Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общая хирургия
Режущие и обратно-режущие иглы оставляют в ткани отверстия
треугольного сечения, в то время как шовный материал имеет
круглое поперечное сечение. Это дополнительное пространство
также может привести к увеличению кровотечения из отверстия
иглы и непреднамеренно ослабить ткань, а ваши швы могут
прорезать стенку сосуда.
Остроконечные иглы имеют круглое поперечное сечение,
которое лучше всего соответствует поперечному сечению
шовного материала. Их следует использовать в подобных
ситуациях
Сценарий C:
Вы выполняете иссечение меланомы прямо по краю
одной из лопаток вашего пациента. Кожа здесь толстая, и, конечно,
вы понимаете, что каждый раз, когда ваш пациент двигает рукой,
закрытие раны будет “проверяться на прочность”.
Нить большего размера имеет более высокую прочность на
растяжение.
По структуре - плетеная нить прочнее, чем аналогичная
мононить.
NB! Для восстановления сухожилий, которые являются очень
подвижными и жесткими тканями, часто используются большие
плетеные нити из-за их чрезвычайно высокой прочности на
растяжение.
Сценарий D:
Воскресное утро. Пациент, который шел к дому своей
бабушки, получил огнестрельное ранение в живот. Вы ведете
пациента в операционную и замечаете большой разрыв печени, а
также колотомию. Вам необходимо восстановить имеющиеся
травмы.
Печень и толстая кишка имеют совершенно разную консистенцию, и
цель наложения швов на каждый орган будет отличаться.
Для наложения швов на сильно васкуляризированный, мягкий и
рыхлый орган требуется специальная игла с тупым концом. Это
позволит ей пройти через ткань, не вызывая дальнейших
разрывов, в то время как кончик иглы будет “выталкивать”
мелкие кровеносные сосуды на ее пути, не прокалывая их и не
вызывая кровотечения.
Иглы, которые используются для сшивания сухожилий, кожи или
других мягких тканей, часто имеют острые или режущие кончики,
позволяющие игле беспрепятственно входить в ткани и проходить
через них. Тупые иглы можно использовать на таких органах, как
легкие, печень или селезенка.
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Техника завязывания узлов, лигатур и
наложения швов
Узл
Узлы служат для закрепления двух концов нити в виде лигатуры или
для стягивания краев сшиваемой ткани.
Соскальзывание узла может иметь послеоперационные последствия от
образования толстого рубца до более серьезных осложнений, включая
кровотечение или несостоятельность шва.
Прочность узла зависит от площади контакта, конструкции нити
(плетеная или мононить), плотности узла и длины нити, выступающей
из узла.
Принципы, применимые ко всем типам шовных материалов
Узлы следует завязывать быстро, но скорость не должна заменять
точность
Следует избегать трения между нитями
Выберите самые простые узлы для данного шовного материала и
сделайте их как можно меньше. Дополнительные узлы не
добавляют прочности, а наоборот, ослабляют узел и только
увеличивают его объем
Завершенный узел должен быть прочным, чтобы надежно
держаться, но не слишком тугим, иначе нить порвется, прорежет
ткань или ухудшит кровообращение
Техника вязания узлов рукам
Основной прием завязывания узла заключается в том, что
перекрещиваются, образуя петлю, и пропускают один конец через нее,
чтобы выйти на противоположной стороне
пересекается ли начальная нить справа над левой или слева над правой.
Более важным является направление, в котором тянут каждую нить при
затягивании узла, так как это определяет, будет ли узел «лежать ровно», и
направление второй зацепки, которое определяет, будет ли узел
«прямым».
Узлы можно завязывать как двуручными, так и одноручными способами.
Двуручная техника — самый простой и надежный метод завязывания
даже самых прочных шовных материалов, таких как хирургическая
сталь. В двуручном способе обе руки активно участвуют в
формировании перекрещивания нитей и затягивании узла. По этой
причине он обеспечивает лучшее ощущение натяжения на обоих
концах нити и делает более безопасным завязывание узла.
Одноручная техника предпочтительнее, потому что она более
эффективна; ее можно выполнять левой рукой, все еще держа
инструмент в правой.
. Не имеет значения,
нити
Общая хирургия
Советы по практике завязывания узло
Концы нити всегда должны находиться под полным контролем.
Рабочая нить (та, которая проходит через петлю) должна иметь длину,
которая предотвращает избыток нити внутри петли, избегает
взаимодействия с другими инструментами в окружающей среде и
снижает вероятность преждевременного образования узла.
NB! Вязание узлов - обязательный навык, которым должен владеть даже
начинающий хирург. Хорошей целью для практики является способность
завязывать 50 узлов в минуту как двумя, так и одной рукой, при этом
каждая рука играет доминирующую роль
Аподактильный (инструментальный) способ завязывания
хирургического узл
Данный способ чаще всего используется, когда нить слишком короткая,
чтобы завязать вручную, при работе в глубокой полости или для более
эффективного закрепления кожных швов.
Чтобы сделать узел с помощью инструмента, нить следует протянуть
через ткань так, чтобы осталось два конца (один - короткий примерно
на 2–3 мм, а другой - прикреплен к игле).
Удерживая иглодержатель над центром раны, длинный конец нити
дважды оборачивается по часовой стрелке вокруг кончика
инструмента.
Затем короткий конец шовного материала захватывается и
протягивается через петлю.
Узел затягивается.
Для последующих узлов иглодержатель снова нужно вернуть в
центральное положение относительно раны.
Нить должна быть обернута против часовой стрелки один раз вокруг
привода иглы и затянута путем захвата короткого конца, протягивания
его через петлю и вытягивания концов в противоположных
направлениях от первого узла, чтобы получился квадратный узел.
Это нужно повторять до тех пор, пока не будет наложено достаточное
количество узлов.
Типы узло
Существует несколько различных типов хирургических узлов: простой,
скользящий, квадратный и хирургический (на самом деле их больше, но
мы рассмотрим наиболее часто используемые в практике).
1. Простой узел также называют полуузлом. Он включает в себя только
один оборот одной нити вокруг другой.
аа.
NB! Все хирургические узлы требуют двух полуузлов. Ориентация второй
полупетли определяет тип узла.
2. Если два одинаковых полуузла связаны в ряд, как это происходит,
когда нити тянут в одном направлении, создается скользящий узел. Он
вв.
имеет тенденцию соскальзывать и может спонтанно раскрыться
.....
3. Наиболее распространенным хирургическим узлом является
квадратный. По сравнению со скользящим узлом, второй полуузел
....
делается путем перекрещивания нитей в направлении,
....
противоположном направлению первого.
....
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В этом способе первый полуузел
создает натяжение ткани, а второй
закрепляет его. Как упоминалось
ранее, квадратный узел является
наиболее безопасным, и лучше всего
выработать привычку завязывать
именно его, когда это возможно.
NB! Чтобы облегчить создание
квадратного узла при двуручной
технике, чередуйте использование
большого и указательного пальцев
одной руки, чтобы создать петлю.
Для техники одной рукой чередуйте
бросок справа (ведущий
указательным пальцем) и бросок
слева (ведущий средним пальцем)
Для правильного размещения
узла необходимо, чтобы левая
рука держала один конец
шовного материала,
перевязываемую структуру, а
правая рука - противоположный
конец, и все это располагалось
по прямой линии, чтобы избежать
натяжения ткани при затягивании
узла.
Простой
Скользящий
Квадратный
Хирургический
Руки, контролирующие концы нити, должны скрещиваться, чтобы
гарантировать, что узел лежит ровно.
Предпочтительно скрещивание в сагиттальной плоскости, чтобы не
загораживать узел.
4. Хирургический узел будет обсуждаться в следующем разделе в
контексте завязывания под натяжением.
кк.
Техника наложения шво
За немногими исключениями, основные приемы захвата и введения иглы
одинаковы, независимо от конкретного шовного материала и типа иглы. В
этом разделе мы опишем эти методы и сосредоточимся на конкретных
моментах, вызывающих затруднения
Захват игл
Двумя основными компонентами иглодержателя являются рабочая часть
(бранши) и рукоятки
Бранши должны соответствовать размеру иглы
Рукоятка иглодержателя должна соответствовать глубине,
необходимой для наложения шва. Если вы накладываете швы в
глубокой полости, необходим иглодержатель с длинной рукояткой,
чтобы ваша рука не закрывала обзор операционного поля.
Общая хирургия
На рисунке показано, как держать иглодержатель и правильно его
заряжать (располагать иглу в браншах).
a - дистальные концы большого и безымянного пальцев должны
располагаться в кольцах, а указательный и средний - на стержне для
обеспечения устойчивости.
b - игла должна располагаться на концах инструмента и ориентироваться
под углом 45° к линии иглодержателя, направленной от хирурга.
Удерживаете ли вы иглу посередине ее изгиба, близко к кончику или к
обжимке, зависит от расстояния ткани, на которое вы хотите, чтобы
прошла игла.
NB! Установка иглы слишком далеко назад на иглодержателе или
несоблюдение изгиба иглы при ее прохождении через ткань может
привести к ее деформации.
с - для наиболее распространенных применений игла должна
захватываться на 1/3–2/3 расстояния от обжимки.
Ведение игл
«Введение» иглы в ткань требует учитывать тот
факт, что иглы изогнуты и проходят только
круговыми движениями. Для этого необходимо
научиться устойчивому вращательному
движению запястья из положения пронации в
положение супинации.
NB! Боковое движение иглы, вызванное
толканием иглы прямо вперед во время ее
введения, может привести к травматизации
ткани во входной точке
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Правильная техника введения иглы в ткань включает перпендикулярный
вход (a) с пронацией и супинацией запястья до тех пор, пока игла не
выйдет из раны или иглодержатель не коснется ткани (b). Чтобы игла
полностью вышла , можно использовать пинцет или повторно
задействовать иглодерждатель в пронированном положении на той части
иглы, которая выходит из ткани (c).
Завязывание узлов в определенных обстоятельства
В этом разделе будут описаны методы работы в следующих случаях:
перевязка под натяжением, перевязка в глубоких полостях тела,
лигирование вокруг гемастатического зажима
Перевязка под натяжение
Следует избегать завязывания узлов под натяжением, поскольку они
имеют тенденцию соскальзывать. Однако определенные обстоятельства
(например, фасциальное закрытие, сближение двух структур,
находящихся на расстоянии) требуют этого.
Использование узла хирургического типа является одним из способов
избежать соскальзывания первого узелка. Чтобы его создать, один
конец нити дважды проходит через петлю на первом узле перед тем,
как его завязать. Хотя этот тип узла снижает вероятность разделения
раны при формировании второго узла сверху, следует отметить, что он
не обеспечивает дополнительной прочности и создает более
громоздкий узел, который труднее завязать и который более
подвержен разрыву. Он в основном используется при работе с
тяжелыми монофиламентными шовными материалами
Другие приемы перевязки под натяжением требуют участия
помощника. Во-первых, ассистент может сжать ткани вместе, чтобы
снять напряжение. Если ткань не поддается сжатию, нити необходимо
держать в натянутом состоянии после формирования и затягивания
первой полупетли. Чтобы удержать первую зацепку, нити можно
повернуть на 90°. Затем ассистент помещает палец на первый узел,
чтобы избежать его развязывания. При затягивании узла палец
ассистента может быть отпущен
Перевязка в полости тел
Завязать хороший узел в глубокой полости представляет собой проблему
по ряду причин. Во-первых, хирург должен осторожно манипулировать
нитями, чтобы избежать чрезмерного натяжения вверх, потому что даже
незначительные движения могут усиливаться на расстоянии и приводить к
разрыву или отрыву ткани.
Общая хирургия
Во-вторых, из-за ограниченного пространства вытягивание концов нитей
в противоположные стороны в горизонтальной плоскости не всегда
возможно.
