Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

30.08.2026

Размер:

53 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 2314 15 16 17 18 19 20 21 22 23 > Следующая >>>

Хирургическое лечение механических желтух паразитарной природы 131

https://t.me/med1917

Иссекают внепеченочные желчные протоки, собственную печеночную артерию. Проводят транспеченочные дренажи в протоки VI–VII сегментов. Накладывается микрогастростомия (рис. 130). Во время третьего этапа операции осуществляется гепатохолангиоеюноанастомоз на транспеченочных дренажах (рис. 131).

Рис. 130. Второй этап трехмоментной радикальной операции: расширенная левосторонняя гемигепатэктомия, транспеченочное дренирование, микрогастродуодено стомия

Рис. 131. Третий этап трехмоментной радикальной операции: гепатохолангиоеюноанастомоз на транспеченоч ных дренажах

В 1976 г. В.А. Журавлев сообщил о 112 больных альвеококкозом, осложненном механической желтухой. В 22,3% случаев удалось осуществить радикальные операции с резекцией элементов ворот печени. Он же в 2000 г. сообщил о 20 подобных операциях при повторных вмешательствах после нерадикальных или пробных операций, выполненных в других учреждениях. Противопоказаниями для таких вмешательств В.А. Журавлев считает тотальное поражение печени, обширное поражение узлами нижней полой вены, воротной вены с развитием асцита и портальной гипертензии и тяжелые соматические заболевания, сопровождающиеся глубокими нарушения-

ми кровообращения, дыхания и функции почек. Обширные поражения, когда незаинтересованные отделы составляют 10–15% от объема печени или цирротически изменены, мало перспективны для подобных вмешательств.

В 2011 г. Б.Б. Майбаханов также сообщил об обширных резекциях печени у больных альвеококкозом и желтухой с резекцией элементов ворот при повторных вмешательствах.

При тотальном поражении печени в настоящее время стали осуществлять трансплантации печени. Такие вмешательства с успехом выполнили А.В. Чжао и Д.А. Гранов (2011).

Мы располагаем опытом лечения 276 больных альвеококкозом печени, из них желтуха была у 39 (14,1%).

Хирургическая коррекция обструкции желчных путей при альвеококкозе представляла значительные трудности по нескольким причинам. Во-первых, механическая желтуха у большинства больных являлась финалом заболевания, когда основная часть органа уже была поражена паразитарной тканью. Во-вторых, более половины больных поступили в клинику с картиной печеночной недостаточности, а биохимические признаки нарушения функции печени имелись у всех. В-третьих, у половины больных анатомические условия оказались настолько изменены за счет патологического процесса и предыдущих операций, что технически не всегда удавалось осуществить задуманное, не говоря уже о том, что хирургическая коррекция высоких уровней обструкции желчных путей всегда чрезвычайно сложна.

Существенное значение придавали выбору рационального доступа, которому при операциях на печени отводится непоследняя роль. Он должен отвечать следующим требованиям: 1) быть малотравматичным, 2) создавать доступный обзор всей печени, области ворот ее, диафрагмальной поверхности, 3) обеспечивать свободный доступ к глиссоновым и кавальным воротам органа,

4) быть удобным для дренирования. Этим условиям отвечает применяющийся в клинике доступ Б.И. Альперовича (рис. 132,а). Он начинается со срединной лапаротомии от мечевидного отростка до пупка (рис. 132,б). Из нее осуществляется предварительная ревизия печени, она достаточна для манипуляций на левой половине органа. Для вмешательства на правой половине в зоне ворот лапаротомия расширяется за счет послойного разреза от пупка по направлению к VIII межреберью (рис. 132,в). Достоинства этого доступа заключаются в малой травматичности (не пересекаются межреберные нервы), в возможности

132 Глава 4

https://t.me/med1917

ограничиться только срединной лапаротомией, в возможности легкого превращения в торакоабдоминальный доступ, в удобстве дренирования.

В последние годы для операций по поводу очаговых заболеваний печени, при реконструктивных операциях на желчных протоках, механической желтухе различной этиологии применяем доступ, разработанный Н.В. Мерзликиным и Л.М. Парамоновой (патент РФ № 2433791, 2011).

Сущность его заключается в пересечении прямой мышцы живота на уровне II ее сегмента и боковых мышц живота ниже реберной дуги справа с пересечением хряща Х ребра и IX межреберного промежутка до передней подмышечной линии.

Кожный разрез проводится от окологрудинной линии слева (от середины расстояния между грудиной и среднеключичной линии) на 5 см ниже реберной дуги и продолжается по дуге, направленной вверх и вправо через точку, расположенную в верхней трети средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, до правой парастернальной линии. Далее разрез направляется к хрящевой части Х ребра, образуя дугу, направленную вниз, и продолжается вдоль верхнего края X ребра до передней подмышечной линии (передний край подмышечной ямки) (рис. 133).

Рис. 132. Скобовидный доступ по Б.И. Альперовичу: а – кожный разрез; б – срединная лапаротомия от мечевидного отростка до пупка; в – разрез расширен от пупка к VIII межреберью

Рис. 133. Кожный разрез при доступе Мерзликина– Парамоновой

После коагуляции кровоточащих сосудов выделяется апоневроз, который тоже пересекается в поперечном направлении (рис. 134). Обнажается правая прямая мышца живота, под которую подводят зажим, ее приподнимают и рассекают в поперечном направлении ближе к сухожильной перемычке II сегмента, что позволяет сохранить иннервацию I и II сегментов и не нарушить иннервацию III сегмента (рис. 135). Производится гемостаз. Позади прямой мышцы живота обна-

Хирургическое лечение механических желтух паразитарной природы 133

https://t.me/med1917

руживаются верхние надчревные артерия и вена. Сосуды пережимают, рассекают между зажимами и лигируют.

Рис. 137. Рассечение хряща X ребра и межреберных мышц IX межреберья до передней подмышечной линии

Рис. 134. Линия пересечения апоневроза

Произведенная таким образом мобилизация реберной дуги позволяет еще более уменьшить глубину операционной раны и увеличить угол операционного действия, что и отличает наш доступ от всех предложенных ранее доступов.

Мы не используем ранорасширители, так как они уменьшают угол операционного действия, а рану раскрываем с помощью брюшных зеркал, смещая ими мягкие ткани в нужном направлении.

Предложенный нами способ является оптимальным как для наиболее частого варианта расположения печени, так и для крайних форм ее топографии.

Рис. 135. Рассечение правой прямой мышцы живота

В латеральной части раны последовательно рассекают наружную, внутреннюю и поперечную мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину. В медиальной части раны пересекают белую линию живота, поперечную фасцию и брюшину до медиального края левой прямой мышцы живота. Круглая связка печени пересекается на зажимах (рис. 136). Далее получившийся доступ мы увеличиваем за счет рассечения хряща Х ребра и пересечения межреберных мышц в IX межреберье до передней подмышечной линии (рис. 137).

Закрытие поперечной операционной раны производится сшиванием межреберного промежутка, пересеченных мышц и апоневроза вместе с брюшиной. Накладываются отдельные узловые или П-образные швы на мышцы, захватывая в шов передний и задний листки апоневроза. Накладываются дополнительные узловые швы на передний листок апоневроза прямых мышц. Зашиваются разрезы боковых мышц живота. Зашивание подкожной клетчатки и кожи производят обычным способом.

Сравнение объективных критериев оценки по А.Ю. Созон-Ярошевичу нашего описанного доступа с прототипом – двухподреберным доступом типа «мерседес» показало, что он предпочтительнее по всем параметрам.

Более того, при способе «мерседес» для создания широкого доступа к печени пересекаются как левая, так и правая прямые мышцы живота, что сопровождается высокой травматичностью. Учитывая топографию печени, мы создаем широкий доступ, сохраняя левую прямую мышцу живота за счет продления разреза вправо по IX межреберью до передней подмышечной линии. IX межреберье выбрано не случайно, так как именно здесь IX межреберный нерв, пересекая

Рис. 136. Пересечение круглой связки печени

хрящевую часть X ребра, направляется вверх ко

134 Глава 4

https://t.me/med1917

II сегменту прямой мышцы живота, а Х межреберный нерв направляется вниз к III сегменту. Учитывая эту анатомическую особенность и наличие в этой области перекрестной иннервации, наш доступ не приводит к денервации пересеченных мышц.

Клинические наблюдения в ходе операции, течение раневого процесса и благоприятные отдаленные результаты позволяют рекомендовать в практику предложенный нами доступ при хирургических вмешательствах на печени и внепеченочных желчных путях.

Из-за тотального поражения печени, наличия других осложнений альвеококкоза (прорастание в забрюшинное пространство и диафрагму, портальная гипертензия, диссеминация паразитарного процесса) у 4 больных пришлось ограничиться только лапаротомией в сочетании с оментогепатопексией.

Операции, осуществленные остальным 35 больным, могут быть разделены на 4 группы:

1) вмешательства на протоках; 2) вмешательства на паразитарном узле; 3) вмешательства на протоках в сочетании с воздействием на паразитарный узел; 4) фистулоэнтеростомия.

Целью операции при желтухе на почве альвеококкоза была ликвидация желчной гипертензии путем восстановления пассажа желчи в желудочно-кишечный тракт либо отведение ее наружу с последующей пересадкой желчного свища в кишечник, при возможности – воздействие на паразитарный узел.

Осуществить внутреннее дренирование удалось только 4 больным. У 3 больных с тотальным поражением правой доли, прорастанием глиссоновых ворот и гепатодуоденальной связки наложен анастомоз левого печеночного протока с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки на транспеченочном дренаже по Сейполу. 1 больная умерла от печеночной недостаточности на 4-е сутки после операции. Еще у 1 больного блок желчных путей был обусловлен метастатическими узлами паразита в область гепатодуоденальной связки и поджелудочной железы. Он ликвидирован анастомозом расширенного печеночного протока с желудком. Послеоперационный период протекал благополучно, желтуха купировалась через 5 суток. Одномоментно наложенные анастомозы желчных путей с желудочно-кишечным трактом, естественно, предпочтительнее, поскольку не приходится подвергать больных повторным операциям, при этом быстро корригируются нарушения, развившиеся вследствие длительной холемии. Так, больной с гепатикогастроанастомозом был выписан из клиники уже на 15-е сутки

после оперативного вмешательства. К сожалению, из-за крайней запущенности паразитарного процесса осуществить внутреннее дренирование удается редко.

Остальным больным из-за распространенности процесса, тяжести состояния выполнено наружное отведение желчи. Транспеченочное дренирование протоков по Сейполу произведено 10 больным. У 8 больных желтуха полностью прошла к выписке. 2 человека умерли от печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. У 4 больных с поражением правой половины печени дренировали левый печеночный проток по Прадери, 1 из них умер от печеночной недостаточности.

При альвеококкозе вследствие роста паразитарного узла, гипертрофии непораженных отделов печени значительно нарушается топика сосудов и крупных протоков. Для нахождения левого печеночного протока пользовались схемой А.И. Краковского. После пункции протока длинной толстой иглой и получения желчи выполняли холангиографию для подтверждения нахождения иглы в последнем. При поражении левой половины печени поиск правого печеночного протока осуществляли через заднюю стенку желчного пузыря.

Кроме отведения желчи старались воздействовать на паразитарную ткань, чтобы добиться гибели паразита или хотя бы приостановления его роста. С этой целью производили криодеструкцию паразитарного узла при t –190…–196°С. В послеоперационном периоде в результате гибели паразита формировались полости распада, которые были вскрыты и дренированы. При наличии паразитарных каверн желчеотводящую операцию дополняли дренированием их или марсупиализацией, стенки каверны также подвергались криодеструкции.

У 6 больных из-за тотального поражения печени, трудности нахождения внутрипеченочных протоков использовать их для отведения желчи не представилось возможным. Операция у них ограничилась только вмешательством на паразитарном узле. 4 больным произведена марсупиализация полостей распада, 2 – из-за отсутствия паразитарной каверны – только криодеструкция паразитарного узла. У всех больных желтуха купировалась, так как после отторжения через рану паразитарной ткани у них сформировались желчные свищи. В последующем они были трансплантированы в кишечник. Приводим одно из наблюдений.

Больная Л. 44 лет поступила в клинику

30.10.1991 г. с жалобами на желтушность кожных

Хирургическое лечение механических желтух паразитарной природы 135

https://t.me/med1917

покровов, кожный зуд, потерю в весе, периодические подъемы температуры тела. Больна с 1984 г., в 1990 г. диагностирован альвеококкоз печени, в операции было отказано из-за запущенности процесса. В сентябре 1991 г. появилась желтуха.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Склеры, кожные покровы желтушны, расчесы. Печень увеличена, нижний край ее на уровне пупка, «каменистой» плотности, бугристый, признаков портальной гипертензии нет.

Анализ крови: эритроциты – 3,6 · 10 глобин – 113 г/л, лейкоциты – 5,3 · 10 СОЭ – 30 мм/ч.

Анализ мочи: положительны желчные пигменты.

Анализ кала – реакция кала на стеркобилин положительная.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 91,8, прямой – 40,1, непрямой – 51,7 мкмоль/л, сулемовая проба – 1,4 мл, тимоловая проба – 29 ед., АсАТ – 1,42, АлАТ – 1,59 ммоль/(ч · л), мочевина – 8,9 ммоль/л, общий белок – 70,0 г/л (альбумины – 42,6%), протромбиновый индекс – 81%, фибриноген – 5,0 г/л.

Реакция Казони положительная.

Гепатография – в обеих долях печени очаги обызвествления.

УЗИ – печень увеличена, поверхность неровная. Структура неоднородная. Левая доля «каменистой» плотности. В правой доле заинтересованы IV, V, VI сегменты, частично VII сегмент, имеется небольшая полость распада. Внутрипеченочные желчные протоки расширены. В процесс вовлечены зона ворот, нижняя полая вена (рис. 138).

/л, гемо-

/л, Э – 6%,

Рис. 138. Эхограмма больной Л. Узел альвеококка в области ворот печени, расширение внутрипеченочных желчных протоков

12.11.1991 г. больная оперирована: обнаружен огромный узел, занимающий всю левую половину печени и зону ворот. Осуществлено кускование паразита, удалена практически вся левая половина, оставшаяся часть подвергнута криодеструкции из трех точек (t –196 °С) в течение 5 минут. Полость распада вскрыта, подшита к брюшной стенке, произведена криодеструкция ее. В послеоперационном периоде – отторжение паразита, желчеистечение из раны по 550–600 мл желчи в сутки. Желтуха купирована. Больная выписана. Обследована через год. Желчный свищ функционирует. Произведена фистулоэнтеростомия по методу клиники. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 19-е сутки после операции. Продолжительность жизни после операции составила 4 года.

В этой группе умерла 1 больная после марсупиализации полости распада узла, занимающего практически всю правую половину печени, от печеночной недостаточности и массивного кровотечения после отторжения паразита.

У 2 больных после неудачных попыток пунктировать печеночные протоки осуществлена гепатостомия. В 1 наблюдении печень была рассечена в сагиттальном направлении между II и III сегментами, а рана ее тампонирована. В послеоперационном периоде сформировался полный желчный свищ, желтуха купировалась. Через 2 месяца больной произведена фистулоэнтеростомия. Больная умерла через 5 лет от прогрессирования паразитарного процесса. В другом наблюдении сделан тоннель в глубину правой половины печени, больная умерла в 1-е сутки после операции от печеночной недостаточности.

В случаях, когда блок желчных путей располагается под печенью, что бывает при прорастании паразитарным узлом зоны головки поджелудочной железы, возможно отведение желчи путем холецистоэнтеростомии, что было успешно осуществлено у 1 больного.

11 пациентов поступили в клинику с полными желчными свищами, которые сформировались после предыдущих операций, произведенных в других учреждениях. Желчная гипертензия у них была обусловлена извилистым и узким ходом свищевого канала. После интубирования свищей дренажными трубками, купирования симптомов гнойного холангита больным восстановлен нормальный пассаж желчи путем анастомозирования свищевого хода с кишечником.

Поскольку у подавляющего большинства больных было осуществлено наружное отведение желчи, следует подробнее остановиться на втором этапе вмешательства – фистулоэнтеростомии.

136 Глава 4

https://t.me/med1917

Ее выполняли через 2–3 месяца после операции. К этому времени свищевой ход уже был обычно хорошо сформирован. Подготовка больных к вмешательству изложена в предыдущей главе.

Учитывая тяжесть состояния больных, снижение у них регенеративной способности, мы отдавали предпочтение подкожной фистулоэнтеростомии по Е.В. Смирнову в модификации нашей клиники. Недостаточность швов при ней, а таковая всегда возможна, поскольку сшиваются разнородные ткани, не влечет за собой перитонита, как при внутрибрюшной методике. Желчные свищи при альвеококкозе, особенно после дренирования паразитарных каверн, марсупиализации, часто имеют значительный диаметр. В связи с этим мы формируем анастомоз не на одной дренажной трубке, а на пучке хлорвиниловых дренажей (рис. 139). Преимущество этой модификации видим в следующем: 1) обтурация одного из дренажей замазкой, фибрином, солями не вызывает желчной гипертензии; 2) хлорвиниловые дренажи значительно мягче по сравнению с трубкой большего диаметра и не вызывают пролежней; 3) отторжение их в кишечник происходит неодновременно, поэтому дольше сохраняется каркас, на котором формируется анастомоз. Наружного дренирования, как при операции Е.В. Смирнова, не применяем, так как желчной гипертензии обычно не наблюдается, а линия швов защищена дренажами. Во избежание забрасывания в желчные пути кишечного содержимого для анастомозирования используем мобилизованную по Ру-Герцену петлю тощей кишки.

после разведения и дренирования раны. Отдаленные результаты у этих больных прослежены в течение 3–4 лет после операции. Желтуха более не возобновлялась, но у некоторых больных отмечались вспышки холангита.

Следует особо остановиться на некоторых деталях операции фистулоэнтеростомии, имеющих большое значение для ее успешного выполнения. Выделение свища целесообразно производить после введения в него дренажной трубки. На большом протяжении выделять свищ нельзя, чтобы не пострадало скудное кровоснабжение его стенки.

Мобилизация кишки для последующего наложения фистулоэнтероанастомоза также имеет большое значение. Слишком высокое пересечение кишки для создания анастомоза ведет к появлению возможности забрасывания кишечного содержимого в мобилизованную кишку и инфицированию желчных путей. Для мобилизации кишки на расстоянии около 30 см от связки Трейца осуществляют перевязку и пересечение сосуда брыжейки кишки (рис. 140, а).

Рис. 139. Фистулоэнтеростомия на пучке дренажей по методу клиники

Такие операции сделаны у 16 человек. Ни в одном случае серьезных осложнений не наблюдали. У 2 больных отмечалась частичная недостаточность анастомоза, которая ликвидировалась

Рис. 140. Мобилизация петли тощей кишки

Хирургическое лечение механических желтух паразитарной природы 137

https://t.me/med1917

После чего проводят пересечение еще одной радиальной ветви брыжейки для получения достаточной длины мобилизованной кишки (рис. 140, б). При этом сохраняется кровоснабжение ее мобилизованной петли. Далее накладывается У-образный энтеро-энтероанастомоз для восстановления проходимости кишечной трубки (рис. 141). Необходимо проследить, чтобы мобилизованная петля кишки была достаточной (неизбыточной!) длины и не была перекручена, поскольку при слишком длинной петле кишка располагается в виде гармошки, а при перекручивании ее нарушается пассаж желчи в кишечник (рис. 142, а, б). Имеющиеся спайки должны быть пересечены. Мобилизованная петля укладывается в брюшной полости и в брюшной стенке так, чтобы не было препятствий для свободного продвижения кишечного содержимого. Отверстие, через которое кишка проводится под кожу, должно быть достаточным, чтобы не сдавливать брыжейку и не быть слишком широким, иначе другие петли кишечника могут ущемиться в нем (рис. 143, а, б).

Рис. 141. У-образный энтероэнтероанастомоз для восста новления проходимости кишечной трубки

а б

Рис. 142. Ошибки при мобилизации тощей кишки: а – слишком длинная петля в виде «гармошки»; б – перекрут длинной петли вокруг продольной оси

\ а б

Рис. 143. Создание тоннеля для проведения мобилизованной петли под кожу к свищу

138 Глава 4

https://t.me/med1917

В последние годы при наложении фистулоэнтеростомии и транспеченочном дренировании желчных протоков мы стали использовать стенты из никелида титана. К их преимуществам относятся возможность подобрать стент по диаметру свищевого хода, длительное сохранение ими каркасной функции (дренаж и стент находятся в протоках до года и более).

Приводим наблюдение успешного применения стента из никелида титана.

Больной Е. 28 лет заболел в феврале 2007 г., когда без каких-либо болевых ощущений появилась и стала нарастать желтуха. В течение 4 месяцев безуспешно лечился по поводу предполагаемого гепатита А. В июне 2007 г. при УЗИ диагностирован альвеококкоз печени, в связи с чем направлен в гепатологический центр. 26.06.2007 г. оперирован, на операции выявлено обширное поражение правой половины с распространением на глиссоновы ворота печени. Произведена паллиативная резекция S46 с холецистэктомией и оставлением пластинки паразитарной ткани в области ворот, которая подвергнута криодеструкции при t –196 °С. После операции сформировался желчно-гнойный свищ, желтуха купировалась. В декабре 2007 г. вновь появилась желтуха. Состояние больного при поступлении в клинику тяжелое: выраженная желтушность кожных покровов (общий билирубин – 292,3; прямой – 205,1; непрямой – 87,2 мкмоль/л), признаки печеночной недостаточности. После подготовки 11.12.2007 г. больной оперирован. При ревизии: вся правая половина печени поражена паразитарной тканью, в портальных воротах узел до 5 см. Пункция через ткань паразита, получена желчь. Выполнена холангиография: игла находится в области бифуркации, правый печеночный проток резко деформирован, сужен, левый широкий, незначительная часть контраста определяется в ДПК.

Произведено транспеченочное дренирование левого печеночного протока на стенте из никелида титана (рис. 144). Послеоперационный период протекал тяжело, проводились гемосорбция, интенсивная инфузионная терапия; желтуха, симптомы печеночной недостаточности купированы. По транспеченочному дренажу до 100,0–200,0 желчи в сутки. Больной наблюдается в течение 4 лет, рецидива желтухи не было. Последний раз госпитализирован в клинику в январе 2012 г. с клиникой холангита. При ультразвуковом исследовании тотальное поражение альвеококком правой половины печени с распространением на зону портальных ворот, в просвете воротной вены визуализируются тромботические массы, отмечается реканализация ее просвета. Внутрипеченочные протоки левой доли печени незначительно расширены, по ходу их воспалительная

инфильтрация. Проведен курс антибактериальной терапии (меронем, сульперацеф). Температура тела нормализовалась, воспалительная инфильтрация по ходу протоков при контрольном УЗИ не определяется.

Рис. 144. Транспеченочное дренирование левого печеноч ного протока на стенте из никелида титана у больного Е.

Особенностью нашего клинического материала являлось преобладание больных с крайне запущенными процессами и длительной желтухой, которым было отказано в помощи в других стационарах страны. В силу этого произвести радикальную операцию было невозможно, а восстановить желчеотток в желудочно-кишечный тракт путем анастомозирования печеночных протоков с тощей кишкой удалось только у 4 больных. У остальных больных единственной возможной операцией было наружное отведение желчи. Оно осуществлялось посредством дренирования печеночных протоков различными методами. Предпочтительнее использование транспеченочного дренажа по Сейполу, так как здесь исключается спонтанное выпадение его из протоков, при обтурации дренажной трубки солями, фибрином ее можно поменять.

При обширном поражении печени, невозможности выделить проток из-за сложных анатомических взаимоотношений ликвидации желтухи можно добиться вмешательством на паразитарном узле, особенно если имеется полость распада. Дренирование ее при наличии сообщения с протоками приводит к образованию желчных свищей.

Применяющаяся в клинике криохирургическая аппаратура расширяет возможности паллиа-

Хирургическое лечение механических желтух паразитарной природы 139

https://t.me/med1917

тивных операций при механической желтухе на почве альвеококкоза печени (Альперович Б.И. и др., 1985; Альперович Б.И., 2010). Деструкция паразитарного узла при t –190…–196 °С из полости распада приводила к гибели паразита и отторжению его через рану. У некоторых больных криодеструкцию повторяли и в послеоперационном периоде. Даже при отсутствии полости распада воздействие холодом в 5 наблюдениях вызвало некроз узла и образование каверны. После вскрытия их у больных сформировались желчные свищи, в результате чего желтуха ликвидировалась полностью.

Учитывая хорошие непосредственные и отдаленные результаты вмешательств, произведенных в два этапа – наружное дренирование любым методом с последующим анастомозированием свищей с кишечником по методике клиники – их можно рекомендовать как операцию выбора при запущенном паразитарном процессе и длительной механической желтухе.

4.3. Методы коррекции механических желтух при эхинококкозе

В лечении эхинококкоза в настоящее время применяются как открытые лапаротомные операции, так и лапароскопические вмешательства, чрескожные пункционно-аспирационные методы, операции из мини-доступа. Не подлежит обсуждению, что заболевание, осложненное механической желтухой, требует открытых, лапаротомных вмешательств.

Объем оперативных вмешательств определялся особенностями основного заболевания и непосредственной причиной холестаза. Они преследовали две цели: 1) обеспечить нормальный пассаж желчи в кишечник и 2) воздействовать на эхинококковую кисту.

При кистах, сдавливающих область ворот, для ликвидации компрессии желчных путей считали достаточным вмешательства на кисте. Такой же точки зрения придерживаются и другие авторы (Вафин А.З. и др., 1991; Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А., 1999). Обязательным при этом являлось тщательное интраоперационное обследование: цистография для исключения сообщения кисты с желчными протоками и холангиография или фиброхоледохоскопия для контроля проходимости большого дуоденального сосочка, так как при эхинококкозе, по данным И.Я. Дейнеки (1976), А.А. Мовчуна и др., (2003), нередко встречаются стенозы БДС, перихоледохеальный лимфаденит, усугубляющие холестаз. Большое значение дооперационному выявлению цистоби-

лиарных свищей с помощью ЭРХПГ придают А.Н. Лотов и др. (2011), G. Galati et al. (2002), так как не диагностированные своевременно они становятся причиной желчеистечения. Вероятность наличия свищей между протоками и кистой увеличивается при больших размерах гидатид (Brunetti E. et al., 2010). По данным А.Н. Лотова (2011), цистобилиарные свищи были выявлены у 20% больных. Пломбировка их фибриновым клеем либо закрытие с помощью аргонплазменной коагуляции или ушивания предупреждают развитие после вмешательств желчных свищей, позволяют снизить частоту других послеоперационных осложнений.

Считая ЭРХПГ небезопасным методом диагностики, при установленном с помощью УЗИ диагнозе эхинококкоза мы полагаем, что для выявления возможных цистобилиарных свищей достаточно информативны интраоперационная цистография, а также тщательный визуальный контроль фиброзной капсулы с целью обнаружения желчеистечения.

Операцией выбора в клинике при механическом холестазе, обусловленном кистами, являлась одномоментная закрытая эхинококкэктомия (табл. 22). К открытой эхинококкэктомии прибегали редко: при нагноении кисты, при наличии в полости ее нескольких карманов. Показанием к резекции печени служили либо краевое расположение кисты, либо, наоборот, множественные кисты, занимающие полностью долю или половину органа (Альперович Б.И., 1983, 2010).

Таблица 22

Операции при желтухе у больных эхинококкозом

печени

Название операции

Закрытая эхинококкэктомия с криодеструкцией стенок

Закрытая эхинококкэктомия с криодеструкцией, холедоходуоденостомия

Закрытая эхинококкэктомия с криодеструкцией, наружный дренаж холедоха

Открытая эхинококкэктомия с криодеструкцией стенок

Открытая эхинококкэктомия, разобщение желчнобронхиального свища

Криоультразвуковая резекция печени 3 Марсупиализация кисты 2 1

Итого 18 1

Количество

операций

Умер-

ло

Ликвидация полостей кист при эхинококкэктомии приводила к декомпрессии желчных путей и ликвидации желтухи. Дооперационная билиарная декомпрессия с помощью ЭПСТ в сочетании с назобилиарным дренированием понадобилась

140 Глава 4

https://t.me/med1917

лишь у 2 больных из 13 с желтухой, обусловленной сдавлением протоков кистами, расположенными в центральных отделах печени. У них имелся двойной блок желчных путей – за счет сдавления печеночных путей кистой и стеноза большого дуоденального сосочка, поэтому желтуха была интенсивной. По мнению И. Фэгэрэшану и др. (1976), сужение БДС у больных эхинококкозом не обязательно бывает связано с перфорацией кист в протоки и развитием вследствие этого воспалительного процесса с исходом в стеноз. Ими доказано наличие кисто-билиарных трещин, через которые в желчные пути проникают сильнейшие аллергены, вызывающие не только спазм сфинктера Одди, но и органическое поражение его. В остальных случаях, учи-

Рис. 145. Сколекс в толще фиброзной капсулы эхинокок ковой кисты

тывая небольшой уровень билирубинемии, к дооперационной декомпрессии желчных путей мы не прибегали, готовя больных сразу к лапаротомному вмешательству.

На сегодня доказано, что в толще фиброзной капсулы и вне ее, в ткани печени, могут находиться сколексы паразита, проникающие туда через трещины хитиновой и фиброзной оболочек (рис. 145) (Напалков Н.И., 1938; Рудаков В.И. и др., 2005; Альперович Б.И., 2010). К тому же выявлена еще одна особенность эхинококка – экзогенное почкование по типу альвеококка, но менее выраженное (Лотов А.Н. и др., 2011). Сказанное объясняет причину рецидивов заболевания, поэтому не вызывает сомнения необходимость воздействия на фиброзную капсулу с це-

Рис. 146. Вскрытие кисты. Удаление хитиновой оболочки

лью убить зародышевые элементы различными химическими агентами (80–100% глицерин, 30% раствор хлорида натрия, пергидроль), лазерными, плазменными хирургическими установками (Назыров Ф.Г., Ильхамов Ф.А., 1999; Лотов А.Н. и др., 2011; Прудков М.И. и др., 2011). Ряд авторов для обеспечения радикальности операции рекомендуют тотальную или субтотальную перицистэктомию (Вишневский В.А. и др., 2011; Cirenei A., Bertoldi J., 2001), другие считают это вмешательство слишком сложным, травматичным, кровавым. В.А. Журавлев (2000) вообще полагает, что методом выбора при эхинококкозе должна быть резекция печени, в том числе и из-за большой травматичности перицистэктомии. Большинство хирургов считают, что необходимым условием радикальности операций и основным фактором профилактики рецидивов является последующая адъювантная химиотерапия альбендазолом, мебендазолом (Лотов А.Н. и др., 2011; Скипенко О.Г. и др., 2011; Craig P.S. at al., 2007; Smego R.A. еt al., 2005; Brunetti E. et al., 2010).

Мы в клинике для этой цели используем криодеструкцию фиброзной капсулы. После удаления содержимого кист и хитиновой оболочки (рис. 146) производим частичное иссечение фиброзной капсулы, а остающиеся отделы в ложе кисты подвергаем криодеструкции при t –196 °С с помощью различных моделей криодеструктора. (рис. 147). Далее производим тампонаду оставшейся полости сальником либо ушивание её по типу капитонажа. Вместо криодеструкции фиброзной капсулы можно использовать бесконтактную аргоновую коагуляцию стенок кисты, оставшихся после её частичного иссечения.

Обращаем внимание на необходимость цистографии при подобных вмешательствах для исключения сообщения кисты с желчными протоками. Недиагностированные микросвищи могут стать причиной образования в послеоперационном периоде желчного свища.

Приводим краткое описание подобного наблюдения.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1314 / 2314 15 16 17 18 19 20 21 22 23 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
30.08.202654 Мб0Книга_714_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_715_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202654 Мб0Книга_716_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202653 Мб0Книга_717_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202653 Мб0Книга_718_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202653 Мб0Книга_719_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202653 Мб0Книга_720_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202653 Мб0Книга_721_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202652 Мб0Книга_722_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202652 Мб0Книга_723_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202652 Мб0Книга_724_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf