Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1477 - файл
.pdf
• При продолжающемся толстокишечном кровотечении рекомендуется
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
остановка кровотечения эндоскопическом методом [3 3].
Ур овень убедительности рекомен даций — В (уровень достоверности
доказательс тв - 3)
Комм ентарий : при эндоскопической верификации источника кровотечения
необходимо выполнить остановку кровотечения одним из доступных
эндоскопических методов (А16.30.074 Клипирование кровоточащего сосуда
эндоскопическое; А22.12.006 Эндоскопическая остановка кровотечения с помощью
лазерной фотокоагуляции; А22.30.033 Коагуляция кровоточащего сосуда)
• При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения при
наличии технической возможности рекомендуется выполнить селективную
артериографию ( А0 6.12.041 Ангиография сосудов органов брюшной
полости) с эндоваскулярной эмболизацией сосудов [33].
Ур овень убедительности рекомендаций - В (уровень достоверности
доказательс тв - 3)
Комм ентарий : Эффективность ангиографии с эмболизацией составляет 76-
100% с риском рецидива кровотечения менее 20% (А16.12.051 Эндоваскулярная
эмболизация сосудов) [53]. Применение метода ограничивается небольшим опытом
его использования.
• При неэффективности эндоскопической и эндоваскулярной остановки
кровотечения при наличии технической возможности рекомендуется
выполнить хирургическое вмешательство в объёме резекции ободочной
кишки или колэктомии ( А 16 .18.002 Иссечение толстой кишки, частичное,
А16.18.006 Резекция и формирование стомы) [28,33].
Ур овен ь убедител ьности рекомендаций - В (уровень достоверности
доказательств — 3)
Ком м ентарий: Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном
кровотечении показано в следующих ситуациях [28]:
1. Рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при
неэффективности других методов остановки кровотечения.
2. Необходимость большого объёма гемотрансфузии (не менее 4 доз в течение
24 часов).
3. Нестабильная гемодинамика, некоррегируемая при проведении
интенсивной терапии.
31
Среди пациентов, требующих неотложного хирургического вмешательства,
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
летальность составляет 10-20%. Методом выбора хирургического лечения при
остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии
точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения [55].
Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого
вмешательства составляет 14%. При отсутствии точной верификации источника
кровотечения, вероятность рецидива кровотечения после сегментарной резекции
увеличивается до 42%.
Субтотальная резекция ободочной кишки с ф орм и р о ва нием асцеп до-
рект альп о го анастом оза показана при отсутствии точной верификации источника
кровотечения. В такой ситуации частота осложнений увеличивается до 37%, а
летальность - до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в
течение 1 года после такого вмешательства составляет 0% [55].
При дивертикуле Меккеля, осложненного кровотечением и/или воспалением,
в зависимости от выраженности и распространенности патологических изменений,
целесообразно выполнить или дивертикулэктомию или резекцию тонкой кишки, при
этом важно, чтобы резекция производилась в пределах неизмененных тканей для
избежания рецидива клинической картины заболевания вследствие сохранения в
кишке гетеротопической ткани [81-85, 87].
3.2.2 Хронические осложнения
Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной
болезни относит ельные, их устанавливают индивидуально на основании
выраженности перенесённых воспалительных осложнений, оценки эффективности
проводимых консервативны х мероприят ий и прогноза дальнейшего течения
заболевания [21,54]. Основны м предиктором неэффективност и консерват ивного
лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что
должно быть подт верж дено хотя бы одним из инструмент альных
диагност ических исследований, представленны х в подразделе 2.4.. П ри наличии
признаков р азруш ения одного из дивертикулов, как во время, так и после первой
ат аки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведённого лечения,
целесообразно плановое хирургическое лечение [21].
Кроме того, показанием к плановой операции служит невозмож ность
исклю чения опухолевого процесса в толстой кишке.
32
Остальные факторы должны рассм ат риват ься в качестве
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
дополнительных: им м ун н оком п ромет ирова н ные па циен т ы , возраст до 50 лет и
число рецидивны х атак [64,65].
Наличие свища ободочной кишки как ослож нения диверт икулярной болезни
является показанием к плановому хирургическому лечению. Свищ и ободочной кишки
при дивертикулярной болезни не имеют тенденции к спонт анному закрытию, так
как внут реннее отверстие свища представляет собой уст ье дивертикула с
сохранённой слизистой обо л о ч кой [57]. Консерват ивны е меропри ятия при свищах
следует рассматриват ь как подготовку к хирургическому вм ешательству. Они
позволяют достичь лишь кратковременного сниж ения интенсивности и
распрост ранённости воспаления вокруг свищевого хода и проводят ся с целью
создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства, а не
в качестве самостоятельного мет ода лечения [57,66].
При стенозе консервативные меро приятия также малоэф ф ективны
вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и
долж ны быть направлены на ликвидацию явлений на ру ш е ни я кишечной
проходим ости с целью создания опт им альных условий для выполнения
хирургического вмешательст ва и формирования первичного анастомоза.
Прот ивовоспалит ельные мероприят ия в качестве предоперационной подготовки
при этом нецелесообразны. Основной мет од лечения стеноза — хирургический [21].
Правильный выбор объёма резекции толст ой кишки при дивертикулярной
болезни - ведущий фактор достижения хорош их р езульт ат ов лечения. При
плановом хирургическом лечении хронических ослож нений дивертикулярной болезни
необходимо придерж иваться следующих принципов [67, 68]:
1. Не следует стремиться к уда лению всех отделов толст ой кишки,
имеющих дивертикулы.
2. В границы ре зекции обязательно должны быть включены отделы с
признаками воспаления.
3. П р и определении границ резекции необходимо удалить сегменты с
ут олщенной и деформ ированной кишечной стенкой. Ведущим и наиболее точным
методом диагностики степени изменения киш ечной стенки при этом является
интраоперационное УЗИ [21].
4. Ф ормирование анастомоза желат ельно меж ду отделами с неутолщ ённой
эластичной стенкой, не содержащей диверт икулы в непосредственной близости к
линии кишечного шва.
33
5. Пр и невозм ож ности вы полнить услови я 3 и 4 формирование первичного
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
анастом оза целесообразно сочетать с наложением превент ивной кишечной
стомы.
При выполнении перечисленных условий р и с к осложнений со стороны
анаст ом оза и ри ск рециди ва дивертикулярной болезни — м ин имальный [67,68].
При хирургическом лечении хронических ослож нений дивертикулярной
болезни следует стремит ься к выполнению лапароскопической резекции толстой
кишки [64].
Далеко не всегда до операции удает ся полностью исключить ра к толстой
кишки, ослож нённый перифокальным воспалением и абсцедированием. Крайне
важно хирургу после выполнения резекции до уш ивания передней брюшной стенки
вскрыть удалённый препарат, чтобы убедит ься в от сутствии опухоли. Пр и
обнаруж е н ии опух о ли оп е р ацию след ует вы п олни т ь с соблю дением при нци п а
онкологического рад и кализм а .
При выполнении реконструкт ивно-восстановительных вм ешательств у лиц,
перенёсших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитыват ь
особенности дивертикулярной болезни. При этом, как правило, формированию
толстокишечного анастомоза должна предшествовать резек ц и я отключённых
и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном
случае риск развития несостоятельности толстокиш ечных анастомозов
многократно увеличивается [69].
• Плановое хирургическое лечение в объёме резекции толстой кишки
рекомендуется при хроническом дивертикулите и хроническом
паракишечном инфильтрате в случае неэффективности консервативных
мероприятий, а также у пациентов с высоким риском повторного развития
осложнений и при приемлемом риске периоперационных осложнений [54,
65].
Ур овень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности
доказательс тв - 2)
Комм ен тарий: при плановом хирургическом лечении хронических
осложнений ДБ предпочтительным является лапароскопический доступ,
обеспечивающий лучшие результаты и более высокое качество жизни по сравнению
с открытым методом [65].
34
• Пациентам с высоким риском рецидива жизненно опасного толстокишечного
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
кровотечения рекомендуется плановое хирургическое лечение в объёме
резекции толстой кишки [70].
Уровень уб едительности рекомендаций - С (уровень достоверности
доказате ль ств — 4)
Комм ентарий: в настоящее время не разработаны чёткие принципы
определения показаний к плановому хирургическому лечению данной категории
больных по причине малочисленности и гетерогенности исследуемых групп, а также
вследствие эффективности применения эндоскопического метода.
При осложненных дивертикулах тощей и подвздошной кишки целесообразно
выполнять резекцию тонкой кишки, однако критериев выбора границ резекции не
существует, тем не менее, следует избегать излишнего увеличения объёма резекции
[84, 8 6 ].
4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение,
медицинские показания и противопоказания к применению
методов реабилитации, в том числе основанных на использовании
природных лечебных факторов
При диверт икулярной болезни в реабилит аци и нуж даются пациенты с
постоянными и временными кишечными стомами. При кишечных стомах
целесообразно наблюдение и проведение комплекса консервативных мероприят ий в
специализированных от делениях и кабинетах по уходу з а стомированны ми
пациентами. Также необходима регулярная санация отключённых отделов
толстой киш ки с целью профилактики и лечения явлений колита отклю чённой
кишки.
Хирургическа я реабилит ация больных с кишечными стомами заключается в
ли квидации кишечных стом или выполнении реконст руктивно-пласт ических
вм еш ательств у пациентов с осложнениями постоянных киш ечных стом.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов
профилактики
5.1 П роф и лакти ка
35
Профилактика как бессимптомной формы дивертикулярной болезни, так и
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
перехода её в неосложнённую или осложнённую формы однотипная. Она включает
преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не
менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, профилактику
ожирения. Такой режим питания достоверно снижает риск развития осложнений
дивертикулярной болезни [23,38].
Курение увеличивает риск развития перфоративного дивертикулита [71].
Преобладание в рационе содержания красного мяса и жиров незначительно
увеличивает риск осложнений дивертикулярной болезни [72].
Роль приёма алкоголя, кофеина, орехов, семян не доказана [73,74].
Достоверно чаще осложнения дивертикулярной болезни развиваются в
группах пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2, низкой физической
активностью, при уровне систематического ежедневного приема пищи с
содержанием растительной клетчатки в дозе <15 г/сут, а также при генетически-
детерминированных заболеваниях соединительной ткани (синдром Марфана,
синдром Элерса-Данлоса и аутосомно-доминантном поликистозе почек) [75,76].
5.2 Диспансерное наблю дение
Наибольший риск развития осложнений дивертикулярной болезни
отмечается в группах пациентов, с нарушениями обычного течения воспалительных
реакций. Это наблюдается при приёме нестероидных противовоспалительных
средств, глюкокортикоидов и опиоидов, проведении биологической терапии [28].
Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими
дивертикулами ободочной кишки [2]. Риск развития кровотечений высок при приёме
нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов,
антитромботических средств, в том числе антиагрегантов, кроме гепарина[33].
Скрининг необходим в группе пациентов, перенесших эпизод острых
воспалительных осложнений, особенно в группах с высокой вероятностью развития
повторных и более выраженных осложнений.
6. Организация оказания медицинской помощи
6.1 Показания для госпитализации в м едицинскую организацию
Неосложнённая форма дивертикулярной болезни является показанием к
амбулаторному лечению под контролем гастроэнтеролога или колопроктолога.
36
Острые воспалительные осложнения ДБ или хронические осложнения ДБ в
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
стадии обострения требуют госпитализации в хирургический или
колопроктологический стационар.
Острый дивертикулит и острый паракишечный инфильтрат, а также
хронические осложнения ДБ в стадии обострения в отобранных случаях можно
лечить в амбулаторных условиях под контролем врача-гастроэнтеролога, врача-
колопроктолога или врача-хирурга. Все иммуннокомпрометированные пациенты с
острыми воспалительными осложнениями ДБ должны госпитализироваться в
хирургический или колопроктологический стационар.
Пациенты с рисками развития осложнений дивертикулярной болезни с
нарушениями обычного течения воспалительных реакций, как и пациенты с
хроническими осложнениями дивертикулярной болезни нуждаются в
госпитализации в колопроктологический стационар. Возможна госпитализация
данной категории пациентов в хирургический стационар, если лечение
осуществляется хирургами, имеющими специальную подготовку и опыт в
колоректальной хирургии.
6.2 Показания к выписке пациента из медицинской организации
Завершение хирургического лечения или одного из этапов оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, в
условиях круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия
осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских
вмешательств в стационарных условиях.
Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в
том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях круглосуточного
или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации,
оказывающей лечение ДБ при условии отсутствия осложнений основного
заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или
медицинских вмешательств в стационарных условиях.
6.3 Необходимость перевода пациента в д р у г у ю медицинскую
организацию по соответствующ ему профилю оказания м едицинской помощи.
Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную
медицинскую организацию осуществляется после предварительной консультации
по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра
37
пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
перевод.
7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие
на исход заболевания или состояния)
Факторами, отрицательно влияющими на исход дивертикулярной болезни
являются:
- дебют заболевания в возрасте до 50 лет с частыми рецидивами
- перфоративный дивертикулит с развитием абсцесса и/или перитонита
- иммунокомпрометированные состояния
- курение
- ожирение
-сахарный диабет.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
1.
2 .
3. Выполнена колоноскопия при толстокишечном
4. Проведена консервативная терапия при остром
5. Выполнена резекция ободочной кишки при
Выполнено определение С-реактивного белка в сыворотке
крови при острых осложнениях ДБ воспалительного
характера.
Выполнено УЗИ органов брюшной полости
(комплексное) и/или КТ брюшной полости с
внутривенным болюсным контрастированием при острых
осложнениях дивертикулярной болезни.
кровотечении, как осложнении дивертикулярной болезни.
дивертикулите, остром паракишечном инфильтрате,
периколической флегмоне, периколическом абсцессе 3 см
и менее.
дивертикулярной болезни, осложненной перфоративным
дивертикулитом и перитонитом.
Критерии качества Оценка
выполнения
Да/нет
Да/нет
Да/нет
Да/нет
Да/нет
38
Список литературы
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по
колопроктологии. М.: Издательство «Литтерра», 2012, 608 с.
2. О, Ре!гисс!ат Ы, С Н аптт О, е! а1. СНап! со!от с сНуегНсгйит: сНтса1
ргезепШНоп, сйа§по518 апс! 1геа1т е п1: зузйлпайс геУ1е\у оР 166 сазез. \УогЫ I
Оаз!гоеп1его1. 2015;21(1):360-368. скн:10.3748/\ущ.у2 1л 1.360
3. Р ат!ег N 8 , Вигкк! ИР. 0 1уегНси1аг сНзеазе оР !Ье со1оп, а 20Ш сепШгу ргоЫ ет.
СНп Оаз1гоеп1его1. 1975 1ап;4(1):3-21.
4. СоШпз Э, \\Нп!ег ИС. М оНет сопсер!з т сНуегНси1аг сНзеазе. I СНп
Оаз1гоеп1его1. 2015;49(5):358-369. с!о!:10.1097/МС0.0000000000000308
5. КеюЬеП МС, Ь а тт е г ! Р. ТЬе §епеНс ерЫетю1о§у оР сНуегйси1о518 апс!
<НуегНси1аг сНзеазе: Е те г § т д еуЫепсе. ШИес! Еигореап Оаз1гоеп1его1 Л 2015
Ос1;3(5):409-18. скн: ЮЛ 177/2050640615576676. РМГО: 26535118; РМСГО:
РМС4625748.
6 . 1таес1а Н, ШЫ Т. ТНе ВигНеп оРВ1уегНси1аг Эхзеазе апс! Из СотрПсайопз: \\^ез1
уегзиз ЕазР 1 п Й а тт 1п1ез1013. 2018;3(2):61-68. НоЫОЛ 159/000492178
7. Р1зсоро Ы, Е11и1 Р. 01УегНси1аг 01зеазе: А Кеу1е\у оп Ра1ЬорЬузю1о§у апс! Кесеп!
ЕуЫепсе. 1Лз!ег Мей Л 2020;89(2):83-88.
8 . Кегароиг М, АН 8 , 8!о11тап N. 0 1 УегНси1аг 01зеазе: Ап ТЛрсРаРе оп РаЙю§епе515
апН Мапа§етеп{. Ои1 Ыуег. 2018 Маг 15;12(2)Л25-132. Нок 10.5009/§п116552.
РМГО: 28494576; РМСГО: РМС5832336.
9. Меуегз МА, А1опого ЭК, Огау ОР, е! а1. Ра1Ьо§епоз13 оР ЫеесНпд со1отс
сНуегНси1оз!з. Оаз1гоеп1его1о§у. 1976;71:577-583.
10. \^езз Ь, ЕазИуоос! МА, \Уезз ТЛ е! а1. Сгозз Н пкт§ оР со11а§еп 13 тсгеазес! т
со1отс сНуегНсиЬзхз. Сир 1995;37(1):91-94. скпЛО.1136/§иР37.1.91
11. \МезР ВА. ТЬе раЙю1о§у оР сНуегНси1оз1з: с1азз1са1 сопсер1з апс! тисоза1 сЬапдез
т сНуегНси1а. I СНп Оаз1гоеп1;его1. 2006;40 8ирр1 3:8126-8131.
кок 10.1097/01. тс§.0000225508.90417.07
12. УюИ А, СатЫ ё О, Мка§На С, е! а1. Ер1с!етю1о§у апс! пзк Рас!огз Рог сИуегНси1аг
сНзеазе. Ас!а Вютеск 2018 Оес 17;89(9-8):107-112. Нок 10.23750/аЬт.у89!9-
8.7924. РМГО: 30561403; РМСГО: РМС6502189.
39
13. Тиг§1 А, ЕНзе1 XV. К о к оР ГпйашшаЕоп ш 1Ье Ра1Ьо§епез18 оР 01уег11си1аг
Рекомендовано к изучению редакторами сайта МедУнивер - https://meduniver.com/
01зеазе. МесИакгз 1пйашш. 2019;2019:8328490. РиЪПзЬеб 2019 Маг 14.
<101:10.1155/2019/8328490
14. Тапазе I, Раип 8, 81оюа В, е! а1. Ер1бетю1о§у оР б1уег1юи1аг сИзеазе - зузкшайс
геу1е\у оР 1Ье ШегаШге. СЫгаг§1а (Висиг). 2015; 110(1):9-14.
15. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Москалёв А.И. Классификация
дивертикулярной болезни. Колопроктология. 2014; №4 (50): 5-13.
16. Н тсЬ еу Е I, 8сЬаа1 Р О Н, КкЬагбз О К. Тгеайпеп! оР регРога!еб б1Уегйси1аг
(Изеазе оРШе со1оп. Абу 8иг§. 1978;12:85-109.
17. Напзеп О, 81оск XV. РгорЬу1акйзсЬе орегайоп Ье1 бег сйуегйкеЦсгапкЬек без
ко1опз - зШРепкопгер! бигсЬехак!ез 1аб1ет1еПип§. БапдепЪескз АгсЬ СЫг (8ирр1
II). 1999:1257-60.
18. ЗсЬгеуег АО, Ьауег О. Оегшап 8ос1е1у оР О ^езйуе апб Ме1аЬоНс 01зеазез
(Б О У 8) аз \уе11 аз 1Ье Оегшап 8оае1у оР Оепега1 апб У1зсега1 8иг§егу (ИСгАУ)
ш соПаЬогабоп \уйЬ 1Ье Оегшап Кабю1о§у 8ос1еГу (ОКО). 82к ОшбИпез Рог
01уегЦси1аг 01зеазе апб В1Уегйси1Шз: 01а§поз1з, СЛаззШсайоп, апб ТЬегару Рог
Ше Кабю1о§1з1. КоРо. 2015;187(8):676-684. 601:10.1055/з-0034-1399526
19. Болихов К.В. Острые воспалительные осложнения дивертикулярной болезни
ободочной кишки (клиника, диагностика, лечение). Автореферат дисс. канд.
мед. наук - М., 2006. - 30с.
20. Тигз1 А, Рара А, Оапезе 8. Кеу1е\у агбс1е: 1Ье ра1ЬорЬузю1о§у апб шеб1са1
шападешеШ оР б1уегГ1си1оз1з апб б1уег!1си1аг б1зеазе оР 1Ье со1оп. АНшеп!
РЬагшасо1 ТЬег. 2015;42(6):664-684. бо1:10.1111/арР.13322
21. Москалев А.И. Клинико-морфофункциональные параллели при хронических
осложнениях дивертикулярной болезни. Автореферат дисс. канд. мед. наук -
М., 200 7.- 2 9 с .
22. 81га!е IX , Могпз АМ. Ер1бетю1о§у, Ра1ЬорЬузю1о§у, апб ТгеаГтеШ оР
В1уегйси1Шз. Оаз1гоеп1его1о§у. 2019;156(5):1282-1298.е1.
бо1:10.1053/).§аз1го.2018.12.033
23. Аипе В, 8еп А, ЬеЦгтапп МР, е! а1. Вобу т а зз шбех апб рЬуз1са1 асйуйу апб
бае п зк оР б1Уегйси1аг б1зеазе: а зузГетабс геу1е\у апб те1а-апа1уз1з оР
ргозресйуе зйкИез. Еиг I Ыгйг. 2017;56(8):2423-2438. 6 01:10.1007/300394-017 -
1443-х
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025