Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1508 - файл

32

Представляет действительный интерес генез метеоризма при завороте тонкой и толстой кишок, ибо он далеко не од­нозначный. Учитывая важность вопроса, мы вынуждены пов­ториться, напомнив утвердившееся мнение, что вздутие ки­шечных петель при перитоните, кишечной непроходимости является результатом бродильных процессов и деятельнос­ти микроорганизмов. В тонкой кишке несравненно меньше микробного начала, нежели в толстой, где газообразующая функция является обычной, и притом в значительной мере. В желудке и начальных отделах двенадцатиперстной и то­щей кишки присутствие газа обусловлено заглоченным воз­духом, причем превышающим объём принятых продуктов и выпитой жидкости в 2–2,5 раза (Ю.М. Дедерер, 1971). Доказательством является простой эксперимент: при выве­денной на шее эзофагостоме у собак с вызванной у них об­турационной кишечной непроходимостью метеоризма в тон­кокишечных петлях не происходит. Таким образом, высокая газообразующая функция толстой кишки при наличии воз­никшего препятствия для эвакуации кишечного содержимого является основным источником прогрессирующего вздутия живота. Метеоризм характеризуется не только вздутием жи­вота, он не равномерен за счет значительной выпуклости самой сигмовидной кишки слева, обусловливая характер­ную асимметрию брюшной стенки. Этот симптом известен в литературе как «симптом Валя» в случае ограниченного участка или «симптом Бауера», иначе как «большой косой живот» (Г. Мондор, 1937) при завороте сигмовидной кишки. Следует добавить, что метеоризм особенно хорошо прояв­ляется при перкуссии живота в виде высокого тимпанита. К сожалению, одной из причин диагностических упущений является недоучет динамики прогрессирующего метеоризма из-за смены курирующих врачей.

К визуальным симптомам обоснованно отнести усилен­ную перистальтику, которая однако не столь выражена, как в случаях заворота тонкой кишки. В условиях метеоризма

Ю. Л. Шальков, М. У. Жуловчинов

ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ

НЕПРОХОДИМОСТЬ —

НАУЧНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ

П. Д. Фомин — академик, главный хирург Украины.

Ш 20 Острая кишечная непроходимость — научные и практические аспек-

ISBN 978-966-8604-85-0

31

1.4. Диагностическая оценка визуальных симптомов заворота

Наиболее характерным и особенно свойственным симпто­мом заворота сигмовидной кишки, проявляющимся визуаль­но, является вздутие живота. Этому симптому придавалось ведущее значение еще в период формирования проблемы ОКН и его диагностическая роль вряд ли будет пересмотрена. По-видимому, ни при какой другой абдоминальной хирурги­ческой патологии метеоризм ни проявляется так наглядно, как при завороте сигмовидной кишки: он неуклонно про­грессирует, достаточно быстро, спустя 5–7 часов метеоризм становится не только заметным для самого заболевшего, но по своему значению он превалирует над симптомом боли. Практически ни в одном случае заворота сигмовидной киш­ки мы не наблюдали его отсутствие.

30

диагностическим признаком заворота тонкой кишки. Усу­губление тяжести обусловлено быстро наступающим некро­зом тонкой кишки (64,3%) и относительной редкостью этого осложнения при завороте сигмовидной кишки к моменту поступления (9,1%). Это также подтверждается симптомами сопутствующего перитонита: в 71,4% случаев при странгу­ляции тонкой кишки и 12,1% случаев при завороте сигмо­видной.

Интересным и возможно имеющим диагностическое зна­чение моментом является фактор нередкого рецидива забо­левания: при завороте тонкой кишки в наших наблюдениях рецидива не было, при завороте сигмы рецидив был отмечен у каждого десятого больного (10,6%).

3

Очередная монография по острой кишечной непроходи­мости. Есть ли в ней необходимость? Ибо за последние де­сятилетия изданы несколько монографий по проблемам ки­шечной непроходимости и перитонита (В.П. Петров, 1989; М.В. Гринёв, 1992; И.А. Ерюхин, 1999; В.К. Гостищев, 1992; Ю.Б. Мартов, 1998; и др.). Не потеряли своего значения мо­нографии недавних прошлых лет (А.Е. Норенберг-Чарквиа­ни, 1969; О.С. Кочнев, 1984; Ю.М. Дедерер, 1971; М.З. Си­гал, 1976; Д.П. Федорович, 1954; P. Тоndelli, 1983; и др.). Практический интерес представляют издания по «частным» видам кишечной непроходимости: спаечной (Р.А. Женчевс­кий), опухолевой толстокишечной (Н.К. Александров, 1980; Г.В. Бондарь, 1984; В.Д. Федоров, 1984; и др.), странгуляци­онной (С.П. Белкания, 1983; В.П. Петров, 1977; и др.).

И тем не менее, приводимые многими авторами несом­ненно лучшие собственные результаты не нашли отраже­ния, в целом, на их улучшение во всей проблеме. Многие десятилетия достоверных сдвигов в лечении больных острой кишечной непроходимостью (ОКН) не достигнуто, ибо, судя по летальности, она составляет 12–25 % и более.

При рассмотрении многих научных исследований ссы­лок авторов на накопленный опыт, как на весомый аргу­мент, всплывают ряд сомнений и даже парадоксов. К при­меру, Ю.А. Давыдов и соавт. (1991), П.Е. Нечитайло (1978) и мн. др. улучшение исходов при ОКН и перитоните связы­вают с декомпрессией (интубацией) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В то время как другая группа исследователей при аналогичной патологии приводит также вполне прием­лемые цифры послеоперационной летальности, однако, не включая в лечебные мероприятия ту же интубацию кишеч­ника, как обязательные условия в лечении.

29

сигмовидной кишки различен. Понятие заворота (странгуля­ции) ассоциируется с нарушением кровотока в вовлеченных петлях, что клинически выключению пассажа содержимого предшествует ишемическая деструкция и развитие перитони­та. Тем не менее, симптомы заворота тонкокишечных петель и заворота сигмовидной кишки, как наиболее частых видов странгуляции, далеко не однозначны. Если в первом случае доминируют острые проявления заворота (сильная схватко­образная боль, рвота и симптомы раздражения брюшины), то заворот сигмовидной кишки в большинстве случаев про­текает не столь остро и на первое место выступают не симп­томы нарушенного кровотока, а признаки толстокишечного стаза. Незнание этих моментов может оказаться причиной диагностических ошибок.

По возрастному фактору больные анализируемых лока­лизаций заворота оказались равноценными: средний возраст заболевших составил соответственно: 57,1 лет при вовлече­нии тонкой кишки и 52,2 лет у больных с заворотом сиг­мы. Половой состав свидетельствовал о некотором превали­ровании лиц мужского пола — 57,1% в общей совокупности наблюдений и значительным — 84,8% — у больных заво­ротом сигмы. Для заворота тонкой кишки оказалось более характерным острое начало и прогрессирующее развитие болезни. Догоспитальный период у таких больных составил 16,9 часов, в то время как при завороте сигмы он превы­сил это время более чем в два раза — 37,3 часов. При этом 50% больных с тонкокишечной непроходимостью поступи­ли в первые сутки заболевания и 75% больных с заворотом сигмы — позже суток.

К моменту поступления, несмотря на указанные более ран­ние сроки (16,9 часов), больные с заворотом тонкой кишки характеризовались тяжелым состоянием (78,6%), в то время как у больных с заворотом сигмы тяжелое состояние имело место лишь у каждого десятого пациента. Таким образом, прогрессирующую тяжесть следует признать существенным

Острая кишечная непроходимость не является нозологи­ческой единицей заболевания (Ю.М. Дедерер, 1971), а груп­пой различных патологических состояний, объединённых одним признаком — нарушением проходимости кишечника. Именно в этом видится основная причина многочисленных

Трудностям распознавания острых хирургических забо­леваний брюшной полости посвящено много исследований, особенно вопросам своевременной диагностики, ибо ошиб­ки распознавания отражаются на формировании лечебной тактики и исходах. Многочисленные пособия, посвященные диагностике острых заболеваний, ошибкам и пр. (А.Г. Ка­раванов и соавт. 1975; И.М. Матяшин, 1980; Д.А. Арапов, 1956; и др.), в определённой мере повинны в методологичес-