трансплантата не восста3 навливается. Причиной может быть как особая тяжесть его ишемического по3 вреждения с исходом в кортикальный не3 кроз, так и насл оение на ишемическую нефропатию сверхострого или ускорен3 ного отторжения.

Для профилактики острого канальцево3 го некроза и скорейшего восстановления функции почки рекомендуется назначать антагонисты кальция, простагландины, допамин, начиная с момента реперфузии. Как правило, операция трансплантации почки хорошо переносится больными. В течение нескольких суток после опера3 ции может наблюдаться парез кишечника, который разрешается обычно самостоя3 тельно. Мочевой катетер в зависимости от техники имплантации мочеточника может быть удален через 2–6 дней, если суточный диурез не превышает 2,5 л.

Среди послеоперационных назначений, помимо иммуносупрессии, можно назвать следующие:



антибиотики широкого спектра дей3

ствия в течение 5–7 суток в сочетании с

противогрибковыми препарат ами (ни3

статином) с последующим переходом на

уросептики с учетом результатов посе3

вов мочи;



противовирусная терапия, направлен3

ная на профилактику и лечение цитоме3

галовирусной инфекции;



гастропротективная терапия, включаю3

щая антациды, блокаторы H

3рецепто3 ров (циметидин), ингибиторы протон3 ной помпы (омепразол);



гипотензивная терапия по показаниям.

При выборе гипотензивных препара3

тов предпочтение отдается антагонистам кальция, учитывая их дополнительные свойства: улучшение кровообращения в пересаженной почке и снижение степени реперфузионных повреждений.

202 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Иммуносупрессия при трансплантации почки. Цель иммуносупрессивной тера1

пии при пересадке органов заключается в том, чтобы обеспечить эфф ективную про1 филактику как острого, так и хроническо1 го отторжения трансплантата при одновре1 менном сведении к минимуму возможно1 сти развития инфекционных осложнений и других побочных эффектов. При ис1 пользовании ингибиторов кальциневрина (ЦсА, такр олимуса) после пересадки поч1 ки существует дополнительная опасность развития проявлений нефротоксичности в течение ближайшего посттрансплантаци1 онного периода, когда функциониров ание трансплантата уже может быть нарушено в результате ишемических реперфузионных повреждений. Иммунологический ответ выражен максимально во время ближай1 шего пост трансплантационного периода и далее обычно ослабляется. Соответствен1 но в есь период иммуносупрессии после пересадки почки может быть разделен на два периода.

Первый из них является периодом ин4 дукционной иммуносупрессии и охваты1 вает примерно первые 12 недель после трансплантации. Для него характерны не1 устойчивая функция трансплантата и по1 вышенная аллореактивность с наиболее высокой вероятностью кризов отторжения. Задачей индукционной иммуносупрессии является предупреждение раннего оттор1 жения при минимальном риске дополни1 тельных повреждений донорского органа, а также других серьезных, в первую очередь инфекционных, осложнений.

Второй период — поддерживающей иммуносупрессии, в свою очередь, также может быть разделен на два этапа: пер1 вый (до одного года) — относительно ко1 роткий пер иод ранней поддерживающей тера пии, когда п остепенно снижают доз ы иммуносупрессантов; и второй — период хронической поддерживающей иммуно1 супрессии, когда, с одной стороны, уро1

вень иммуносупрессии относительно ста1 билен и достаточен для предупреждения отт оржения и, с другой стороны, не при1 водит к осложнениям иммуносупрессии. Основной задачей на отдаленных сроках после трансплантации становится про1 филактика и торможение прогр ессиро1 вани я хронической трансплантационной нефропатии. В настоящее время известны многочисленные протоколы базисной им1 муносупрессии, применяемые в мир е, ко1 торые различаются как по выбору, коли1 честву используемых препаратов (одно1, двух1, трех1 и четы рехкомпонентные), так и по их дозировкам, последовательности и длительности назначения.

ЦсА и такролимус обладают относи1 тельно узким «терапевтическим окном», так что недостаточная их дозировка резко повышает риск отторжения трансплан1 тата, тогда как избыточная чревата раз1 витием проявлений нефротоксического эффект а. В связи с этим мониторинг те1 рапии этими лекарственными средствами требует строгого контроля уровня препа1 ратов в крови. При выборе оптимальной схемы поддерживающей иммуносупрессии в каждом конкретном случае должно учи1 тываться исходное состояние реципиента, в частности его иммунный статус (уровень предсуществующих антител), предыдущие трансплантации, сопутствующая патоло1 гия (сахарный диабет, поражения печени), а также функция пересаженного органа и сроки после операции.

В современной практике наиболь1 шее распространение получила трехком1 понентная иммуносупрессия. Эта схема включает в себя ингибиторы кальциневри1 на, которые назначают больному с первых часов после операции, микофенолаты, а также глюкокортикостероиды. Оптималь1 ный набор и дозировки препаратов зависят от срока после трансплантации, ренальных и/или экстраренальных осложнений и ряда других факторов.

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 203

8.4.4. Послеоперационные осложнения

В настоящее время хирургические ослож5 нения встречаются редко, однако в случае несвоевременной диагностики или неадек5 ватного лечения они могут стать причиной утраты функционирующего трансплантата.

Тром б оз артери и т ранспланта т а в раннем послеоперационном периоде на5 блюдается крайне редко и может быть свя5 зан с техническими погрешностями при на5 ложении анастомоза или же эмболией. Это осложнение может быть заподозрено при внезапном прекращении функции транс5 плантата. Диагноз может быть подтвержден или опровергнут на основе допплеросоно5 графии или артериографии. Тромбоз ар5 терий, как правило, ведет к гибели транс5 плантата, однако в литературе имеются казуистические сообщения об успешной тромбэктомии при ранней постановке диа5 гноза. Тромбоз сегментарных или допол5 нительных почечных артерий приводит к инфаркту соответствующего участка транс5 плантата, может сопровождаться некрозом лоханки или мочеточника.

Стеноз артерии трансплантата раз5 вивается в более отдаленные сроки и, по данным ряда авторов, диагностируется у 2–8% больных. Он манифестирует прежде всего стойким повышением АД, часто ре5 зистентным к гипотензивной терапии, над трансплантатом может выслушиваться си5 столический шум. Допплеровское иссле5 дование подтверждает наличие стеноза, а артериография дает возможность оценить его локализацию, протяженность и сте5 пень. Этиологическими факторами могут быть технические погрешности во время операции, атеросклеротическое поражение артерии трансплантата или реципиента, возможно отторжение. Методом выбора в лечении данного осложнения в настоящее время считается перкутанная баллонная ди5 латация стеноза, которая оказывается эф5

фективной в 60–80% наблюдений. В случае ее неэффективности показана реконструк5 тивная операция, во время которой участок стеноза резецируют с последующим нало5 жением анастомоза «конец в конец» либо производят пластику артерии аутовенозной или синтетической заплатой.

Венозный тромбоз встречается редко и может быть первичным или вторичным вследствие сдавления почечной вены извне (например, гематомой). Имеются указания, что развитие тромбоза у некоторых больных может быть связано с применением ЦсА. Это осложнение практически никогда не диагностируется своевременно и поэтому является причиной утраты трансплантата.

Урологические осложнения могут быть разделены на три группы: 1) несостоятель5 ность анастомоза; 2) некроз мочеточника или лоханки; 3) стеноз мочеточника. Ча5 стота урологических осложнений, по дан5 ным литературы, составляет 3–10%. Имен5 но они составляют наибольшую долю хи5 рургических осложнений после пересадки почки, приводя иногда к утрате трансплан5 тата и даже гибели больного при присоеди5 нении гнойно5септических процессов.

Несостоятельность анастомоза обычно проявляется в ближайшем послеоперацион5 ном периоде и манифестирует клиникой мо5 чевого затека, которая особенно выражена у пациентов с полиурией. Характерными при5 знаками этого состояния являются внезапное прекращение выделения мочи по уретраль5 ному катетеру, боли в надлобковой области, напряжение мышц передней брюшной стен5 ки, отек мошонки. Зачастую боли иррадии5 руют в нижнюю конечность на стороне опе5 рации. При наличии страховочного дренажа в ране по нему отделяется моча. Чаще всего причиной этого послеоперационного ос5 ложнения становится негерметично выпол5 ненный анастомоз. Предрасполагающими факторами являются выраженная полиурия, атрофия слизистой мочевого пузыря, нару5 шение проходимости мочевого катетера.

204 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Стеноз мочеточника пересаженной поч1 ки, наблюдающийся в различные сроки после операции чаще в месте анастомоза, реже в зоне лоханочно1мочеточникового сегмента или же на протяжении мочеточни1 ка, может быть обусловлен погрешностями в хирургической технике, ишемией, оттор1 жением, камнеобразованием. Диагноз лег1 ко устанавливается по данным УЗИ и анте1 градной пиелографии. При лечении стеноза в последние г оды все более широкое приме1 нение находят перкутанные вмешательства, такие как дилатация стеноза, имплантация внутренних стентов и др. При невозможно1 сти их осуществления в плановом порядке производится реконструктивная операция.

Лимфоцеле (ограниченное скопление лимфы в забрюшинном пространстве), на1 блюдающееся у 5% больных, формирует1 ся обычно через несколько месяцев после трансплантации. Причинами его развития становится недостаточно тщательное лиги1 рование лимфатических сосудов во время операции. Лимфоцеле небольших размеров протекает бессимптомно и становится слу1 чайной находкой при плановом УЗИ. Вдру1 гих случаях лимфоцеле достигает больших

размеров (300–500 см

) и приводит к сдав1

лению трансплантата. При этом наблюда1 ются азотемия, гидронефроз, повышение АД, присоединяется пиелонефрит. Попытки перкутанного дренирования лимфоцеле, как правило, малоэффективны из1за развития рецидивов. Предпочтительна операция дре1 нирования лимфоцеле в свободную брюш1 ную полость путем создания окна между полостью лимфоцеле и брюшины. Методом выбора является лапароскопическое дре1 нирование лимфоцеле в брюшную полость. При инфицировании полости лимфоцеле выполняется его открытое постоянное дре1 нирование с вторичным заживлением раны.

При подозрении на лимфоцеле всегда не1 обход имо провод ить дифференциальны й диа1 гноз с мочевым затеком (пункция, биохими1 ческое исследование полученного материала).

8.4.5. Патология

почечного трансплантата

На протяжении всего периода существова1 ния почечного трансплантата в нем могут возникать различные патологич еские про1 цессы, обусловленные как аллоиммунным ответом, так и действием факторов, с ним не связанных. Их главным проявлением, не за1 висимо от природы, как правило, является дисфункция трансплантата, которая харак1 теризуется повышением уровня креатинина в сыворотке крови. Клинически она развива1 ется и протекает, как правило, латентно, хотя нередко ей сопутствуют артериальная гипер1 тензия (АГ) и протеинурия, которая в части случаев может опережать снижение функции почечного аллотрансплантата. Латентное те1 чение и сходство клинико1функциональных проявлений различных патологий почечно1 го аллотрансплантата определяют необхо1 димость их морфологической верификации для выявления доминирующего патогенети1 ческого механизма, что имеет ключевое зна1 чение для определения лечебной тактики.

Острое отторжение. Под отторжением трансплантата понимают патологический процесс, который проявляется острым снижением функции пересаженной поч1 ки и возникает вследствие специфическо1 го ответа иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора. При этом возможна активация как клеточ1 ного, так и гуморального звена иммунного ответа, и в зависимости от преобладания одного из них выделяют два основных ва1 рианта острого отторжения трансплантата: клеточно1опосредованное и гуморальное.

Клиническая картина острого отторже1 ния может значительно варьировать. Вчасти случаев (как правило, в ранние сроки после ТП) она достаточно характерна и включает симптомокомплекс, включающий повыше1 ние температуры тела, увеличение размеров и уплотнение трансплантата с появлением

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 205

болей в его области, что сопровождается повышением уровня креатинина плазмы крови (иногда со снижением диуреза) и АГ. Однако в условиях современной иммуносу= прессии, особенно в поз дние сроки после трансплантации, преобладает клинически стертое течение острого отторжения. Часто оно протекает латентно и может быть вы= явлено только по повышению уровня креа= тинина в сыворотке крови, обнаруженному при плановом контроле. Особого внима= ния заслуживают случаи субклинического острого отторжения, выявляемого лишь при протокольной, то есть сделанной в порядке регулярного контроля, пункционной биоп= сии пересаженной почки, при стабильной удовлетворительной функции почечного аллотрансплантата.

С целью стандартизации и объективиза= ции морфологической диагностики остро= го отторжения была разработана класси= фикация патологии трансплантированной почки, основанная на полуколичествен= ной оценке отдельных элементов повреж= дения почечной ткани (таких как интер= стициальная инфильтрация, тубулит, ин= тимальный артериит и др.), позволяющая оценить преобладающий механизм, мише= ни и тяжесть поражения при остром оттор=

жении. Впервые принятая в г.Банфе (Кана= да) в 1991 г. Banff=классификация патологии аллотрансплантата почки в дальнейшем подвергалась регулярному пересмотру по мере накопления опыта и знаний в этой об= ласти. В настоящее время классификация принята большинством трансплантацион= ных патологов в мире, а также используется в качестве стандарта в большинстве кр уп= ных международных исследований по при= менению иммуносупрессивных средств.

Острое клеточное отторжение яв= ляется наиболее частой формой острого отторжения, развивающегося преимуще= ственно в ранние сроки после ТП. В осно= ве его лежит инфильтрация тканей почки активированными Т=лимфоцитами с по= вреждением различных компонентов по= чечной паренхимы (интерстиция, каналь= цев, стенок сосудов, клубочков), которые могут быть вовлечены в процесс по от= дельности либо в различных комбинаци= ях. В зависимости от пре обладания интер= стициальных либо сосудистых изменений клеточное отторжение подразделяется на интерстициальный (Banff 1) и сосудистый (Banff 2) типы (рис.8.11).

Характерными морфологическими про= явлениями клеточного отторжения счита=

Рис 8.11. Острое клеточное интерстициальное отторжение (А), увели=

чение микроскопа × 400; сосудистое отторжение (Б), увеличение микро= скопа × 250

А Б

206 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ются отек интерстиция с сопутствующей диффузной или очаговой, преимуществен9 но лимфоцитарной, инфильтрацией и по9 вреждением стенок канальцев (тубулит). Тяжесть поражения оценивается по выра9 женности тубулита, то есть по количеству лимфоцитов в поперечном срезе канальцев при светооптическом исследовании био9 птата. При количестве инфильтрирующих канальцевую стенку лимфоцитов менее четырех диагностируются пограничные из9 менения. Эти изменения могут наблюдать9 ся как на ранней стадии острого клеточно9 го отторжения, так и при других, не связан9 ных с отторжением процессах, например при вирусном поражении трансплантата, обструктивной нефропатии, остром ка9 нальцевом некрозе. Тубулит, при котором определяются 4–10 лимфоцитов на срез ка9 нальца, оценивается как Banff 1а, тубулит с количеством инфильтрирующих лимфоци9 тов >10 на срез канальца — как Banff 1б.

Более тяжелым вариантом клеточного отторжения является сосудистое клеточное отторжение (Banff 2), характерным при9 знаком которого считается интимальный артериит, или инфильтрация лимфоцитами интимы артерий. Если это приводит к суж е9 нию просвета сосуда менее чем на 25%, то говорят о подтипе 2а, при сужении сосуда более чем на 25% диагностируется подтип 2б по классификации Banff. При этом степень интерстициальной инфильтрации и тяжесть тубулитов не коррелируют с выраженно9 стью поражения сосудов, и тубулоинтер9 стициальные изменения могут полностью отсутствовать при сосудистом отторжении.

Прогноз острого клеточного отторже9 ния коррелирует с его морфологическими проявлениями. Острый тубулоинтерсти9 циальный нефрит Banff 1 хорошо отвечает на пульс9терапию метилпреднизолоном, обычно полностью купируется и практиче9 ски не сказывается на отдаленной выжива9 емости почечного трансплантата. При со9 судистом клеточном отторжении (Banff 2)

дополнительно к пульс9терапии метил9 преднизолоном, как правило, необходимо введение антилимфоцитарных антител. Однако и при этом чаще не удается добить9 ся полного стойкого восстановления функ9 ции почечного аллотрансплантата.

Другим видом острого отторжения яв9 ляется острое антителоопосредованное (гуморальное) отторжение. Этот вариант возникает существенно реже клеточного и имеет гораздо более тяжелый прогноз. Его развитие обусловлено взаимодействи9 ем антител с антигенами донора, располо9 женными на поверхности эндотелиальных клеток, с последующей активацией систе9 мы комплемента и привлечением в очаг по9 вреждения нейтрофилов. Тяжелое повреж9 дение эндотелиальных клеток в результате активации системы комплемента приводит к некрозу сосудистой стенки и тромбозу (рис. 8.12). При этом в процесс могут во9 влекаться сосуды различного калибра, что во многом определяет особенности клини9 ческой картины.

Наиболее яркая клиническая картина с быстрым нарастанием дисфункции транс9 плантата отмечается при гуморальном от9 торжении с вовлечением сосудов среднего

Рис. 8.12. Сосудистое отторжение с картиной

трансмурального некротизирующего артериита (Banff 3). Увеличение микроскопа × 400

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 207

калибра и развитие м в них некротизирую1 щего артериита (гуморальное сосудистое отторжение — Banff3). Однако такой тип отторжения встречается крайне редко, как правило, при существенном снижении или полной отмене иммуносуп рессивной терапии.

Сверхострое и ускоренное острое от;

торжение являются вариантами гумораль1

ного сосудистого отторжения и, развиваясь принципиально по тем же механизмам, от1 личаются от острого гуморального тем, что инициируются действием предсуществую1 щих антител к лейкоцитарным антигенам донора. Сверхострое отторжение разви1 вается сразу после включения трансплан1 тата в кровоток, а ускоренное острое — в течение нескольких дней после ТП, как правило, у пациентов с высоким титром предсуществующих антител. Проведение перекрестной пробы между лейкоцитами донора и сывороткой больного позволяет резко снизить и, как правило, предупре1 дить их развитие, так что на сегодняшний день они наблюдаются крайне редко (менее чем в 1% случаев). Морфологическая кар1 тина этих вариантов гуморального оттор1 жения характеризуется внутрисосудистой коагуляцией с фибриноидным некрозом стенок сосудов и множественными тромба1 ми в капиллярах клубочков, артериолах и артериях различного калибра, часто сопро1 вождающейся явлениями тромботической микроангиопатии и развитием кортикаль1 ного некроза.

Развитие гуморального отторжения в более поздние сроки связано с продукцией донорспецифических антител, взаимодей1 ствующих c соответствующими антигена1 ми на поверхности эндотелиальных клеток артерий малого калибра, а также сосудов микроциркуляторного русла (микроцирку1 ляторный вариант гуморального отторже1 ния). Этот вариант отторжения чаще разви1 вается как вялотекущий, тлеющий процесс со скудной клинической симптоматикой.

Яркие клинические формы с быстрым на1 растанием дисфункции трансплантата ха1 рактерны скорее для некомплаентных па1 циентов в случаях серьезного нарушения режима приема иммуносупрессивных пре1 паратов. Важным отличием гуморального отторжения от клеточного с клинической точки зрения является рефрактерность к пульс1терапии метилпреднизолоном.

Морфологическая картина этого вари1 анта гуморального отторжения на ранней стадии проявляется признаками микро1 циркуляторного воспаления с задержкой воспалительных клеток в капиллярах клу1 бочков (гломерулит) и перитубулярных ка1 пиллярах, ведущего к повреждению клеток эндотелия и последующему ремоделирова1 нию капиллярной стенки с формир овани1 ем двойных контуров капилляров клубочка и расслоением базальной мембраны пери1 тубулярных капилляров, что характерно уже для хронического гуморального от тор1 жения, развитие которого можно считать закономерным исходом острого гумораль1 ного отторжения. Все вышеперечисленные морфологические признаки составляют спектр изменений, характерных для это1 го типа отторжения. При этом признаки микроциркуляторного воспаления могут предшествовать либо существовать одно1 временно с хроническими изменениями.

Важнейшим иммуногистохимическим маркером активации системы комплемен1 та по классическому пути и соответственно вовлечения в процесс гуморального звена иммунитета является свечение С4d фраг1 мента комплемента на перитубулярных капиллярах (рис.8.13). Этот фрагмент си1 стемы комплемента не имеет собственной функциональной активности, но отличает1 ся от других его фрагментов стойкостью за счет ковалентного связывания с тканями почки, что делает его надежным маркером участия антител в механизме отторжения. Свечение С4d на перитубулярных капил1 лярах тесно коррелирует с выявлением

208 Часть III. Трансплантация органов

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ния (суммарная выраженность гломерули0 та и перитубулярита ≥ 2).

Традиционное лечение при остром гу0 моральном отторжении малоэффективно. Учитывая основную роль в его инициации антидонорских антител, терапия должна быть направлена на элиминацию донор0 специфических антител и предупрежде0 ние их продукции. Снижение титра анти0 тел достигается с помощью плазмафереза, сеансы которого рекомендуется сочетать с введением человеческого 0глобулина (суммарная доза на курс 1–2 г/кг веса). Для

Рис. 8.13. Свечение С4d фрагмента компле0

мента на перитубулярных капиллярах (метод иммунофлюоресценции). Увеличение микро0 скопа × 200

предупреждения продукции донорспеци0 фических антител используются монокло0 нальные антитела к СD19/200лимфоцитам

(Ритуксимаб) либо ингибиторы протеасом (бортезомиб). При этом в качестве базис0

ных иммуно супр ессантов рекомендуются

антидонорских антител в сыворотке реци0

такролимус и микофенолаты.

пиента и позволяет диагностиров ать гумо0 ральное отторжение на ранних его стадиях, когда морфологические проявления про0 цесса выражены минимально.

Таким образом, диагноз острого гумо0 рального отторжения считается достовер0 ным при наличии трех критериев:

1) циркулирующих антидонорских анти0

тел, образовавшихся после трансплан0

тации почки;

2) признаков повреждения почечной ткани

(острого канальцевого некроза, микро0

циркуляторного воспаления, тромботи0

ческой микроангипатии и некротизиру0

ющего артериита);

3) признаков активации эндотелия, наи0

более характерным из которых является

экспрессия С4d фрагмента комплемента

на перитубулярных капиллярах.

Хроническое отторжение транспланта/ та. Данный вариант отторжения определя0

ется как поздняя патология трансплантата, обусловленная аллоиммунным ответом, которая характеризуется персистирующей вялотекущей иммунной реакцией с во0 влечением главным образом гуморального звена иммунного ответа с развитием струк0 турных изменений в стенках сосудов, и ведущая к постепенному развитию и про0 грессированию нефросклероза.

С клинической точки зрения хрониче0 ское отторжение трансплантата проявля0 ется медленным, но неуклонным прогрес0 сированием дисфункции трансплантата, что обычно сопровождается появлением и постепенным усилением протеинурии (вплоть до развития нефротического син0 дрома) и нарастанием АГ.

В отсутствие свечения С4d (С4d0 негативное отторжение) активация эндо0 телия может быть подтверждена экспрес0 сией эндотелийассоциированных генов (ENDATs), а также в случаях выраженных признаков микроциркуляторного воспале0

Основной мишенью при развитии хро0 нического отторжения трансплантата яв0 ляются эндотелиальные клетки сосудов микроциркуляторного русла, и в связи с этим наиболее характерными морфологи0 ческими его проявлениями являются изме0

Глава 8. Хроническая болезнь почек и методы заместительной почечной терапии 209

нения со стороны капилляров клубочка и перитубулярных капилляров.

Наиболее характерным морфологиче7 ским признаком хронического отторже7 ния трансплантата является хроническая трансплантационная гломеру лопатия, вы7 являемая по диффузному удвоению конту7 ра капиллярных петель клубочка, которому сопутствуют расширение мезангия и про7 лиферация мезангиоцитов с формирова7 нием дольчатой структуры клубочка, что на светооптическом уровне имитирует кар7 тину мембранопролиферативного гломе7 рулонефрита, но отличается от последнего по результатам иммунофлюоресценции и электронной микроскопии (рис. 8.14, А). В частности, при хронической трансплан7 тационной гломерулопатии отсутствует све7 чение иммуноглобулинов и С3 фрагмента комплемента, а при электронной микроско7 пии не выявляется субэндотелиальных и ме7 зангиальных электронноплотных депози7 тов, характерных для иммунокомплексного процесса (гломерулонефрита). При этом более чем в половине всех случаев отмеча7 ется диффузное свечение C4d на периту7 булярных капиллярах, что принято считать отражением активности процесса антитело7

опосредованного отторжения. Как правило, изменения в стенках капилляров почечных клубочков сочетаются с подобными изме7 нениями перитубулярных капилляров (рас7 щеплением базальной мембраны), однако эти характерные признаки хронического отторжения могут быть выявлены лишь по данным электронной микроскопии.

Изменения артерий, возникающие при вовлечении в процесс сосудов более круп7 ного калибра и описываемые как хрониче7 ская трансплантационная артериопатия, характеризуются концентрическим утол7 щением интимы со значительным сужени7 ем просвета сосудов (рис.8.14, Б).

Признаками хронического гуморально7 го отторжения являются:

1. Наличие циркулирующих антидонор7

ских антител.

2. Характерные повреждения почечной

ткани:

а) трансплантационная гломерулопатия

с удвоением гломерулярной базальной

мембраны;

б) расщепление б азальной мембраны

перитубулярных капилляров;

в) фиброз интимы артерий без явлений

гиперэластоза.

Рис. 8.14. Хроническое отторжение трансплантата: хроническая транс7

плантационная гломерулопатия (А), увеличение микроскопа × 250; хрони7 ческая трансплантационная васкулопатия (Б), увеличение микроскопа × 100

А Б

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 3321 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
31.08.202633 Мб0Книга_3709_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_3710_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_3711_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202632 Мб0Книга_3712_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3718_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202631 Мб0Книга_3719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.djvu
#
31.08.202630 Мб0Книга_3720_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202630 Мб0Книга_3721_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf