Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_622_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общая хирургия
Игла Вереша используется для
получения доступа к брюшной полости
во время лапароскопической операции
закрытым способом. Это
подпружиненная игла длиной 12–15 см и
внешним диаметром 2 мм. Она состоит
из двухканюльной системы. Внешняя
канюля имеет скошенную иглу, которая
позволяет прорезать брюшную стенку.
Внутренняя вставлена во внешнюю и
имеет подпружиненный стилет с тупым
кончиком. Когда игла Вереша проходит
через ткань, прямое давление на кончик
иглы проталкивает тупой стилет во
внешнюю канюлю.
Как только кончик иглы входит в какое-либо пространство, например в
брюшную полость, тупой внутренний стилет выдвигается вперед и
защищает любую подлежащую ткань
Оптические троакары — это относительно новый метод, в котором
используется традиционная конструкция троакара и канюли. Эти
устройства сконструированы таким образом, что троакар является
полым и позволяет вводить и блокировать лапароскоп вместе с
троакаром. Затем его можно использовать для визуализации входа в
брюшную полость, когда троакар прокалывает последовательные слои
брюшной стенки. Эта система обычно используется после
инсуффляции брюшной полости.
Инструменты для захвата
Большинство лапароскопических инструментов имеют вращающуюся на
360° ручку, с помощью которой можно поворачивать кончик инструмента,
чтобы удерживать запястье в наиболее эргономически нейтральном
положении.
Атравматический кишечный зажим используется для работы с более
деликатными тканями, например, при опорожнении кишечника.
Зажимы типа Клинч обычно имеют зубья и кремальеры с запорным
механизмом. Их можно использовать для захвата и ретракции более
толстых или тяжелых тканей, таких как сальник.
Диссектор Мэриленд с заостренным концом используют для
диссекции более тонких тканей, например, вокруг пузырного протока и
артерии во время лапароскопической холецистэктомии.
Общая хирургия
а) кишечный захват; b) зажим типа Клинч; c) диссектор Мэрилен
Отсасывающие устройства и коагуляци
Существует множество инструментов, которые позволяют использовать
электрокоагуляцию во время лапароскопических процедур. Здесь
показан шпатель, в котором металлический стержень изолирован, чтобы
защитить окружающие ткани (a, b)
Отсасывающие канюли бывают разных размеров. Наконечник выполняет
функции отсоса и ирригатора при подключении к соответствующему
адаптеру и трубке. Этот адаптер обычно имеет две кнопки: красную для
аспирации и синюю для ирригации. Комбинация всасывания и тупого
наконечника также может использоваться для рассечения тканей (c).
Общая хирургия
Шовный материал. Базовые основы
хирургических швов и узлов.
Базовые концепты
Шовный материа
Зачастую новичка может сбить с толку сама упаковка шовного материала
с множеством непонятных обозначений, указанных на ней.
Ниже мы представили примеры шовного материала популярных
производителей.
Основная информация, которую вы должны знать при работе, выделена
цветом и расшифрована слева. Эти свойства будут подробно описаны в
следующих разделах. К тому времени, когда вы закончите читать эту
главу, вы должны быть вооружены знаниями, чтобы не только
ориентироваться в этой информации, но и уверенно выбирать
подходящую комбинацию шовного материала и иглы для использования
Размер нит
Длина нит
Код игл
Длина игл
Кривизна игл
Профиль кончика игл
Фактический размер игл
Имя бренд
Шовный материа
Цвет нит
Конструкци
Код продукт
Срок годности
Общая хирургия
Шовные материалы различаются в зависимости от их конструкции,
размера и способности «рассасываться» или подвергаться деградации
после определенного времени пребывания в организме. В связи с этим
возникает закономерный вопрос:
«Как долго шовный материал должен сохранять свою прочность?»
1. Рассасывающиеся нити теряют большую
часть своей прочности в течение 60 дней.
Существует два механизма рассасывания
шовного материала: протеолиз и гидролиз.
Природные материалы, такие как кетгут,
разлагаются протеолитическими
ферментами, и этот процесс происходит
быстро
Синтетические материалы, такие как
полигликолевая кислота, полиглактин,
полидиоксанон и полиглекапрон (и это лишь
некоторые из них), расщепляются в
результате гидролиза, который происходит
медленнее.
Рассасывающийся шовный материал подходит
для тканей, требующих поддержки раны от
нескольких дней (кожа, подкожная клетчатка,
мышцы) до недель или месяцев (фасция).
2. Нерассасывающиеся материалы не являются
биоразлагаемыми. Они остаются на своих
местах и в конечном итоге отгораживаются
фибробластами. Их следует использовать при
сшивании прочных и медленно заживающих
коллагеновых тканей (сухожилия) или когда
требуется долговременная стабильность
(протезные трансплантаты)
NB! Недостатком нерассасывающегося шовного
материала является то, что он может
образовывать хронические дренирующие пазухи
и шовные гранулемы. По этой причине избегайте
использования его выше фасциального слоя.
Следующей распространенной классификацией шовного материала
является структура нити
Монофиламентн
полифиламентн
ая нить состоит из единого волокна, тогда как
ая создается из нескольких нитей, скрученных или
сплетенных вместе.
Конструкция из моноволокна вызывает минимальную реакцию тканей
и содержит меньше бактерий. Однако могут возникнуть трудности из
за ее эластичности (с большей вероятностью нить вернется к исходной
форме и длине после растяжения).
-
Общая хирургия
Монофиламентная нить также обладает меньшей прочностью на узле и
теряет ее в любой точке, где она захвачена инструментом
Полифиламентному шовному материалу труднее пройти через ткань,
он с большей вероятностью может вызвать повреждение сшиваемых
структур.
NB! Структура нити является наиболее важным свойством для
определения количества узлов, которые должны быть созданы для
закрепления шва, и длины нити, которую следует оставить прикрепленной
к узлу.
Третья классификация шовного материала делит его на натуральные и
синтетические.
Она отвечает на вопрос:
«Какую реакцию ткани вызовет этот материал?»
Независимо от состава любой шовный материал является инородным
телом и может вызывать воспалительную реакцию. Однако синтетические
материалы менее реакционноспособны по сравнению с натуральными
волокнами, которые склонны вызывать воспаление.
NB! Степень воспаления, вызванного швом, может способствовать или
препятствовать процессу заживления.
Разм
ер шовного материала является еще одним важным физическим
свойством.
Размеры стандартизированы в соответствии с правилами Фармакопеи
С
ША (USP
) и основаны на диаметре нити, необходимом для
обеспечения определенной прочности на растяжение.
Общепринятая номенклатура — число —
ноль.
Размер варьируется от 1 до 12-0 (чем больше
нолей, тем тоньше нить)
Чем меньше размер нити, тем меньше ее
Прочность на растяжение -
максимальное напряжение,
которое может выдержать
нить до разрыва.
прочность на растяжение.
Разм
Разм
8-
8-
7-
7-
6-
6-
5-
5-
4-
4-
3-
3-
2-
2-
1-0
1-0
ер нити
ер нити
U.S.P.
U.S.P.
Диам
0.040–0.0
0.050–0.0
0.070–0.0
0.100–0.1
0.150–0.1
0.200–0.2
0.300–0.
0.350–0.
етр
33
399
(мм)
4
6
9
4
9
4
0.400–0.
499
Последними элементами на упаковке шовного материала являются
д
лина и цвет.
NB! Хорошим правилом для определения длины, необходимой для
закрытия раны, является наличие нити, которая в 4 раза превышает
длину разреза, который вы зашиваете.
Общая хирургия
Натуральный/
Натуральный
синтетический
Узлы
3
полинить
Плетеная
Структура
Применение
Хирургические дренажи,
лигирование крупных
кровеносных сосудов, наружный
слой желудочно-кишечного
Натуральный
3
мононить
анастомоза
Закрытие срединной
Синтетический
4–5
полинить
Плетеная
стернотомии, ушивание раны
живота, грыжесечение
Сердечно-сосудистая
хирургия, для анастомоза
сосудов и размещения
Синтетический
6–7
мононить
протезных материалов
езопасные хирургические
Прерванное закрытие кожи,
б
дренажи, восстановление
разорванных нервов или
Синтетический
4–5
полинить
Плетеная
ия мягких
ц
или
/
ппроксима
кровеносных сосудов
тканей и
А
Синтетический
6–7
мононить
лигирование
Сосудистый анастомоз
Синтетический
5–8
мононить
Создание анастомоза
сердечного или сосудистого
Синтетический
4–7
мононить
ия
ц
икса
x
ф
e
T
e-
r
o
G
азрывы от тупой травмы
трансплантата,
Р
заплаты
11
2%
-
%
год, 7
1
года, 66
2
Предел прочности
l
a
ic
urg
inless steel
Торговые названия
Covidien = Sofsilk
a
Ethicon = s
st
щая
ю
c,
a
id
ond
b
urg
on
r
iC
T
Covidien= S
Ethicon = Ethi
стер
э
через
9%
8
Ethicon = EthilonCovidien =
через
onosof,
M
лет
lon
rma
e
D
olon
ur
N
Ethicon=
2%
год, 7
1
через
9%
8
11
-
%
года, 66
2
через
ilon
urg
Covidien = S
11
2%
-
%
год, 7
1
года, 66
2
через
9%
лет
лет
через
8
o
pr
i
urg
olene
Pr
x
e
T
e-
r
Ethicon =
o
Covidien = S
G
тор
ф
fil,
a
ov
N
fil
u
sc
a
Covidien =
V
утестер
б
Физические свойства нерассасывающегося шовного материала и его применение
Шовный материал
Шелк Ethicon = Silk
Нержаве
Поли
сталь
Нейлон
Нейлон
Полипропилен
тилен
Политетра
э
Поли
Общая хирургия
Игл
Иглы необходимы для проведения шовного материала через ткань. Цель
состоит в том, чтобы достичь этого с минимально возможной
травматизацией. Они должны быть острыми, чтобы избежать
сопротивления ткани, достаточно жесткими, чтобы не подвергаться
изгибу, но в то же время пластичными, чтобы их можно было сгибать до
поломки
NB! Следует избегать захвата кончика иглы пинцетом или
иглодержателем, так как это притупляет кончик и увеличивает
сопротивление при следующем проходе через ткань.
Основная “анатомия” всех
хирургических игл одинакова;
у каждой из них есть острие,
корпус и обжимка (конец,
Острие
Длина хорды
Обжимка
Радиус
который прикреплен к
шовному материалу).
Типы острия иглы: колющие,
Корпус
режущие, обратно-режущие,
конические и тупые
Диаметр хорды
(калибр)
Кол
ющ
ие иглы имеют конусообразную форму и подходят для
сшивания мягких тканей (жировой клетчатки, мышц, кровеносных
сосудов, желудочно-кишечных внутренностей и фасций).
Режущие иглы имеют треугольное тело с заостренной режущей
кромкой на внутреннем изгибе.
Обратно-режущие иглы имеют острую кромку снаружи изгиба.
NB! Как правило, для наложения швов на кожу подходят режущие иглы.
Они создают в ткани отверстия большего диаметра, чем сам шовный
материал, что исключает их использование в тканях, где может
возникнуть утечка. Обратно-режущие прочнее и предпочтительно
используются, когда желательна минимальная травматизация ткани.
Т
упые иглы предназначены для сшивания сильно васкуляризованных
солидных органов (например, печени)
Б
ольшинство современных хирургических игл прикрепляются к нити с
помощью обжимки (атравматический шовный материал). Обжимка -
самая толстая, но и самая слабая часть, и удерживание ее здесь часто
приводит к деформации иглы. Она также вызывает большую
травматизацию тканей, так как обжимка шире, чем сам шовный материал.
Д
ругой тип конца иглы представляет собой ушко, в которое нить
необходимо вручную прикрепить к игле (травматический шовный
материал)
Общая хирургия
Колющие
Режущие
Обратно-
режущие
Конические
Тупые
Корпус иглы представляет собой часть, предназначенную для захвата
иглы иглодержателем. Несколько важных свойств корпуса иглы - калибр,
кривизна и длина хорды. Размер иглы зависит от калибра и длины хорды
Калибр представляет собой диаметр или толщину иглы и варьируется
от тысячных до сотых долей дюйма.
Длина хорды представляет собой расстояние по дуге между обжимкой
и острием и определяет ширину захвата.
Кривизна иглы измеряется тем, какая часть окружности завершена, и
колеблется от 0 (прямая) до 5/8 . Более изогнутая игла требует меньше
бокового движения для продвижения. Эту особенность можно
использовать при сшивании двух краев по мере уменьшения
обнажения раны, потому что более изогнутая игла требует меньшего
вращения для выхода из ткани
Общая хирургия
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Различные кривизны иглы и их применение
Кривизна
Пряма
Полуизогнута
1/4 круг
3/8 круг
1/2 круга
5/8 круга
Области применения
Кожа, лапароскопи
Лапароскопи
Гла
Закрытие кожи, мелкие кровеносные сосуд
Закрытие под кожей
Место установки троакара, фасция, мочевой пузырь
Выбор шовного материал
Не существует однозначного шовного материала, который будет работать
при любых обстоятельствах, но руководящие принципы позволят вам
выбрать наилучший вариант. Ваш выбор должен основываться на знании
физических и биологических характеристик материала (в которых вы
теперь являетесь экспертом), скорости заживления тканей и факторах
пациента (инфекция, слабость, ожирение и т. д.).
В конечном счете, выбор шовного материала зависит от подготовки и
предпочтений хирурга, а также индивидуальных особенностей
конкретного пациента и хирургической манипуляции
Давайте поговорим о конкретных ситуациях, в которых важен выбор нити
и иглы
Сценарий A: Вы стажер-хирург, и вас вызвали в травмпункт, чтобы
осмотреть пациента, который споткнулся и упал через стеклянную
дверь. У него множественные рваные раны на конечностях. Эти
раны контаминированы, как и большинство травматических
повреждений. Помимо тщательного промывания рваных ран, вашей
целью является повторное сближение тканей.
М
онофиламентные шовные материалы следует использовать при
загрязнененных ранах, поскольку они вызывают меньшее
воспаление и реакцию тканей
Сценарий В: Неотложная ситуация. Вам необходимо наложить
проксимальный бедренно-подколенный анастомоз. На выходе из
операционной хирург говорит вам начинать, так как сосудистые
зажимы уже наложены и нога ишемизирована.
В этой ситуации размер шовного материала, который вы
выбираете, имеет большое значение.
Е
сли он будет слишком большой, существует риск травматизации
сосудов, и вам будет трудно контролировать кровотечение из
игольного отверстия.
Е
сли размер нити слишком маленький, натяжение анастомоза
может привести к разрыву ткани швами.
Здесь также имеет значение выбор иглы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана