Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_621_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Швы для желудочно-кишечного анастомоз
Шов Ламбер
Является типичным серозно-мышечным шво
Следует подчеркнуть, что здесь в большей степени, чем при любом
другом шве, игла должна входить перпендикулярно ткани.
Если все сделано правильно, шов не должен быть виден через стенку
кишки.
Это самый безопасный и полезный шов при наложении желудочно-
кишечного анастомоза, потому что поверхность слизистой
инвертирована, и фиброзно-мышечный слой включен.
Может быть прерывным и непрерывны
Кисетный шо
Представляет собой непрерывный шов Ламбера вокруг круглого
отверстия.
Размер отверстия определяет количество швов для завершения круга
Если отверстие большое, может потребоваться реверсирование иглы
для стежка изнаночной стороны.
Шов Коннел
Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шо
Шов должен быть наложен достаточно свободно, чтобы избежать
ишемии стенки кишки.
Общая хирургия
Безкоштовні книги тут
Шов Гамб
Позволяет накладывать два слоя (слизистый и серозный) одним швом.
Это допускает использование одного шва для имитации двухрядного
анастомоза.
Может быть полезен при создании анастомоза, когда два края разреза
не совпадают по размеру.
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Положение пациента во время
операции
Виды положения пациента
Каждая хирургическая операция требует определенного положения,
чтобы обеспечить идеальную экспозицию операционного поля. Кроме
того, каждый хирург может отрегулировать основное положение в
соответствии со своими техническими потребностями.
Лежа на спин
Широко применяется в абдоминальной хирургии, урологии, ортопедии,
оториноларингологии и пластической хирургии, а также всякий раз, когда
операционное поле расположено на передней поверхности тела
Техник
Операционный стол установлен горизонтально;
Пациент лежит на спине, бедра и колени вытянуты, руки расположены
вдоль туловища или отведены на подлокотники.
Если руки расположены по бокам пациента, ладонь должна быть
обращена к бедру;
При размещении рук на подлокотниках следует обеспечить
надлежащую прокладку вместе с супинацией и легким сгибанием,
чтобы свести к минимуму компрессионные повреждения локтевого
нерва
Подлокотники должны быть на одной высоте со столом, чтобы
избежать травм плечевого сплетени
NB! Точки давления, наиболее подверженные потенциальному
повреждению, — затылок, остистые отростки грудных позвонков, крестец
и копчик, лопатки, локтевой отросток и пяточные кости.
Общая хирургия
Положение лежа на спине
Пациент должен быть надежно закреплен к столу с помощью
удерживающих ремней, охватывающих бедра, руки, а иногда и грудь.
Эти меры предосторожности необходимы для обеспечения
стабильности пациента даже в крутых положениях таких как наклон
головы вниз ( ) и наклон головы вверх (
Тренделенбург
Тренделенбург обратный
) без чрезмерного давления на конечности, которое
может ухудшить кровоток, или растяжения плечевого сплетения.
Положение Тренделенбурга
NB! В положении Тренделенбурга
фиксация пострадавшего на
уровне запястья противопоказана.
Это особенно важно для
пациентов с ожирением, так как
перенос веса может привести к
компрессионным травмам
Положение Тренделенбурга -
положение больного на операционном
столе, при котором таз расположен
выше головы, что достигается
наклоном головного конца стола на 30
—45°; применяется при операциях на
органах малого таза, при острой
анемии или шоке, при некоторых
видах эндоскопического
исследования.
Боковое положени
Обычно используется в нейрохирургии, при торакотомии и тотальном
эндопротезировании тазобедренного сустава, а также в урологии и
сосудистой хирургии при прямом доступе к забрюшинным структурам.
В общей хирургии это положение применимо для лапароскопического
доступа к селезенке и надпочечникам
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Техник
Пациента обычно переводят из положения лежа на бок, когда уже
установлена эндотрахеальная анестезия.
Во время маневра с перекатыванием следует поддерживать
правильное положение позвоночника и избегать травм от трения.
Пациент лежит на одном боку, обычно под углом 90° между его спиной
и столом.
Нижняя конечность, опирающаяся на стол, должна быть согнута с
углом 90° между бедром и голенью, а другая нога должна быть
разогнута.
Между ног следует положить подушку, чтобы предотвратить
повреждение малоберцового и подкожного нервов
Для защиты пучка подмышечного нерва и артерии руки, лежащей на
столе, применяют подмышечный валик.
NB! Должны быть обеспечены прокладки для точек давления, таких как
нижнее ухо, акромиальный отросток, локтевой отросток, грудная клетка,
гребень подвздошной кости, большой вертел, медиальный и латеральный
мыщелки колена.
Боковое положение
Литотомическое положени
Это положение широко используется в гинекологической, урологической
и колоректальной/проктологической хирургии, так как обеспечивает
прямой доступ к области промежности
Техник
Больной лежит на спине; нижние конечности располагаются на
держателях для ног, отведены примерно на 30–45° от срединной линии;
Бедра согнуты над тазом под углом около 80–100°
Колени сгибаются до тех пор, пока ноги не будут параллельны корпус
Ноги необходимо поднимать одновременно и медленно, чтобы
избежать прогрессирующего увеличения венозного возврата,
ухудшающего сердечно-сосудистую функцию. Также при поднятии ног
выше уровня сердца следует проверить периферический пульс,
поскольку может возникнуть локальная ишемия нервно-мышечных
структур.
Общая хирургия
В конце процедуры ноги аналогично должны быть одновременно и
медленно опущены, чтобы позволить сосудам постепенно
наполняться, сводя к минимуму риск гипотонии из-за относительной
гиповолемии.
Верхние конечности должны располагаться на мягких подлокотниках,
отведены не более чем на 90° или находиться над животом.
NB! Критическими точками давления при литотомическом положении
являются затылок, остистые отростки грудных позвонков, крестец,
медиальный и латеральный надмыщелки, локтевой отросток, лопатки,
мыщелки бедра, медиальные и латеральные лодыжки и пяточные
кости
Литотомическое положение
Положение лежа на живот
Используется для хирургического доступа к задним отделам
позвоночника и грудной клетки, а также к задней черепной ямке.
NB! Поскольку пациент лежит на вентральной стороне туловища,
возникают неблагоприятные кардиореспираторные последствия.
Фактически сдавление брюшной полости вызывает повышение
внутрибрюшного давления, что может привести к сдавлению полой вены
и, в конечном счете, к снижению венозного возврата и сердечного
выброса. Также эпидуральные вены могут наполниться кровью и привести
к усилению кровотечения.
Положение лежа на животе
Общая хирургия
Безкоштовні книги тут
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Руки можно расположить на мягких подлокотниках, либо оставить по
бокам тела;
Голову следует поместить на поддерживающее устройство и
осторожно повернуть в сторону, чтобы обеспечить доступ к
дыхательным путям.
У женщин с большой грудью их следует располагать сбоку; у мужчин
гениталии должны быть расположены соответствующим образом,
чтобы избежать сдавливания или перекручивания.
Лодыжки и стопы должны находиться в нейтральном положении с
помощью мягкой подножки; бедра и колени должны быть слегка
согнуты.
NB! Важные точки давления — уши, глаза, щеки, акромиальные отростки,
гребни подвздошных костей, надколенники и пальцы ног, которые должны
быть надлежащим образом снабжены подушечками.
Общая хирургия
Оперативный доступ. Основы
разрезов и кожных швов.
Базовые концепты
Каждая операция сопровождается тем, что может показаться самым
основным из хирургических действий, созданием и закрытием
оперативного доступа. Какими бы элементарными они ни казались, для
успешного завершения запланированной операции требуется хорошее
понимание анатомии и физиологии образования и повторного
сопоставления краев раны с избежанием дорогостоящих, физических и/
или психических обременительных послеоперационных осложнений.
Общие концепции создания кожного разреза и его последующего
закрытия были впервые описаны в середине-конце девятнадцатого века.
Австрийскому анатому Карлу Лангеру приписывают описание ориентации
рубцов на основании локальных конфигураций коллагена. Эти ориентиры,
известные как «линии Лангера», служили неофициальными указателями
для хирургических разрезов.
Линии Лангера
Общая хирургия
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Однако описания Лангера были в значительной степени применимы к
изучаемой им трупной ткани. На практике раны и шрамы in vivo
отличались от ожидаемых результатов.
Пластический хирург австрийского происхождения Корнелиус Крайсль
позже был приписан с описанием наиболее оптимального размещения
разрезов по складкам тканей. Такая ориентация позволяла
естественным складкам человека действовать в качестве ориентира для
разрезов, учитывая, что перпендикулярные сокращения мышц по
отношению к коже создавали складки, уникальные для человека.
Использование данного способа сводит к минимуму появление
послеоперационных рубцов от следования «линиям Лангера» в живых
тканях. Поэтому современный ошибочный термин «линии Лангера» часто
смешивают с более оптимальной ориентацией, описанной Крайслем
Хотя принципы успешных разрезов и закрытия кожной раны развились
еще со времен Лангера и Крайсля, глубокое понимание анатомии,
поведения раны и заживления все еще остается актуальным.
В этой главе будут рассмотрены основы построения оперативного
доступа и его закрытия после рутинных общехирургических процедур.
Оперативный доступ
Общая техника
Основной целью выбора оптимального хирургического разреза является
обеспечение адекватной экспозиции. Простое определение наиболее
выгодной точки доступа для конкретного целевого органа с учетом
возможных дополнительных компонентов процедуры является важным
элементом выбора правильного разреза. Например, латеральное
расположение патологии в полости может изменить пользу некоторых
разрезов в заданную сторону
Учитывая широту общей хирургии, существует широкий спектр
возможных оперативных доступов
Тщательное обращение с тканью обладает высокой важностью во
время разреза. Следует избегать использования инструментов,
которые могут повредить кожу, так как это может привести к
образованию рубцов в результате повреждения эпидермиса.
Также следует использовать наименее повреждающий метод
ретракции кожи, например, хирургический пинцет.
Общая хирургия
При проведении исследования или плановой операции на месте
предыдущего хирургического вмешательства рекомендуется следить
за шрамом от предыдущей манипуляции. Параллельных или смежных
разрезов следует избегать, потому что промежуточная ткань между
предыдущим рубцом и новым подвержена ишемии и/или некрозу из-за
нарушения кровоснабжения. Кроме того, идеально избегать создания
множественных дефектов, зная, что каждый дефект достигает только
80% исходной прочности ткани
При выполнении разреза следует растягивать и натягивать кожу в
начальной точке недоминантной рукой, а брюшко лезвия скальпеля
должно проходить перпендикулярно линии планируемого разреза
ведущей рукой.
Если возможно, разрез должен быть выполнен одним маневром
скальпеля. Многократные приведут к отслоению или рваным краям
кожи и подкожной клетчатки на разных уровнях, что может привести к
замедлению заживления раны или некрозу.
Используемое давление должно быть достаточным для разрезания
эпидермального и дермального слоев.
Пройдя кожный слой, дополнительная ткань может быть подвергнута
дальнейшему острому рассечению с помощью скальпеля или
электрокоагулятора
Далее будут выделены принципы разрезов для обеспечения доступа к
органам брюшной полости, забрюшинному пространства, шеи и груди
Оперативные доступы к органам брюшной полост
После разреза кожи и подкожно-жировой клетчатки обнажается
фасция: для открытия этого слоя следует использовать небольшой
разрез, сделанный острым скальпелем, ножницами или
электрокоагулятором.
Как только волокна фасции разделены, противоположные стороны
можно осторожно захватить зажимами, а затем поднять вверх,
одновременно слегка раздвигая их с помощью ассистента. Этот
маневр сделает брюшину видимой, так что ее можно будет резко
разрезать, обнажая маленькое окно в брюшную полость.
Это окно должно быть расширено или дополнительно надрезано так,
чтобы оно было достаточно широким, чтобы в него могли поместиться
два пальца внутри брюшной полости.
Используя электрокоагулятор или острые ножницы, оставшуюся часть
фасции можно открыть, чтобы направить и осторожно поднять
брюшину вверх для прямой визуализации, избежав повреждения
структур брюшной полости.
Если возможно, расширение разреза на небольшое расстояние вверх
или вниз позволит войти во внутрибрюшинное пространство через
область, где вероятность появления спаек меньше.
Для доступа к перитонеальному и забрюшинному пространствам
брюшной полости можно использовать множество разрезов, о которых
мы поговорим далее.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана