Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1612 - файл
.pdf
У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов
грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности
необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава
капиллярной крови (РО2 и РСО2) [253-254]. (D)
При морбидном ожирении распространённость СОАС может достигать 50-98%,
поэтому у всех больных необходимо выявление признаков наличия синдрома
обструктивного апноэ сна. Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения
процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – может служить
методом скрининга СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и
циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови
кислородом более 4% от базальной показано проведение полисомнографии. (С) При
выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого течения показано
проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного
давления в дыхательных путях (СРАР) [257-259].
Необходима оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом
ультразвуковой доплерометрии. Женщинам репродуктивного возраста необходимо
использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12-24 месяцев
после операции. Для снижения риска тромбоэмболических осложнений терапия
эстрогенами (ЗГТ, КОК) должна быть отменена не менее чем за 1 месяц до оперативного
вмешательства [193]. (D)
Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori необходимы для назначения
превентивной терапии [260]. (D)
Бариатрическая хирургия и сахарный диабет 2 типа
Сахарный диабет может рассматриваться как обратимое заболевание.
Бариатрическая хирургия подтвердила свою эффективность в лечении пациентов с
сахарным диабетом 2 типа. Доказано, что после операции у пациентов с ИМТ больше 35
функция бета-клеток поджелудочной железы улучшается (уровень доказательности А) [45-
47].
Лечение диабета посредством бариатрической операции можно считать успешным, если
-Доза инсулина после операции снизилась на 25% и более
-Доза пероральных гипогликемических препаратов после операции снизилась на 50 % и
более
-Снижение гликированного гемоглобина на 0.5 % за 3 месяца или достижение его уровня
7.0%
Показания к бариатрической операции у пациентов с диабетом и ИМТ 30-35 кг/м2
определяются индивидуально. Есть данные, что бариатрическая операция в этом случае
дает положительные результаты (уровень доказанности A, B, C и D) [48-60]. Однако, в
настоящее время еще нет достаточного количества данных, доказывающих положительное
влияние бариатрических операций на уровень гликемии, на дислипидемию у больных с
сахарным диабетом 2 типа и ИМТ 30-35 кг/м2.
Бариатрическая хирургия у детей/ подростков
Лечение детей и подростков проводится в клиниках, способных предложить
мультидисциплинарный подход к детям и подросткам и имеющим соответствующий опыт
лечения у взрослых. Обязательно взаимодействие хирургов с педиатрами, диетологами,
психологами.
Бариатрическая хирургия может быть предложена подростку в следующей ситуации:
1. При наличии у подростка ИМТ более 40 и хотя бы одного сопутствующего ожирению
заболевания
2. В анамнезе как минимум 6 месяцев безуспешной борьбы с лишним весом в
специализированной клинике
3. Наличие у подростка скелетной зрелости
4. Готовность подростка участвовать в до - и послеоперационной мультидисциплинарной
программе лечения ожирения
5. Возможность постоянного наблюдения после операции подростка
мультидисциплинарной командой специалистов-педиатров (психологи, медицинские
сестры, анестезиологи, послеоперационный уход) (уровень доказательности C и D) [61–
68].
Бариатрическая хирургия может обсуждаться как метод лечения при различных
генетических синдромах, в частности при синдроме Прадера-Вилли, только после
детального обсуждения с участием опытных педиатров и хирургов.
Бариатрическая хирургия у пациентов старше 60 лет
Каждый конкретный случай рассматривается индивидуально. Важно помнить, что
основная цель бариатрической хирургии в таких случаях - улучшить качество жизни, едва
ли следует ожидать увеличения ее продолжительности. [69].
Противопоказания к бариатрической хирургии [253-254] (D)
1. Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
2. Беременность
3. Неустраненные онкологические заболевания
4. Психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические),
злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными
психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий) и пищевого
поведения (если они не связаны с ожирением, по мнению психиатра)
5. Заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, а также необратимые изменения
со стороны жизненно важных органов (ХСН III-IV функциональных классов, печеночная,
почечная недостаточность и др.).
Специфические противопоказания к бариатрической хирургии могут быть также
обусловлены:
1. Отсутствием видимых попыток консервативного лечения ожирения до операции
2. Отсутствием дисциплины и возможности участия в длительном послеоперационном
наблюдении
3. Отсутствием у пациента возможности себя обслуживать, отсутствием помощи со
стороны семьи или социальной поддержки
Специфические противопоказания к бариатрическим операциям при диабете
- Вторичный диабет
- Положительные антитела к GAD или ICA уровень С-пептида <1 нг/мл или отсутствие
реакции на пищевую провокацию
Дооперационная оценка пациента
Должна проводиться мультидисциплинарной группой, включающей в себя следующих
специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии:
-Терапевт
-Хирург
- Анестезиолог
- Психолог или психиатр,
- Диетолог и/или эндокринолог
(уровень доказанности B, C и D) [16, 40,70–77].
Пациенты перед бариатрической операцией проходят стандартное обследование, как
перед любой другой операцией на брюшной полости. Исследование должно включать
обследование общего состояния здоровья и состояние питания. Заранее обговариваются
следующие моменты:
- Объяснение диетических изменений и модификации образа жизни, которые
происходят после операции
- Оптимизация лечения сопутствующих заболеваний для снижения возможных
рисков операции
- Готовность пациента к сотрудничеству и четкое выполнение рекомендаций, явка на
прием к специалистам в определенные контрольные сроки после операции
- Ограниченная эффективность тех или иных бариатрических операций
- Получение информированного согласия на операцию
Помимо анализов и исследований, которые проводятся перед обычными полостными
операциями, иногда требуются дополнительные исследования
-Обследование на предмет выявления синдрома ночного апноэ, оценка функции внешнего
дыхания
- Тест на толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин, липидный профиль
- ЭГДС, тест на хеликобактер пилори (H.Pylori)
-Денситометрия
- Измерение основного обмена пациента (уровень доказательности А,В,С,D [16, 77–91]).
Психологическая поддержка
До операции
Психологическая оценка поведенческих, пищевых, семейных и факторов должна быть
неотъемлемой частью дооперационной оценки пациента (Уровень доказательности C) [92–
98]. Цель врача при психологической оценке пациента не только изучить его
индивидуальные психологические особенности, но и разработать индивидуальный план
ведения пациента в послеоперационном периоде. Дооперационная психологическая
оценка должна включать также его ожидания от операции и степень мотивации на успех,
особенности образа жизни, пищевого поведения, жизненные условия и уровень
физической активности. Такая оценка позволит настроить пациента на долгосрочное
лечение и сотрудничество с лечащим врачом, что в конечном итоге улучшит результаты
операции (уровень доказательности D) [99]. Дооперационная оценка пациента позволит
прогнозировать и предотвратить психологические расстройства пациента после
хирургического вмешательства (депрессия, беспокойство, и т.д.), (уровень
доказательности C и D) [100–103]. Она также помогает выявить противопоказания к
бариатрическим операциям, такие как тяжелые расстройства пищевого поведения.
После операции
Необходимо помнить, что если у пациента до операции имело место психогенное
переедание, то может наблюдаться недостаточное снижение веса или его возврат после
некоторых видов бариатрических операций (уровень доказательности C) [104–109].
Присутствие двух или более психических/поведенческих расстройств приводит к
недостаточной потере веса как после рестриктивных, так и после мальабсорбтивных
процедур (уровень доказательности В) [110–114].
Эффективность хирургического лечения определяется:
• показателями, характеризующими снижение массы тела
• воздействием на течение связанных с ожирением заболеваний.
• изменением качества жизни.
Предоперационная подготовка больных
Многие пациенты, в особенности, страдающие сверхожирением (ИМТ > 50), при
наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска могут
нуждаться в предоперационной подготовке с целью предоперационного снижения массы
тела, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации
обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может
быть установка внутрижелудочного баллона [253-254]. (D)
Всем больным должно быть рекомендовано гипокалорийное питание и регулярные
физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии
(орлистат) с учетом противопоказаний к приему лекарственных препаратов [253-254]. (D)
При наличии у пациента СД 2 типа желательно достижение компенсации/субкомпенсации
углеводного обмена (целевой уровень HBA1c ≤ 7%) [261]. (D)
Ускоренная реабилитация
В последние годы в хирургии активно применяется комплекс усовершенствований,
объединяющихся термином “fast track surgery” или “enhanced recovery after surgery” (ERAS),
целью которых является оптимизация подготовки больных, ведения послеоперационного
периода. Эффективность ряда этих изменений доказана в бариатрической хирургии. С
целью оптимизации периоперативного введения бариатрических пациентов рекомендуется
использовать следующие принципы хирургии ”fast track”:
Пациенты могут принимать углеводы в жидкой форме (сок, сладкий чай) за 3 часа до
введения в анестезию при условии, что у пациента не нарушено опорожнение желудка и
нет сахарного диабета. Прием воды следует прекратить за 2 часа до введения в анестезию
[274-277]. (А)
Дооперационная механическая очистка кишечника не приводит к лучшим
результатам и может повлечь за собой электролитные нарушения, ее следует избегать [278,
279]. (А)
Необходимо стремиться к минимизации доз опиоидов при проведении анестезии во
время бариатрических операций или отказываться от их использования при достаточной
подготовленности анестезиологической бригады [280-284]. (A, B)
Рекомендуется обеспечивать послеоперационную анальгезию нестероидными
противовоспалительными средствами [280-282, 284]. (А)
Для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты следует выполнять
однократное болюсное введение галоперидола (1,2 мг), дексаметазона (8-10 мг) и
ондансетрона (4-8 мг) в конце операции. Антиэметическая терапия может быть продолжена
по симптоматическим показаниям назначением ондансетрона в инъекционной либо
сублингвальной форме [285-291]. (A)
Бариатрические операции
За прошедшие несколько лет достигнуто лучшее понимание метаболических
изменений, происходящих в организме человека после бариатрических операций. Поэтому
прежняя классификация хирургических вмешательств, согласно которой они делились на
рестриктивные, мальабсорбтивные и смешанные в настоящее время не отражает весь
уровень знаний об метаболических эффектах операций.
По современным представлениям, цель бариатрической хирургии - не просто
уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов
(нормализация гликемии, липидного обмена). В этой связи большинство современных
бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия»
(уровень доказательности A, B, C и D) [115–127].
Бариатрические операции могут выполняться как из традиционного хирургического
доступа, так и с применением лапароскопической техники
Бариатрические операции могут проводиться квалифицированными
специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку в медицинских
учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями. (D)
Абдоминопластика и липосакция не относятся к бариатрическим операциям и не должны
применяться для лечения морбидного ожирения, но могут являться последующим этапом
хирургического лечения, по мере снижения и стабилизации массы тела. (D)
Современные бариатрические и метаболические операции, которые
могут быть рекомендованы пациентам:
- Регулируемое бандажирование желудка (в зарубежной литературе Gastric Banding)
предусматривает разделение желудка на две части по типу “песочных часов” с
формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10-15 мл. Это
достигается при помощи специальных регулируемых манжет, позволяющих путем
инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями
желудка и, следовательно, снижение МТ.
- Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (Sleeve Gastrectomy): удаление
большей части желудка, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением
кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки
объемом 60-150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.
- Желудочное шунтирование (Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в
субкардии при помощи сшивателей малой части желудка объемом до 20-30 мл,
анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой. Мальабсорбтивный компонент ГШ
обусловлен выключением из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и
начального отдела тощей кишки, а также ускорением транзита химуса. В зависимости от
длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном
варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру.
Малая часть желудка для усиления рестриктивного компонента может укрепляться лентой
либо силиконовым кольцом.
Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) (Biliopancreatic Diversion) При БПШ
в модификации Scopinaro производится дистальная субтотальная резекция желудка, а
также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной
малабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом накладывается гастроилеоанастомоз.
Длина общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается с важнейшими
пищеварительными соками, составляет от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна
быть не менее 200 см.
- Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением
двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция
включает в себя продольную резекцию желудка с сохранением кардиального сфинктера и
привратника и оставлением культи желудка объемом 100-300 мл. Из пассажа пищи
выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка.
Накладывается анастомоз начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и
межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента
(алиментарную петлю длиной 200-250 см, общую петлю (длиной 50-120 см) и
билиопанкреатическую петлю (остальной сегмент тонкой кишки). При этой операции
присутствуют как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты.
Операции, долгосрочные результаты и последствия которых
недостаточно хорошо изучены
Лапараскопическая гастропликация (Gastric Plication)
Лапароскопическим способом объём желудка пациента значительно уменьшается в
размерах за счёт инвагинации в его просвет части стенки желудка (как правило, в области
большой кривизны). В настоящее время не существует достаточного количества данных о
долгосрочной эффективности процедуры (уровень доказательности B) [128–133].
Мини - гастрошунтирование (Mini- Gastric Bypass)
Во время этой операции создается лишь один анастомоз изолированной малой части
желудка с дистальной частью тонкой кишки. Большая часть информации об операции
базируется на описательных отчетах и описании серии случаев, необходимо больше
данных для адекватной оценки безопасности и эффективности процедуры
Гастрошунтирование с межкишечным анастомозом по Брауну (Omega-loop Gastric
Bypass)
Изолированная малая часть желудка объемом 20-30 мл анастомозируется с петлей тонкой
кишки, выключенной по Брауну. Операция в настоящее время находящиеся в состоянии
разработки и изучения отдаленных результатов.
Билиопанкреатическое отведение с единственным дуодено-илеоанастомозом (Singleanastomosis Duodeno-ileal Bypass – SADI)
Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной
кишки. В настоящее время методика находится в стадии изучения, широкое
распространение операции не рекомендуется до тех пор, пока не будут накоплены
фактические данные [134].
Строго исследовательский подход в рамках научных программ рекомендуется для
различных операций, связанных с кишечной интерпозицией.
Внутрипросветные инновационные процедуры
В настоящее время исследуемые внутрипросветные методики, устройства и технологии,
применяемые для первичного или повторного оперативного лечения ожирения, находятся
на различных стадиях (экспериментальной или клинической) разработки. Широкое
использование новых технологий еще не получило информационной поддержки и должно
быть ограничено клиническими исследованиями. Однако ожидается, что некоторые
внутрипросветные процедуры могут оказать влияние на будущие решения в
бариатрической хирургии.
Выбор бариатрической операции
В настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному
пациенту того или иного вида операции. Пациент участвует в выборе операции вместе с
врачом. Лапароскопический доступ при бариатрических операциях более предпочтителен
(уровень доказательности A) [135], однако бариатрические операции могут выполняться и
в “открытом” варианте
Факторы, которые могут повлиять на выбор операции:
– индекс массы тела,
– возраст,
– пол,
– распределение жировой ткани,
– наличие диабета 2 типа,
• длительность течения сахарного диабета
• уровень гликированного гемоглобина,
• уровень C-пептида перед операцией,
– дислипидемия,
– низкий IQ пациента,
– наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы,
– наличие гастроэзофагеального рефлюкса,
- соотношение ожидания пациента с реальным результатом,
- наличие расстройств пищевого поведения
– сопутствующая соматическая патология, в частности заболевания, на течение которых
может в дальнейшем негативно отразиться нарушенное всасывание (напр. остеопороз,
анемии, цирроз печени и т.д.).
Вышеперечисленные операции расположены в порядке возрастания результата по
потере веса, благоприятного влияния на сахарный диабет – бандажирование желудка,
продольная резекция желудка, желудочное шунтирование, билиопанкреатическое
шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки. Напротив, техническая
сложность и частота потенциальных осложнений уменьшаются в обратном порядке
(уровень доказательности A, B, C и D) [17, 30, 136–160].
Влияние различных бариатрических методик на уровень гликированного гемоглобина,
уровень артериального давления, холестерина, ЛПНП, сердечно-сосудистый риск, их
метаболические эффекты к настоящему времени недостаточно хорошо изучены (уровень
доказательности A, B, C и D) [49–52, 161]. Точное понимание различных механизмов
действия бариатрических операций способствует персонализированному лечению и более
точным назначениям различных методик конкретным пациентам [162–163].
Врачи должны иметь опыт работы в бариатрической хирургии. Нежелательно
заниматься бариатрической хирургией на случайной основе. Если пациенту
предпочтительно выполнить определенный вариант операции, а в клинике, куда он
обратился, ее не делают, пациенту следует порекомендовать обратиться к другому
специалисту, владеющему методикой (уровень доказанности B и D) [30, 164–170]. После
успешной потери веса пациенту может потребоваться дальнейшее лечение
(пластические/реконструктивные операции).
Согласно постановлению IFSO 1999 года, курсы или семинары по хирургии ожирения
должны быть аккредитованы IFSO или национальными Обществами – членами IFSO
[262].
Наблюдение и лечение после оперативного лечения
Важно помнить, что ожирение – хроническое заболевание. Возможности
послеоперационного обследования (хирургического и общемедицинского) должны быть
предоставлены всем пациентам, и такие возможности лучше реализовывать в условиях
многопрофильных клиник. Хирург и терапевт ответственны за лечение сопутствующих
ожирению заболеваний как перед, так и после бариатрической операции. Хирурги
занимаются лечением ранних послеоперационных осложнений, терапевты - лечением
сопутствующих заболеваний, отдаленных послеоперационных нехирургических
осложнений. Благоприятный исход операции во многом зависит от долгосрочного
сотрудничества врача и пациента.
Ранний послеоперационный период
Значительная часть пациентов, перенесших бариатрические операции, нуждается в
лечении в условиях отделения интенсивной терапии. С первых дней питание проводится в
максимально щадящем режиме с дополнительным назначением парентеральной
Частичная компенсация сахарного диабета
Уровень HbA1c 6.5- 6 %
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
нутритивной поддержки [253-254]. (D)
Требуется особое внимание к профилактике ТЭЛА (выполнение дупплексного
снанирования вен нижних конечностей перед операцией, гепаринотерапия, ношение
компрессионных чулок после операции, ранняя активизация пациента и т.д.) (уровень
доказательности B, C и D) [187–190].
Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением
установки внутрижелудочных баллонов, требуется назначение превентивной
антибиотикотерапии [263]. (С)
Особое внимание на этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном
периоде должно уделяться профилактике рабдомиолиза (длительного раздавливания
тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости
определение КФК в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови)
[264-265]. (D)
У пациентов, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции
инсулинотерапия проводится под контролем уровня гликемии [266]. (D)
Пациенты должны получить письменные рекомендации в отношении пищевого
режима после операции. (D)
Групповая психотерапия после операции увеличивает потерю веса у пациентов после
желудочного шунтирования и бандажирования (уровень доказательности C). Пациентов
необходимо информировать о возможном увеличении количества пищи в отдаленные
сроки в зависимости от вида операции (уровень доказательности A, B, C и D) [171–179].
Пациентам необходимо также объяснять, что чрезмерное потребление калорийной пищи
или увеличение объема порций повлекут за собой более низкую потерю веса.
Пациент должен соблюдать следующие рекомендации:
- употреблять в пищу достаточное количество белка, чтобы предотвратить потерю
мышечной массы
- Не употреблять в пищу легкоусвояемые углеводы (для предотвращения демпингсиндрома после желудочного шунтирования и билиопанкреатического шунтирования)
- Принимать таблетки в растолченном виде и отдавать предпочтение короткодействующим
препаратам (уровень доказанности B и D) [180, 181].
- Поддерживать высокий уровень физической активности
В случае наличия у пациента сахарного диабета 2 типа прием таблетированных
гипогликемических препаратов или инсулина должен осуществляться без задержек.
Однако, вероятнее всего, после операции потребуется коррекция дозы, а, возможно, и
отмена препаратов в целях предотвращения гипогликемии.
Критерии воздействия бариатрической операции на компенсацию сахарного диабета
[58]:
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025