Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1448 - файл
.pdf
Однако следует не забывать о симптомах «тревоги», нали
https://t.me/medicina_free
чие которых у больного исключает дисфункциональные наруше
ния и требует тщательного обследования пациента:
11) повышение температуры тела до 37,4 °С и выше;
12) увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и дру
гие отклонения в статусе;
13) анемия;
14) лейкоцитоз;
15) увеличение СОЭ;
16) кровь в кале;
17) продолжительные отклонения в биохимических анализах
крови;
18) постоянная боль в животе;
19) немотивированная потеря массы тела;
10) первое появление симптомов дисфункциональных рас
стройств билиарного тракта у лиц старше 50 лет (за исключением
развития симптомов после холецистэктомии);
11) онкологические заболевания гепатобилиарной зоны и же
лудочнокишечного тракта у ближайших родственников.
ЛЕЧЕНИЕ
Диетотерапия занимает заметное место в системе лечебных
мероприятий. Общим принципом диеты является режим питания
с частыми приемами небольших количеств пищи (5—6разовое
питание), что способствует нормализации давления в 12перстной
кишке и регулирует опорожнение желчного пузыря и протоковой
системы. Из рациона исключаются алкогольные напитки, газиро
ванная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в свя
зи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.
В диетическом рационе учитывают влияние отдельных пище
вых веществ на нормализацию моторной функции желчного пузыря
и желчевыводящих путей. Так, при гиперкинетическом типе дис
функции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие
сокращение желчного пузыря — животные жиры, растительные
масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны. При гипото
нии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некреп
кие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные мас
ла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по чайной ложке
2—3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2—3 нед. Для профи
лактики запоров рекомендуются продукты, способствующие опо
31
рожнению кишечника: морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы,
https://t.me/medicina_free
дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед. Использование пи
щевых отрубей, при достаточном количестве воды, важно не толь
ко для работы кишечника, но и для моторики билиарного тракта
и желчного пузыря.
Диетические рекомендации занимают ведущее место и в про
филактике образования билиарного сладжа или конкрементов во
внепеченочной билиарной системе у пациентов с дисфункциональ
ными расстройствами билиарного тракта:
1) ограничение (но не полное исключение) приема продуктов,
содержащих холестерин (жиры животного происхождения) и жир
ные кислоты (жиры, прошедшие термическую обработку свыше
100 °С — жареные продукты);
2) медленное снижение массы тела;
3) при использовании низкокалорийных диет, при голодании,
при проведении шунтирующих операций показано дополнитель
но назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсосан) 10—15 мг/кг
в сутки;
4) регулярный 4—6кратный прием пищи;
5) добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде про
дуктов растительного происхождения или пищевых добавок (отру
би и др.); при этом овощи, фрукты, травы лучше использовать тер
мически обработанными (отварные, запеченные); отруби могут
применяться в виде готовых завтраков (каша, хлеб) и патентован
ных препаратов;
6) обеспечение ежедневного эффективного стула.
Схема лечения дисфункции желчного пузыря, обуслов
ленной гипомоторной дискинезией:
1. Диета с достаточным содержанием растительного жира
(до 80 г/сут), яйца, овощи, фрукты, отруби.
2. Прокинетики — блокаторы дофаминовых рецепторов (дом
перидон или метоклопрамид) в течение 10—14 дней. Следует от
метить, что дофамин не относится к приоритетным регуляторам
функций желчного пузыря, поэтому эффективность этих препа
ратов может быть недостаточной.
3. Холецистокинетики (10—25 % раствор магния сульфата
или 10 % раствор сорбита).
4. При одновременном наличии гипомоторной дисфункции желч
ного пузыря и повышенного тонуса сфинктера Одди — гимекромон
(одестон).
5. Урсодеоксихолевая кислота (урсосан) является препаратом
выбора для устранения билиарного сладжа, способствует усилению
&
32
сократительной функции желчного пузыря и восстановлению мо
https://t.me/medicina_free
торноэвакуаторной способности желчного пузыря к 14—30му дню
лечения, а также стойкому купированию болевого абдоминального
синдрома.
В материалах III Римского консенсуса относительно лечения
дисфункций ЖП и СО обсуждалась потенциальная профилактиче
ская роль УДХК в отношении развития ЖКБ и лечения ее началь
ной стадии. Авторы Римских критериев в заключительной части
документа, намечая перспективы лечения в данной области, отме
чают, что УДХК имеет наиболее значимый терапевтический по
тенциал.
Препараты урсодеоксихолевой кислоты на сегодняшний день яв
ляются основой лечения пациентов с билиарным сладжем. УДХК дей
ствует на разные этапы метаболизма холестерина и синтеза желчи:
тормозит всасывание холестерина в кишечнике, оказывает ингиби
рующее влияние на синтез холестерина, образует жидкие раствори
мые кристаллы с холестерином.
Кроме этого, говоря уже об известных эффектах УДХК, в Римских
критериях III отмечен еще один положительный аспект ее примене
ния, который заключается в том, что данная гидрофильная кислота
не только уменьшает избыток холестерина в мышечных клетках
ЖП с литогенной желчью, но и нормализует эффекты окислитель
ного стресса. Исходя из этого, в Римских критериях III указывается,
что УДХК может быть применима и к лечению функциональных
расстройств ЖП, связанных с ранней стадией заболевания.
Схема лечения дисфункции желчного пузыря и сфинкте&
ра Одди, обусловленной повышением тонуса сфинктеров би
лиарной системы:
1. Диета с низким содержанием жира (40 г/сут растительных
жиров), исключение жареных, острых, кислых продуктов.
2. Ограничение лекарственных препаратов, обладающих холе
ретическим и гидрохолеретическим эффектом: желчные кислоты,
в том числе и в ферментных препаратах (исключение составляет
урсодеоксихолевая кислота), настои и отвары желчегонных трав,
синтетические желчегонные, желудочный сок и др. Необходимо
исключение употребления кодеинсодержащих средств и морфино
подобных препаратов.
3. Спазмолитики. Для снятия спазма гладкой мускулатуры
сфинктеров Одди и пузырного протока используются препараты
следующих групп:
Нитраты. Нитроглицерин — для быстрого купирования боли,
5изосорбид динитрат (нитросорбид) — для курсового лечения.
&
33
Выраженные кардиоваскулярные эффекты, побочные действия и раз
https://t.me/medicina_free
витие толерантности ограничивает их применение для длитель
ной терапии.
Ацетилхолинергические средства: неселективные — препараты
красавки, метацин, платифиллин, дицикловерин (триган), гиосци
на бутилбромид (бускопан) и селективные (М
) — холиноблока
1
торы (гастроцепин). При приеме препаратов данной группы на
блюдается достаточно широкий спектр побочных эффектов: сухость
во рту, задержка мочеиспускания, нарушения зрения, повышение
внутриглазного давления, тахикардия, запоры, сонливость.
К преимуществам гиосцина бутилбромида (бускопана) можно
отнести двойной механизм действия: прямой спазмолитический
эффект (блокада М
внутренних органов) и ганглиоблокирующий эффект (блокада М
иМ3холинорецепторов в гладких мышцах
1
1
хо
линорецепторов в спинальных ганглиях).
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция): фенил
алкиламины (верапамил), бензотиазепины (дилтиазем) и 1,4ди
гидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин). Препара
ты этих групп обладают многочисленными кардиоваскулярными
эффектами, прежде всего, вазодилатирующими, в связи с чем не
нашли широкого применения при дисфункциональных расстрой
ствах билиарного тракта. К дигестивноселективным антагонистам
кальция относится пинаверия бромид (дицител), который не обла
дает антихолинергическим действием и не влияет на ССС.
Миотропные спазмолитики — дротаверин (ношпа, спазмол),
бенциклан (галидор), папаверина гидрохлорид, мебеверина гидро
хлорид (дюспаталин), тримебутин (тримедат, дебридат), отилония
бромид (спазмомен).
При дисфункции сфинктера Одди препаратами выбора могут
быть гимекромон и метеоспазмил. Гимекромон (одестон) оказы
вает избирательное спазмолитическое действие на желчные пути
и сфинктер Одди, при этом не ослабляет кишечной перистальтики
и оказывает опосредованный желчегонный эффект. Комбинирован
ный препарат метеоспазмил (альверин цитрат + симетикон) наряду
со спазмолитическим действием альверина устраняет избыток газа
в кишечнике за счет действия пеногасителя симетикона, поскольку
для восстановления нормального оттока желчи большое значение
имеет уровень давления в 12перстной кишке.
Учитывая, что основным патогенетическим механизмом дуоде
нальной гипертензии является избыточное содержание жидкости
и газа, в 12перстной кишке целесообразно провести 1—2 семи
дневных курса антибактериальной терапии для деконтаминации
34
12перстной кишки со сменой препарата в очередном курсовом ле
https://t.me/medicina_free
чении. Препаратами выбора являются: доксициклин, фуразолидон,
эрсефурил, ципрофлоксацин, метронидазол, интетрикс, цефалек
син, бисептол 480, реже левомицетин. В ряде случаев можно при
менять энтерол или бактисубтил. Подбор препаратов проводится,
как правило, эмпирически. При выраженных симптомах кишечной
диспепсии назначаются сразу 2 препарата, один из которых дол
жен действовать преимущественно на анаэробную микрофлору (на
пример, метронидазол).
После окончания антибактериальной терапии назначаются про
биотики (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной
флоры) и пребиотики, способствующие их росту. Например, про
биотик бифиформ с одновременным приемом пребиотика хилака
форте.
Наличие у большинства пациентов относительной ферментной
недостаточности является основанием для назначения фермент/
ных препаратов (пензитал, микразим, креон и др.) на 10—14 дней,
препаратом выбора может быть комбинированный препарат пан
креофлат (панкреатин + пеногаситель диметикон).
Препаратом выбора для коррекции проявлений астеноневро
тического сидрома является просульпин (сульпирид). Благодаря
центральному эффекту сульпирид в низких дозах (50—200 мг/сут)
обладает активирующим действием: повышает бодрость, улучшает
настроение и способствует формированию мотивированного пове
дения. Сульпирид также оказывает анксиолитическое (уменьшает
тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряжен
ность) и антидепрессивное действие. В низких дозах просульпин
(сульпирид) стимулирует кинетику тонкой и толстой кишок.
Инвазивные методы лечения дисфункции сфинктера Одди
рекомендуют при выраженных клинических симптомах, неэффек
тивности различных вариантов консервативной терапии, стенозе
сфинктера Одди, рецидивирующем панкреатите. Они включают
эндоскопическую баллонную дилатацию, введение ботулиниче
ского токсина, установление временного катетерастента (в желч
ный или панкреатический проток), иссечение сфинктера (прово
дится эндоскопическая сфинктеротомия, хирургическая сфинкте
ропластика).
В Римских критериях III рекомендуется при отсутствии эффек
та от медикаментозного лечения и при резком снижении сократи
мости желчного пузыря (фракция выброса менее 40 % при прове
дении холесцинтиграфии с холецистокинином) рассмотреть воз
можность проведения холецистэктомии.
/
35
Однако в Римских критериях II было отмечено, что прежние
https://t.me/medicina_free
симптомы часто могут возникать снова через некоторое время по
сле операции.
ПРОФИЛАКТИКА
В профилактике первичных дисфункций билиарного тракта
имеют значение адекватное и сбалансированное питание, соблюде
ние режима питания, своевременная диагностика и лечение пи
щевой и лекарственной аллергии, глистных инвазий, детских бак
териальных и вирусных инфекций, детских психогений.
Профилактика вторичных дисфункциональных расстройств би
лиарного тракта заключается в правильном хирургическом посо
бии при холецистэктомии.
ГЛАВА 3
https://t.me/medicina_free
ХРОНИЧЕСКИЙ БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический бескаменный холецистит (ХБХ) — хроническое
полиэтиологическое заболевание желчного пузыря, как правило,
сочетающееся с моторнотоническими нарушениями внепеченоч
ной билиарной системы.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Ведущая роль в развитии ХБХ принадлежит инфекции. Наибо
лее часто при бактериологическом исследовании желчи обнаружи
ваются кишечная палочка (40 %), стафилококки и энтерококки
(по 15 %), стрептококки (10 %). У трети пациентов обнаруживает
ся смешанная микрофлора.
Пути проникновения инфекции:
1) восходящий (энтерогенный) — из кишечника (способ
ствует недостаточность сфинктера Одди, гипо и ахлоргидрия,
внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы);
2) гематогенный — из большого круга кровообращения по пече
ночной артерии (чаще при хроническом тонзиллите, других отори
ноларингологических и стоматологических заболеваниях) или из ки
шечника по воротной вене;
3) лимфогенный — по лимфатическим путям из кишечника,
органов малого таза, легких при наличии воспалительных заболе
ваний этих органов.
ХБХ может быть исходом острого холецистита, хотя не всегда
в анамнезе у больных удается найти указание на эпизоды этого за
болевания. ХБХ иногда развивается после острой гнойной инфек
ции органов брюшной полости — острого гнойного аппендицита,
аднексита, тяжелой пищевой токсикоинфекции.
Предрасполагающими факторами к развитию ХБХ являются
застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря.
37
Застою желчи способствуют:
https://t.me/medicina_free
11) дисфункциональные расстройства билиарного тракта;
12) нарушение режима питания (ритма, качества и количества
употребляемой пищи);
13) стресс, психоэмоциональные факторы;
14) гиподинамия;
15) органические нарушения путей оттока желчи;
16) беременность;
17) пероральные контрацептивы и эстрогензаместительная терапия;
18) изменение физикохимических свойств желчи;
19) иннервационные нарушения различного генеза;
10) заболевания, при которых нарушается обмен веществ в ор
ганизме — атеросклероз, сахарный диабет, ожирение и др.;
11) запоры;
12) описторхоз (механическое затруднение оттока желчи при
большом количестве описторхисов).
Повреждение стенок желчного пузыря возможно в ре
зультате:
1) раздражения слизистой оболочки желчного пузыря желчью
с измененными физикохимическими свойствами;
2) описторхоза;
3) раздражения слизистой оболочки панкреатическими ферментами;
4) травм желчного пузыря.
Таким образом, в механизме развития ХБХ предполагается уча
стие целого ряда факторов. Начало заболевания связывают с нару
шением моторной функции желчного пузыря, особенно в сочетании
с дисхолией, что способствует развитию асептического воспаления
в слизистой оболочке. Предрасполагающие факторы приводят к сни
жению бактерицидных свойств желчи и истощению механизмов
местной иммунной защиты эпителия желчного пузыря и желчных
протоков, что способствует присоединению инфекции. Развивается
различной степени выраженности хронический вялотекущий вос
палительный процесс, локализующийся только в желчном пузыре
или захватывающий и желчные протоки.
Заболевание характеризуется хроническим воспалительным про
цессом в желчном пузыре. При этом, как правило, отмечается дефор
мация желчного пузыря, утолщение его стенок, иногда образуются
спайки с другими рядом расположенными органами. При ХБХ стен
ка пузыря уплотнена, слизистая оболочка макроскопически имеет
38
ПАТОМОРФОЛОГИЯ
сетчатое строение за счет очагов атрофии и полиповидно утолщен
https://t.me/medicina_free
ных складок. Микроскопическое исследование выявляет различной
степени выраженности атрофические изменения в слизистой обо
лочке со склерозом ее стромы, местами видны разрастания в виде
мелких полипов, а также лимфомакрофагальные инфильтраты с при
месью сегментоядерных и эозинофильных лейкоцитов. Мышечная
оболочка утолщена за счет гипертрофии мышечных волокон, среди
которых видны тяжи рубцовой фиброзной ткани. Ходы Люшки вет
вистые, кистозно расширены, могут достигать субсерозного слоя,
что способствует переходу воспалительного процесса на серозную
оболочку. В последующем развивается перихолецистит, приводя
щий к деформации желчного пузыря. В синусах Рокитанского —
Ашоффа образуются псевдодивертикулы и микроабсцессы, создаю
щие условия для хронического течения воспалительного процесса.
По мере прогрессирования процесса постепенно утрачиваются
функции желчного пузыря, в первую очередь, сократительная и вса
сывательная.
При локализации воспалительного процесса в области шейки
желчного пузыря (шеечный холецистит) создаются условия, при ко
торых нарушается отток желчи, что может привести к «отключе
нию» желчного пузыря с последующим осложнением в виде водян
ки или эмпиемы желчного пузыря.
Воспалительный процесс редко локализуется только в желч
ном пузыре, как правило, поражаются внепеченочные желчные
протоки, реже в процесс вовлекается печень с развитием реактив
ного гепатита. Рефлюкс инфицированной желчи в панкреатиче
ский проток может вызвать острый геморрагический некроз, ток
сический отек поджелудочной железы.
Общепринятой классификации ХБХ не существует. Предла
гается подразделять ХБХ по степени тяжести, стадии заболева
ния, характеру течения и наличию осложнений.
1. По степени тяжести:
а) легкая;
б) средней тяжести;
в) тяжелая.
2. По стадии заболевания:
а) обострение;
б) стихающее обострение;
в) ремиссия (стойкая и нестойкая).
КЛАССИФИКАЦИЯ
39
3. По характеру течения:
https://t.me/medicina_free
а) рецидивирующий;
б) монотонный;
в) перемежающийся.
4. По наличию осложнений:
а) неосложненный;
б) осложненный.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Течение ХБХ характеризуется периодическими обострениями.
Клинические проявления обусловлены дисфункциональными рас
стройствами билиарного тракта, прежде всего дисфункцией желч
ного пузыря любого типа, и синдромом воспаления.
Ведущим симптомом при ХБХ является боль. Пациенты жа
луются на умеренную болезненность или чувство тяжести в пра
вом подреберье после еды, особенно при приеме жирной, жареной
пищи. При наличии перихолецистита боли приобретают постоян
ный характер, усиливаются при перемене положения тела, наклоне
туловища вперед. Боли иррадиируют, как правило, в правую пояс
ничную область, правую лопатку, правое плечо.
Из диспепсических симптомов часто отмечают тошноту,
отрыжку воздухом, горечью или постоянный горький вкус во рту.
Обострение заболевания может сопровождаться подъемом тем&
пературы тела до субфебрильных цифр. Более высокая тем
пература, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать
об эмпиеме желчного пузыря. Фебрильная температура в сочета
нии с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характер
на для холангита. Кожный зуд при ХБХ бывает и без холангита,
в качестве симптома, свидетельствующего о внепеченочном хо
лестазе.
Приведенная клиническая симптоматика характерна для типич
ного течения ХБХ, однако, у
1
/3больных она может существенно
отличаться и напоминать симптомы других заболеваний органов
пищеварения.
Объективное обследование: при пальпации живота отмечает
ся болезненность в проекции желчного пузыря (место пересечения
наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой),
усиливающаяся на вдохе (симптом Кэра), а также при поколачива
нии ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера),
возможно внезапное прерывание вдоха при прикосновении пальцев
к желчному пузырю (симптом Мэрфи). Возможна болезненность
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025