Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1684 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

256 Кб

Скачать

☆

DOI: 10.20953/1817-7646-2024-1-137-140

https://t.me/medicina_free

Редкий вариант аноректальной мальформации: Н-фистула при нормально сформированном анусе

Клиническое наблюдение

Вопросы практической педиатрии, 2024, том 19, №1, с. 137–140

Clinical Practice in Pediatrics, 2024, volume 19, No 1, p. 137–140

Ю.Ю.Койнов1, А.В.Грамзин А.А.Тратонин

Новосибирская областная клиническая больница, Новосибирск, Российская Федерация;

Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск, Российская Федерация;

Российский университет медицины, Москва, Российская Федерация;

Федеральный научно-клинический центр детей и подростков Федерального медико-биологического

1,2

, А.А.Охотина1, Н.В.Кривошеенко1, П.В.Трушин

1,2

, А.А.Глазков

1,2

, В.Н.Цыганок1, П.М.Павлушин

1,2

, В.В.Сытьков

1,2

3,4

агентства России, Москва, Российская Федерация

Н-фистула при нормально сформированном анусе относится к редким видам аноректальной мальформации как у девочек, так и у мальчиков. Клиническая картина у девочек характеризуется наличием кишечного отделяемого из преддверья влагалища. Первые клинические проявления возникают, в основном, в раннем грудном возрасте. Цель. Описать клиническое наблюдение Н-фистулы при нормально сформированном анусе у девочки с успешным применением техники трансанального иссечения свища. В возрасте 45 дней мама девочки заметила появление кишечного отделяемого из преддверья влагалища. При осмотре промежности под наркозом у ребенка выявлена Н-фистула (ановестибулярная) при нормально сформированном Выполнено оперативное лечение в объеме трансанального иссечения фистулы с мобилизацией передней стенки прямой кишки и закрытием дефекта. Выписана из стационара на 10-е сутки после операции. На контрольном осмотре через 6 мес. стул регулярный, патологических выделений из влагалища нет, косметический результат хороший. Заключение. Преимуществом метода трансанального иссечения Н-фистулы (ановестибулярной) с закрытием дефекта стенкой прямой кишки является отсутствие доступа на промежности и необходимости в превентивной колостомии, что позволяет максимально сохранить нормальный внешний вид и достигнуть хорошего косметического и функционального результата.

Ключевые слова: редкая аноректальная мальформация, Н-фистула, трансанальный доступ

Для цитирования: Койнов Ю.Ю., Грамзин А.В., Глазков А.А., Цыганок В.Н., Павлушин П.М., Тратонин А.А., Охотина А.А., Кривошеенко Н.В., Трушин П.В., Сытьков В.В. Редкий вариант аноректальной мальформации: Н-фистула при нормально сформированном анусе. Вопросы практической педиатрии. 2024; 19(1): 137–140. DOI: 10.20953/1817-7646-2024-1-137-140

анусе.

A rare variant of anorectal malformation: H-type rectovestibular fistula with a normal anus

Yu.Yu.Koynov1, A.V.Gramzin A.A.Tratonin

State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, Russian Federation;

Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russian Federation;

Russian University of Medicine, Moscow, Russian Federation;

Federal Scientific and Clinical Center for Children and Adolescents of the Federal Medical and Biological Agency,

1,2

, A.A.Okhotina1, N.V.Krivosheenko1, P.V.Trushin

1,2

, A.A.Glazkov

Moscow, Russian Federation

H-type rectovestibular fistula with a normal anus refers to rare types of anorectal malformation in both girls and boys. The clinical picture of the girls is characterized by leakage gas and stool through the vagina. The first clinical manifestations occur mainly in infancy. Objective. To describe the clinical observation of an H-type rectovestibular fistuls with a normal anus in a girl with the successful surgery of transanal excision of the fistula. At the age 45 days, the baby's mother noticed the leakage stool through the vagina. When examining the perineum under anesthesia, the child revealed an H-type rectovestibular fistula with a normal anus. Surgery was performed – transanal excision of the fistula with mobilization of the anterior wall of the rectum and closure of the defect. She was discharged from the hospital on the 10th day after the operation. At the control examination after 6 months, the stool is regular, there are no pathological secretions from the vagina, the cosmetic result is good.

Для корреспонденции:

Койнов Юрий Юрьевич, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы

Адрес: 630087, Новосибирск, ул. Немировича-Данченко, 130 ORCID: 0000-0002-9528-0601

Статья поступила 07.11.2023, принята к печати 28.02.2024

1,2

, V.N.Tsyganok1, P.M.Pavlushin

1,2

, V.V.Sytkov

For correspondence:

Yurу Yu. Koynov, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital

Address: 130 Nemirovich-Danchenko str., Novosibirsk, 630087, Russian Federation ORCID: 0000-0002-9528-0601

The article was received 07.11.2023, accepted for publication 28.02.2024

1,2

3,4

137

Ю.Ю.Койнов и др. / Вопросы практической педиатрии, 2024, том 19, №1, с. 137–140

https://t.me/medicina_free

Yu.Yu.Koynov et al. / Clinical Practice in Pediatrics, 2024, volume 19, No 1, p. 137–140

Conclusion. The advantage of transanal excision of an H-type rectovestibular fistula with the closure of the defect by the rectal wall is the absence of a perineal incision and the need for preventive colostomy, which allows you to maintain a normal appearance as much as possible and achieve a good cosmetic result.

Key words: rare anorectal malformation, H-type rectovestibular fistula, transanal approach

For citation: Koynov Yu.Yu., Gramzin A.V., Glazkov A.A., Tsyganok V.N., Pavlushin P.M., Tratonin A.A., Okhotina A.A., Krivosheenko N.V., Trushin P.V., Sytkov V.V. A rare variant of anorectal malformation: H-type rectovestibular fistula with a normal anus. Vopr. prakt. pediatr. (Clinical Practice in Pediatrics). 2024; 19(1): 137–140. (In Russian). DOI: 10.20953/1817-7646-2024-1-137-140

-фистула при нормально сформированном анусе у девочек является редкой формой аноректальной

мальформации, при которой отмечается наличие свищевого канала между преддверьем влагалища и передней стенкой нормально сформированного анального канала. Распро

страненность данного порока развития до настоящего времени точно не известна. Наибольшая встречаемость этой аноректальной аномалии приходится на азиатские страны (Индия, Пакистан, Непал), где, по данным различных авторов, составляет от 0,1 до 16% от общего числа аноректальных мальформаций [1–5]. Гендерное распределение варьирует от 2,5:1 до 6:1 девочек и мальчиков соответственно. И если у девочек данная патология в подавляющем большинстве встречается при нормально сформированном анусе, то у мальчиков сочетается с эктопией ануса или ректопромежностной фистулой [1]. В зависимости от анатомической локализации Н-фистулы подразделяются на ановестибулярные, ректовестибулярные и ректовагинальные. Дебют заболевания в основном приходится на первые месяцы жизни и проявляется кишечным отделяемым из влагалища или абсцессом промежности [6]. Некоторые исследователи считают, что воспалительный процесс в области промежности и наружных половых органов предшествует появлению H-фистулы. Если говорить об этиологии, то многие авторы сходятся во мнении о врожденном характере данной патологии [7].

Цель работы – описать клиническое наблюдение Н-фис-

тулы при нормально сформированном анусе у девочки с

успешным применением техники трансанального иссе-

чения свища.

Клиническое наблюдение

В возрасте 45 дней жизни в Новосибирскую областную

клиническую больницу поступила девочка с жалобами

ри на выделение газов и кишечного содержимого из

мате преддверья влагалища. Из анамнеза известно, что ребенок от

пятой беременности, пятых родов естественным путем,

на

сроке гестации 39 нед. Масса тела при рождении 3300 г, рост 52 см. Ребенок находится на грудном вскармливании, стул самостоятельный, 4–5 раз в сутки. Впервые мама ребенка заметила кишечное отделяемое из преддверья влагалища в возрасте 38 дней. После осмотра педиатра и хирурга по месту жительства пациент направлен в нашу клинику. Ребенку проведено общеклиническое обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, эхокардиоскопия, нейросонография. По результатам сонографии спинного мозга аномалий развития не выявлено. Выполнен осмотр промежности под наркозом, где установлено, что анус расположен в типичном месте, свободно проходим для расширителя Гегара 11 мм. При исследовании преддверья влагалища в области задней спайки половых губ обнаружено свищевое отверстие диаметром ~2 мм.

зондировании выходное отверстие свища открывает-

При

в анальном канале на 3 мм проксимальнее зубчатой

ся линии (рис. 1). Ребенку установлен диагноз: аноректальная мальформация: Н-фистула (ановестибулярная) при нормально сформированном анусе. Сопут развития не выявлено. Выставлены пока ному вмешательству. Учитывая отсут

ствующих пороков

зания к оператив-

ствие воспалительных

изменений со стороны промежности, решено выполнить

Рис. 1. Зондирование ановести-

булярной фистулы.

Fig. 1. Probing of H-type fistula.

138

Рис. 2. Трансанальное иссечение ановестибулярной фистулы.

Fig. 2. Transanal excision of H-type fistula.

Рис. 3. Окончательный результат после операции.

Fig. 3. Final type after surgery.

Тел./факс: +7 (495) 660-6004, e-mail: red@phdynasty.ru, www.phdynasty.ru

Рис. 4. Результат через 6 мес. после операции.

Fig. 4. Six months later.

Редкий вариант аноректальной мальформации: Н-фистула при нормально сформированном анусе

https://t.me/medicina_free

A rare variant of anorectal malformation: H-type rectovestibular fistula with a normal anus

трансанальное иссечение фистулы без превентивной колостомии. В качестве предоперационной подготовки назна чена местная обработка промежности антисептиками и очистительные клизмы. В положении ребен выполнена дилатация анального канала Гегара 12 мм. Свищ со стороны аналь

ка на животе

расширителем

ного канала взят на держалки. Выполнено иссечение ановестибулярной фистулы (рис.

2). Образовавшийся дефект в области преддверья влагалища ушит послойно. Про из ведена мобилизация перед ней стенки прямой кишки на про тяжении 2–2,5 см с

последующим ее перемещением для закрытия дефекта

стороны анального канала отдельными узло выми шва-

со ми (рис. 3). В послеоперационном периоде исключено энтеральное питание на 5 дней. Проводились антибактериальная, инфузионная терапия, парентеральное ботка промежности раст

вора ми антисептиков. Уретральный

питание, обра-

катетер удален на 6-е сутки. Стул на 5-е сутки. Патологических выделений из влагалища не наблюдалось. При морфологическом исследовании свищ цилиндрической формы, длиной 15 мм, с

внутренней выстил кой из многослойного плоского эпителия. Ребенок выписан из стационара на 11-е сутки после операции. На

контрольном осмотре через 6 мес. после операции патологических выделений из преддверья вла

галища нет. Стул регулярный, порционный.

Косметиче ский эффект хороший (рис. 4).

Обсуждение

Первое описание Н-фистулы опубликовано в 1960 г. Bryndorf, Madsen [8]. Согласно Крикенбергской классификации аноректальных мальформаций, Н-фистула относится к редким аномалиям. Этиология этого редкого порока развития остается неясной. Принято считать, что это врожденное заболевание при отсутствии предшествующего воспаления промежности [7, 9]. К настоящему времени описано множество клинических наблюдений, большинство которых приходятся на азиатские страны (Индия, Пакистан, Непал, Казахстан). В основном данная патология характерна для девочек, однако встречаются Н-фистулы и у мальчиков [10]. Описаны сочетания Н-фистулы со стенозом ануса, промежностной бороздой [1, 11, 12], пороками развития мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем, аномалиями развития позвоночника, а также в составе синдромов Куррарино, Майера–Рокитанского–Кюстера [13]. В качестве диагностики большинство авторов прибегают к наиболее простому и достоверному методу – осмотру промежности под наркозом с зондированием фистулы. Однако имеется описание успешной ультразвуковой диагностики

ребенка с предшествующей клиникой абсцесса промеж-

у ности [6]. Хирургическая тактика при Н-типе фистулы разно образна и зависит от пола ребенка. Частота рецидивов, согласно литературным данным, составляет от 5 до 30% [12, 13]. В настоящий момент опубликовано 16 способов оперативного лечения у девочек [1], что говорит о том, что идеального оперативного пособия пока не предложено. Тем не менее наиболее популярными являются передний промежностный и трансанальный доступы с хорошими послеоперационными результатами и низким количеством рецидивов [7, 14–16]. Вопрос о необходимости превентив-

ной колостомы является дискутабельным. Большинство авторов придерживаются тактики одно

этапной оперативной коррекции, однако существуют и противоположные мнения [17]. Выбранный нами способ трансанального иссечения фистулы с мобилизацией передней стенки прямой кишки и закрытием дефекта относится к

вари анту оперативного лечения, который применяется довольно часто и имеет хороший послеоперационный результат. В нашем клиническом наблюдении мы избежали наложения колостомы, что, по нашему мнению, оказалось оправданным. Катамнез через 6 мес. показал хороший функциональный результат и внешний вид.

Заключение

Н-фистула при нормально сформированном анусе относится к редким аноректальным аномалиям, что требует выве

ренного подхода в хирургическом лечении. Преиму ществом метода трансанального иссечения Н-фистулы является отсутствие доступа на промежности и, соответственно, исключение рисков несостоятельности послеоперационной раны и рецидивов. Наряду с этим не меньшее значение имеет достижение хорошего функционального и косметического результата.

Информация о финансировании

Финансирование данной работы не проводилось.

Financial support

No financial support has been provided for this work.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests

The authors declare that there is no conflict of interest.

Информированное согласие

При проведении исследования было получено информированное согласие родителей или законных представителей пациентов.

Informed consent

In carrying out the study, written informed consent was obtai ned from all patients or their parents or legal representatives.

Литература / References

1. Sharma S, Gupta DK. Diversities of H-type anorectal malformation: a systematic

review on a rare variant of the Krickenbeck classification. Pediatr Surg Int. 2017

Jan;33(1):3-13. DOI: 10.1007/s00383-016-3982-2

2. Zain M, Beltagi A, Shehata S. Congenital H-type ano-vestibular fistula with

normal anus. J Pediatr Surg Case Rep. 2022;79:102240. DOI: 10.1016/j.

epsc.2022.102240

3. Kelleher DC, Henderson PW, Coran A, Spigland NA. The surgical management of

H-type rectovestibular fistula: a case report and brief review of the literature.

Pediatr Surg Int. 2012 Jun;28(6):653-6. DOI: 10.1007/s00383-012-3064-z

4. Пименова ЕС, Королев ГА, Коновалов АК, Корчагина НС, Морозов ДА.

Клиническое наблюдение редкого варианта аноректальной мальформации –

стеноза ануса с передним удвоением прямой кишки. Вопросы практической

педиатрии. 2022;17(2):175-178. / Pimenova ES, Korolev GA, Konovalov AK,

Korchagina NS, Morozov DA. A rare variant of anorectal malformation – anal

stenosis with anterior rectal duplication: a case report. Vopr. prakt. pediatr.

139

Ю.Ю.Койнов и др. / Вопросы практической педиатрии, 2024, том 19, №1, с. 137–140

https://t.me/medicina_free

Yu.Yu.Koynov et al. / Clinical Practice in Pediatrics, 2024, volume 19, No 1, p. 137–140

(Clinical Practice in Pediatrics). 2022;17(2):175-178. DOI: 10.20953/1817-7646-

2022-2-175-178 (In Russian).

5. Морозов ДД, Морозова ОЛ, Севергина ЛО, Марчук ТД, Тарасова ДС,

Морозов ДА. Периоперационная ишемия neorectum’a. Экспериментальная

модель. Вопросы практической педиатрии. 2020; 15(4): 47–53. / Morozov DD,

Morozova OL, Severgina LO, Marchuk TD, Tarasova DS, Morozov DA. Periope-

rative neorectal ischemia. Experimental model. Vopr. prakt. pediatr. (Clinical

Practice in Pediatrics). 2020;15(4):47-53. DOI: 10.20953/1817-7646-2020-4-

47-53 (In Russian).

6. Hagino K, Monkhorst J, Muthucumaru M. Congenital rectovestibular H-type fistula

in girl with left labial abscess: the role of perineal ultrasound. ANZ J Surg. 2020

Jun;90(6):1182-1183. DOI: 10.1111/ans.15483

7. Manjiri S, Shetty J, Padmalatha SK, Luthra K, Patil N. Perineal canal repair using

modified Tsuchida’s technique. Ann Pediatr Surg. 2020;16(1):15. DOI: 10.1186/

s43159-020-00025-z

8. Bryndorf J, Madsen CM. Ectopic anus in the female. Acta Chir Scand. 1960 Apr

14;118:466-78.

9. Park J. Use of an endorectal mucosal advancement flap to treat H-type recto-

vestibular fistula in patients with a normal anus. J Pediatr Surg. 2013 Jan;48(1):

247-50. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2012.10.046

10. Banu T, Hoque M, Laila K, Ashraf-Ul-Huq, Hanif A. Management of male H-type

anorectal malformations. Pediatr Surg Int. 2009 Oct;25(10):857-61. DOI: 10.1007/

s00383-009-2433-8

11. Lawal TA, Chatoorgoon K, Bischoff A, Peña A, Levitt MA. Management of H-type

rectovestibular and rectovaginal fistulas. J Pediatr Surg. 2011 Jun;46(6):1226-30.

DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2011.03.058

12. Lawal TL, Eighemhenrio A, Kumolalo FO. Modified transanal repair of congenital

H-type rectovestibular fistula: a technique to avoid recurrence. Afr J Paediatr Surg.

2013 Jan-Apr;10(1):38-40. DOI: 10.4103/0189-6725.109393

13. Ахпаров НН, Аипов РР, Ахтаров КМ. Хирургическое лечение Н-фистул при

нормально сформированном анусе у девочек. Педиатрия и детская хирургия

(Казахстан). 2010;2:46. / Akhparov NN, Aipov RR, Akhtarov KM. Khirurgicheskoe

lechenie N-fistul pri normal'no sformirovannom anuse u devochek. Pediatriya i

detskaya khirurgiya (Kazakhstan). 2010;2:46. (In Russian).

14. Новожилов ВА, Степанова НМ, Петров ЕМ. Модифицированный передний

сагиттальный доступ при Н-типе ректовестибулярной фистулы. Детская

хирургия. 2020;24(4):283-286. / Novozhilov VA, Stepanova NM, Petrov EM.

A modified saggital access in a H-type rectovestibular fistula. Detskaya khirurgiya

(Russian Journal of Pediatric Surgery). 2020;24(4):283-286. DOI: 10.18821/1560-

9510-2020-24-4-283-286 (In Russian).

15. Li L, Zhang TC, Zhou CB, Pang WB, Chen YJ, Zhang JZ. Rectovestibular fistula

with normal anus: a simple resection or an extensive perineal dissection?

J Pediatr Surg. 2010 Mar;45(3):519-24. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2009.08.010

16. Wang ZM, Chen YJ, Zhang TC, Peng CH, Pang WB, Zhang D, et al. Anterior

perineal fistulectomy in repairing H-type rectovestibular fistula with a normal anus

in female children. J Pediatr Surg. 2015 Aug;50(8):1425-8. DOI: 10.1016/j.

jpedsurg.2015.04.003

17. Турчинец АИ, Хмельницкая АВ, Сулавко ЯП, Ионов АЛ, Николаев ВВ,

Караченцова ИВ. Отдаленные результаты хирургической коррекции H-фистул

у девочек при нормально сформированном анусе. Хирургия. Журнал

им. Н.И.Пирогова. 2021;4:39-45. / Turchinets AI, Khmelnitskaya AV, Sulavko YaP,

Ionov AL, Nikolaev VV, Karachentsova IV. Long-term results of surgical correction

of H-type fistula in girls with a normal anus. Khirurgiya. Zurnal im. N.I.Pirogova

(Pirogov Russian Journal of Surgery). 2021;4:39-45. DOI: 10.17116/

hirurgia202104139 (In Russian).

Информация о соавторах:

Грамзин Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий детским хирургическим отделением Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0001-7338-7275

Глазков Артур Александрович, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0002-4964-6860

Цыганок Владислав Николаевич, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0003-1176-6741

Павлушин Павел Михайлович, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0002-6684-5423

Тратонин Артём Александрович, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0001-8457-9731

Охотина Александра Александровна, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0002-1433-4760

Кривошеенко Николай Владимирович, детский хирург детского хирургического отделения Новосибирской областной клинической больницы ORCID: 0000-0001-6210-7493

Трушин Павел Викторович, доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной и детской хирургии Новосибирского государственного медицинского университета ORCID: 0000-0002-5251-8851

Сытьков Валентин Вячеславович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии Российского университета медицины ORCID: 0000-0001-6152-5693

Information about co-authors:

Alexey V. Gramzin, MD, PhD, Head of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0001-7338-7275

Artur A. Glazkov, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0002-4964-6860

Vladislav N. Tsyganok, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0003-1176-6741

Pavel M. Pavlushin, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0002-6684-5423

Artem A. Tratonin, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0001-8457-9731

Aleksandra A. Okhotina, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0002-1433-4760

Nikolay V. Krivosheenko, Pediatric Surgeon of the Department of Pediatric Surgery of the State Novosibirsk Regional Clinical Hospital ORCID: 0000-0001-6210-7493

Pavel V. Trushin, MD, PhD, DSc, Associate Professor of the Department of Hospital and Pediatric Surgery of Novosibirsk State Medical University ORCID: 0000-0002-5251-8851

Valentin V. Sytkov, MD, PhD, Associate Professor of the Department of Pediatric Surgery of the Russian University of Medicine ORCID: 0000-0001-6152-5693

140

Тел./факс: +7 (495) 660-6004, e-mail: red@phdynasty.ru, www.phdynasty.ru

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.2026319 Кб0@xirurgi_2025 - 1676 - файл.pdf
#
29.08.2026318 Кб0@xirurgi_2025 - 1677 - файл.pdf
#
29.08.2026273 Кб0@xirurgi_2025 - 1680 - файл.doc
#
29.08.2026272 Кб0@xirurgi_2025 - 1681 - файл.pdf
#
29.08.2026262 Кб0@xirurgi_2025 - 1683 - файл.pdf
#
29.08.2026256 Кб0@xirurgi_2025 - 1684 - файл.pdf
#
29.08.2026252 Кб0@xirurgi_2025 - 1686 - файл.pdf
#
29.08.2026239 Кб0@xirurgi_2025 - 1688 - файл.pdf
#
29.08.2026236 Кб0@xirurgi_2025 - 1689 - файл.pdf
#
29.08.2026233 Кб0@xirurgi_2025 - 1690 - файл.pdf
#
29.08.2026228 Кб0@xirurgi_2025 - 1691 - файл.pdf