Важно продвинуть узел в полость, прежде чем закрепить его.
Вытягивание двух концов шовного материала за пределы тела часто
способствует скрещиванию нитей до такой степени, что ее длины
становится достаточно для закрепления узла. Если это не так, вам,
возможно, придется вручную протолкнуть предварительно
сформированный узел в глубокое пространство, прежде чем
приступить к затягиванию узла
Для затягивания узла движение представляет собой отталкивание
одного конца вниз с одновременным согласованным вытягиванием
другого конца изнутри полости тела с той же силой.
Иногда необходимо использовать пинцет, чтобы расположить и
провести узел в очень глубоком месте. В этих обстоятельствах пинцет
действует как продолжение ваших пальцев, но это сопровождается
потерей тактильной обратной связи о степени приложенного
натяжения и возможностью повреждения или разрыва нити.
NB! Затягивание узла в полости — еще один навык, который легко
тренируется вне операционной. Существуют сборные тренировочные
доски с цилиндрами разных размеров, но пустые канистры, которые
обычно можно найти в больнице или дома, также неплохо подходят для
имитации глубокого и узкого рабочего пространства
Лигирование вокруг гемостатического зажим
Лигирование кровеносного сосуда или ткани, захваченной
гемостатическим зажимом, является распространенным методом
достижения гемостаза.
Для начала необходимо удалить достаточно ткани вокруг сосуда.
Ассистент должен расположить зажим так, чтобы его концы были
повернуты вверх, а ткань располагалась ближе к концу зажима, но
следить за тем, чтобы самый кончик зажима был свободен
Шов можно удерживать пинцетом или кровоостанавливающим
зажимом в правой руке хирурга.
Свободный конец нити проводят за инструментом ассистента (а).
Два инструмента должны сойтись на кончиках, чтобы гарантировать,
что лигатура полностью окружает ткань, содержащуюся в зажиме, и
расположена чуть ниже браншей инструмента (b).
Когда первый узел затянут, ассистенту нужно дать сигнал начать
открывать зажим.
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Методы наложения шво
Основными целями наложения швов являются закрытие мертвого
пространства, поддержка и укрепление ран до тех пор, пока заживление
не повысит их прочность на растяжение, сближение краев кожи для
косметических и функциональных результатов и/или минимизация
кровотечения и инфицирования
Швы можно широко классифицировать по количеству стежков (один или
несколько), количеству рядов или технике (прерывный или непрерывный).
NB! Наложение узловых швов безопаснее, поскольку натяжение каждого
шва можно регулировать индивидуально, и если один шов разорвется,
целостность всех швов не пострадает. Для непрерывного шва
целостность зависит только от одного узла, но по той же причине его
можно выполнить быстро, поскольку требуется меньше завязываний
узлов
Аппроксимация кожи и мягких ткане
Целью подкожного закрытия является повторное сближение и
выворачивание краев кожи.
Сами подкожные ткани обычно не зашивают, а вместо этого соединяют
вместе, закрывая более глубокие слои ткани, а также дермальный и
подкожный слои выше.
Наиболее часто для этого используются следующие швы:
вертикальный матрацный, непрерывный подкожный и
перевернутый U-образный шов. Принципиальные различия в этих
методах наложения заключаются в том, накладываются ли узловые
швы или используется один непрерывный, а также ориентация узла
(над или под кожей).
Простой узловой шо
Простой узловой шов — это “рабочая лошадка”. Вы никогда не
ошибетесь, используя этот шов, чтобы закрыть любую рану.
Одним из его недостатков является то, что он оставляет следы в точках
входа и выхода.
Во-вторых, для более длинных разрезов может потребоваться много
времени, и пациентам может быть неудобно снимать эти швы.
При звездчатых разрывах его полезно использовать для выравнивания
угловатых кожных лоскутов.
В тех случаях, когда вас беспокоит загрязнение, простой узловой шов
предпочтительнее, потому что вся рана не разорвется, если снять один
шов, чтобы обеспечить дренирование или тампонирование.
В
ертикальный матрацный — это вариант простого узлового шва,
который можно использовать, когда ткань хрупкая. Преимущество
данного способа - снятие натяжения с линии шва.
При выполнении первого стежка зарядите иглу как можно дальше
назад в иглодержателе (почти до обжимки). Для обратного входа
вставьте иглу в противоположном направлении.
Общая хирургия
NB! Будьте осторожны при формировании узла, чтобы избежать
чрезмерного натяжения; это приводит к сморщиванию краев раны и
затрудняет его удаление
Непрерывный подкожный шо
Одним из самых популярных, но неправильно понятых косметических
швов. Основная цель наложения - невидимое выравнивание двух краев
кожи. Скорее всего, вы видели, как этот шов неправильно приводит к
змеевидной ране. Если все сделано как положено, данный шов должен
скрыть разрез.
Ключевые принципы:
Во-первых, убедитесь, что шовный материал проходит непрерывно и
точно в одной и той же горизонтальной плоскости. Любое отклонение
от этой плоскости приводит к фестончатости ран
Во-вторых, должно быть прямое противопоставление точки выхода
нити с одной стороны и точки входа с другой стороны.
В-третьих, стежки должны сохранять одинаковую глубину от
поверхности по всей длине раны
Надлежащая техника, обеспечивающая хорошее закрытие, называется
«прямое шитье изогнутой иглой». Край раны следует захватить достаточно
далеко от предполагаемой точки выхода иглы. Представьте, что вы
кладете иглу на кожу вдоль раны; это желаемая ориентация, в которой она
должна находиться, когда проходит через ткань.
Когда вы входите в ткань, пронация запястья приведет к тому, что игла
продвинется дальше в латеральном направлении от края раны, чем это
необходимо, деформируя закрытие. Правильное движение — это простое
проталкивание иглы через ткань без супинации запястья
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Перевернутый U-образный шо
Используется для закрытия отверстий от лапароскопических портов.
Слишком часто после наложения этого шва кажется, что рана все еще
открыта. Основная причина этой неудачи заключается в том, что
кривая U недостаточно поверхностна.
Поверхностная точка входа и выхода должна находиться точно в том
клеточном слое, где скальпель разрезает кожу.
Передняя часть шва, как правило, не вызывает проблем, но следует
уделить внимание тому, чтобы игла вышла как можно ближе к
поверхности раны.
Швы для фасциального закрытия и гемостаз
Простой непрерывный шо
Используется для быстрого закрытия длинных разрезов.
Есть две техники, которые вы можете практиковать для повышения
эффективности.
Во-первых, потренируйтесь выпускать и перезаряжать иглу, пока она
находится в ткани. Вы обнаружите, что после повторной “зарядки”
иглы она находится в конфигурации с обратной рукояткой, и вам нужно
будет повернуть иглодержатель на 180° в руке, прежде чем сделать
следующий стежок.
Альтернативную технику можно сравнить с движением «подавай и
лови». Она включает в себя проведение иглы через ткань
вращательным движением запястья и освобождение иглы для захвата
и вращения через оставшуюся ткань с помощью пинцета
Лигатурные шв
Используются для достижения гемостаза, когда сосуд можно
идентифицировать и пережать.
С другой стороны, когда сосуд четко не определяется, втянулся в ткань
или окружающие ткани рыхлые и диссекция невозможна,
предпочтительной техникой является шов в виде восьмерки. При
выполнении этой техники, после первого стежка с одной стороны
предполагаемого места кровотечения, подтяните оба конца нити, чтобы
убедиться, что кровотечение остановилось. Это одновременно
помогает маневрировать тканью для второго стежка
Непрерывный шов Реверден
Препятствует распутыванию при
зашивании длинной раны.
Этот метод наиболее эффективно
формируется с участием ассистента,
который после каждого стежка будет
протягивать хирургу петлю шва, чтобы
ввести под нее иглу.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана