Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1437 - файл
.pdf
41
https://t.me/med1917
ГЛАВА 3
ТЕЧЕНИЕ БЛИЖАЙШЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ
АБДОМИНАЛЬНЫХ КОЛОТО-РЕЗАНЫХ РАНЕНИЯХ В РАЗЛИЧНЫЕ
ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
3.1 Особенности диагностики ранений живота в зависимости
от времени поступления
Ретроспективный анализ поступивших раненых показал, что в момент
поступления стабильные гемодинамические показатели были отмечены у 89 (48,1
%) раненых из 185 человек, а в группе А – у 27 (14,6 %) раненых, а в группе Б – у
61 (32,9 %) человек. Диагностический поиск у пациентов с такими ранениями
включал в себя применение инвазивных и не инвазивных методов исследования.
В том случае, если раненный в момент поступления находился в сознании и был
доступен для контакта, изучались жалобы, сбор анамнеза, одновременно с этим
проводился смотр пострадавшего. Если контакт с пострадавшим был затруднен,
выполнялся только клинический осмотр. Предпочтение отдавалось инвазивным
методом исследования, которые были выполнены в 98% наблюдений от числа
всех диагностических исследований, доля не инвазивных методов исследования
(УЗИ) составила не более 1 %. Следует отметить тот факт, что все раненые, не
зависимо от состояния и показателей гемодинамики, были доставлены в
операционную, минуя приемный покой. В условиях операционной осуществлялся
забор биологического материала (кровь) на исследование. Всем поступившим
проводилось исследование показателей гемоглобина, количества эритроцитов в
периферической крови, а также другие, общепринятые методы, позволяющие
уточнить объем кровопотери. Считаем необходимым уточнить тот факт, что
причиной не стабильной гемодинамики в большинстве наблюдений был
геморрагический шок. При этом, всем раненым в операционной начиналось
42
12,9 %
20 %
ПХО раны
Лапароскопия
https://t.me/med1917
выполнение противошоковых мероприятий, которые включали в себя адекватное
обезболивание наркотическими анальгетиками, проведение внутривенной
инфузии.
В том случае, если раненый был доставлен в состоянии шока с признаками
нестабильной гемодинамики, оперативное лечение начиналось под внутривенным
наркозом, а в дальнейшем под эндотрахеальным наркозом. Такая тактика была
применена у 35 (18,9 %) в группе А и у 54 (29,1 %) раненых в группе Б. В тех
случаях, когда признаки шока отсутствовали и гемодинамика была стабильна,
применялась следующая тактика: проводились противошоковые мероприятия,
одновременно с которыми выполняли ПХО раны или лапароскопию.
Соотношение ПХО и лапароскопий у раненых обеих групп представлены на
рисунках 6 и 7.
Рисунок 6 – Соотношение ПХО и лапароскопий в группе А (%)
43
6,5 %
12,4 %
ПХО раны
Лапароскопия
https://t.me/med1917
Рисунок 7 – Соотношение ПХО и лапароскопий в группе Б (%)
Как видно из данных, представленных на рисунках 6 и 7, в группе раненых
Б, ПХО была выполнена у 12 (6,5 %) человек, а лапароскопия – у 23 (12,4 %)
раненых; в группе А соответственно в 24 (12,9 %) и в 37 (20 %) наблюдениях.
Выбор проведения диагностической лапароскопии или ПХО в данном случае
определялся бригадой самостоятельно. Применение лапароскопии, согласно
данным литературы [126] и собственным наблюдениям, имеет ряд преимуществ.
В первую очередь, выполнение этого исследования позволяло не только уточнить
проникающий характер ранения, но и в большинстве случаев, уточнить характер
повреждения внутренних органов и избежать ненужной лапаротомии. Исходя из
этого, в тех случаях, когда гемодинамика пострадавшего стабильна, отсутствуют
достоверные признаки проникающего ранения в брюшную полость, по нашему
мнению, предпочтение следует отдавать выполнению диагностической
лапароскопии, с помощью которой в дальнейшем возможно выполнение и
лечебных манипуляций.
Алгоритм действий при колото-резаных ранениях брюшной полости при
стабильной гемодинамики представлен на рис. 8, а при нестабильной – на рис. 9.
44
Раненый со стабильной
гемодинамикой
Доставка в операционную
Проведение
противошоковых
мероприятий, инфузионная
терапия, адекватное
обезболивание
Диагностика
проникающих ранений,
признаки проникающего
ранения
Имеются
Не имеются
Лапароскопия
Лапаротомия
Раненый со стабильной
гемодинамикой
https://t.me/med1917
Рисунок 8 – Алгоритм при колото-резаных ранениях живота при стабильной
гемодинамике
45
Раненый с нестабильной
гемодинамикой
Доставка в операционную
Проведение
противошоковых
мероприятий, инфузионная
терапия, адекватное
обезболивание
Диагностическая лапаротомия
https://t.me/med1917
Рисунок 9 – Алгоритм при колото-резаных ранениях живота при не стабильной
гемодинамике
Как видно из рисунков 8 и 9, в случаи абдоминального ранения, считаем
необходимым отметить, что не зависимо от состояния, их необходимо доставлять
в операционную минуя приемный покой и уже там начинать проводить
противошоковую терапию и диагностический поиск. При этом, в тех случаях,
когда в момент поступления имеются признаки нестабильной гемодинамики,
лечебные и диагностические мероприятия должны начинаться с выполнения
лапаротомии, выполнение ПХО или лапароскопии в таких ситуациях считаем
нерациональным. Данное положение имеет подтверждение в литературе ⦋14, 63⦌.
Как показывает наш опыт, применение диагностической лапароскопии при
проникающих ранениях живота, из 60 (32,4 %) случаев, в 45 (24,3 %) была
диагностической и послужила показанием для выполнения лечебной
лапаротомии, а в 15 (8,1 %) была лечебной. Отсутствие повреждения внутренних
органов при ревизии брюшной полости было выявлено всего лишь у 32 (17,3 %)
человек от общего количества раненых. В остальных 153 (82,7 %) наблюдениях
46
0 10 20 30 40 50
Без повреждения внутренних органов
Повреждения паренхиматозных
органов
Повреждения полых органов
4,9
12,4
29,2
14
25,9
13,5
Группа А
Группа Б
https://t.me/med1917
были отмечены ранения внутренних органов. Ранения полых органов (желудок,
тонкая и толстая кишка) были зарегистрированы в 79 (42,7 %) наблюдениях.
Ранения паренхиматозных органов (печень, селезенка) были отмечены в 74 (40 %)
случаях. Распределение раненых по характеру повреждений органов в двух
сравниваемых группах представлено на рис. 10.
На основании данных, которые отражены на рис. 10 видно, что в группе А
при проведении лапаротомии не было выявлено повреждений органов брюшной
полости у 9 (4,9 %) раненых, ранения паренхиматозных органов – в 26 (14,0 %)
наблюдениях, а ранения полых органов – в 54 (29,2 %) случаях. В группе Б
соответственно 23 (12,4 %), 48 (25,9 %) и 25 (13,5 %) наблюдений.
Рис. 10. Распределение раненых по характеру повреждений органов в двух
Таким образом, на основании собственных данных и данных, отраженных
в литературе, можно определить, что в современных условиях, когда в
подавляющих лечебных учреждениях хирургического профиля имеется
эндоскопическая техника, альтернативой выполнения ПХО в тех случаях, когда в
момент поступления у пострадавшего имеются признаки стабильной
сравниваемых группах (в %)
47
Осложнение
Количество в группах
Группа А (n = 96)
Группа Б (n = 89)
абс. число
%
абс. число
%
Нагноение послеоперационной раны
7
3,8
13
7*
Острый панкреатит
– – 4
2,2*
Пневмония
8
4,3
9
4,9
Ранняя спаечная непроходимость
2
1,1
6
3,2*
Тромбоэмболия легочной артерии
2
1,1
5
2,7*
Сепсис
– – 2
1,1
Всего
19
10,3
39
21*
https://t.me/med1917
гемодинамики и отсутствуют достоверные признаки проникающего ранения
брюшной полости, может служить лапароскопия, с помощью которой можно не
только диагностировать проникающий характер ранения, тем самым снизить
количество не оправданных лапаротомий, но выполнять лечебные манипуляции.
3.2 Осложнения и летальность в ближайшем послеоперационном периоде
при ранениях живота с учетом течения травматической болезни
В результате проведенного анализа течения ближайшего
послеоперационного периода из общего количества раненых, которые находились
на лечении по поводу абдоминальных ранений, осложнения в ближайшем
послеоперационном периоде развились у 58 (31,3 %) человек. При этом
наибольшее количество осложнений в ближайшем послеоперационном периоде
было отмечено в группе Б – 39 (21 %) раненых, в группе А количество
осложнений составило 19 (10,3 %) случаев (r = 0,78, p < 0,05). Основные
осложнения, отмеченные у раненых обеих групп, представлены в таблице 2.
Таблица 2 – Основные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде
при различных ранениях живота
Примечание: * – знак статистической достоверности (p < 0,05).
48
https://t.me/med1917
Как видно из данных, представленных таблице 2, в группе Б количество
зарегистрированных осложнений было статистически достоверно выше по
сравнению с данными, полученными в группе А. При этом, основные
осложнения, развившиеся у раненых обеих групп, носили гнойно-септический
характер.
Основным осложнением, зарегистрированным у раненых обеих групп, было
нагноение послеоперационной раны, которое отмечено у 13 (7 %) раненых
группы Б и в 7 (3,8 %) случаях в группе А (r = 0,86, p < 0,05). Гнойник
располагался в подкожно-жировой клетчатке, во всех случаях был своевременно
диагностирован, вскрыт и санирован. На течение ближайшего
послеоперационного периода существенного влияния не оказывал.
Пневмония была выявлена у 9 (4,9 %) раненых группы Б и у 8 (4,3 %)
раненых группы А. В подавляющем большинстве наблюдений пневмония была
зарегистрирована слева, развилась на фоне антибактериальной терапии.
Необходимо отметить, что в клиническом течении данного осложнения
особенностей не было. Во всех случаях воспаление было разрешено на 7–8
послеоперационные сутки. При этом статистической достоверности у раненых
обеих групп получено не было (r = 0,16, p > 0,05).
Острый панкреатит был зарегистрирован у 4 (2,2 %) раненых группы Б, в
группе А такого осложнения отмечено не было (r = 0,76, p < 0,05). Данное
осложнение проявилось в виде рвоты, развития болей, вздутия живота и
подтверждалось лабораторными данными (повышение диастазы и амилазы) и
данными УЗИ. Как правило, данное осложнение развивалось на 4–5
послеоперационные сутки, и было купировано консервативными методами.
Оперативное лечение данного осложнения не потребовало.
Ранняя спаечная непроходимость была зарегистрирована у 6 (3,2 %)
раненых группы Б на 3–5 послеоперационные сутки и у 2 (1,1 %) раненых группы
А на 6–8 послеоперационные сутки. Данное осложнение потребовало проведения
релапаратомии, был выполнен энтеролиз, назогастральная интубация тонкого
кишечника. В дальнейшем послеоперационный период протекал без
49
Причина летальных исходов
Количество в группах
Группа А (n = 96)
Группа Б (n = 89)
абс. число
%
абс. число
%
Шок 5 2,7
22
11,9*
Перитонит
1
0,5
6
3,2*
Пневмония
– – 1
0,5
Тромбоэмболия легочной артерии
2
1,1
5
2,7*
Сепсис – – 2 1,1
Всего 8 4,3
36
19,4*
https://t.me/med1917
особенностей. Развитие данного осложнения было статистически достоверно (r =
0,86, p < 0,05) в группе Б.
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) отмечена в 5 (2,7 %) случаях в
группе Б и у 2 (1,1 %) раненых группы А. Таким образом, отмечается
статистически достоверное увеличение данного осложнения в группе Б (r = 0,83, p
< 0,05). Во всех наблюдениях ТЭЛА привела к летальному исходу. Осложнение
было зарегистрировано на 3–7 послеоперационные сутки.
Сепсис развился у 2 (1,1 %) раненых группы Б на 4–5 послеоперационные
сутки и привел к летальному исходу (r = 0,87, p < 0,05).
Общее количество летальных исходов среди раненых обеих групп
составило 44 (23,8 %) человека. При этом, в группе Б летальность составила 36
(19,4 %) человек, а группе А – 8 (4,3 %) человек. Из представленных данных
видно, что количество летальных исходов в группе Б было статистически
достоверно выше, чем в группе А (r = 0,85, p < 0,05).
Основные причины летальных исходов у раненых обеих групп
представлены в таблице 3.
Таблица 3 – Основные причины летальных исходов в ближайшем
послеоперационном периоде при различных ранениях живота
Примечание: * – знак статистической достоверности (p < 0,05).
50
https://t.me/med1917
Из данных, представленных в таблице 3, видно, что основной причиной
летальных исходов у раненых обеих групп было развитие шока, который привел к
летальному исходу у 22 (11,9 %) раненых группы Б и у 5 (2,7 %) раненых группы
А. При этом, количество летальных исходов было статистически достоверно
выше в группе пациентов группы Б (r = 0,69, p < 0,05).
Не купирующийся перитонит привел к летальному исходу у 6 (3,2 %)
раненых группы Б и у 1 (0,5 %) раненого группы А (r = 0,76, p < 0,05).
Пневмония стала причиной летального исхода у 1 (0,5 %) раненого группы
Б, у раненых группы А пневмония не привела к развитию летального исхода (r =
0,82, p < 0,05).
ТЭЛА, как уже было отмечено выше, привела к летальному исходу у 5 (2,7 %)
раненых в группа Б и у 2 (1,1 %) раненых группы А (r = 0,52, p < 0,05).
Сепсис развился у 2 (1,1 %) раненых группы Б (r = 0,81, p < 0,05).
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что
наибольшее количество осложнений и летальных исходов при ранениях живота
отмечается в группе Б.
3.3. Анализ причин осложнений и летальных исходов при проникающих
ранениях живота
Проведенный анализ течения ближайшего послеоперационного периода,
как показано выше, показал, что в ближайшем послеоперационном периоде при
проникающих ранениях брюшной полости было зарегистрировано 58 (31,3 %)
осложнений. Для улучшения результатов лечения таких пострадавших мы
провели исследование основных причин, которые могли способствовать развитию
таких осложнений. Как уже было сказано выше, наибольшее количество
осложнений в ближайшем послеоперационном периоде было отмечено в группе Б
– 39 (21 %) раненых, в группе А количество осложнений составило 19 (10,3 %)
случаев (r = 0,78, p < 0,05).
Все зарегистрированные осложнения условно можно разделить на
несколько групп:
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025