Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1372 - файл
.pdf
Ивановская государственная медицинская академия
Кафедра хирургических болезней ИПО
Городская клиническая больница скорой медицинской помощи,
г. Владимир
Э. Г. АБДУЛЛАЕВ В. В. БАБЫШИН
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
РЕЛАПАРОТОМИИ
Монография
Владимир 2016
1
УДК 616.381‒089.85
ББК 53.43
А13
Доктор медицинских наук, профессор
зав. кафедрой хирургических болезней ИПО
Ивановской государственной медицинской академии
Министерства здравоохранения РФ
профессор, зав. кафедрой госпитальной хирургии
Ивановской государственной медицинской академии
Рецензенты:
А. В. Гусев
Доктор медицинских наук
Е. Ж. Покровский
Абдуллаев, Э. Г. Актуальные вопросы релапаротомии :
А13
монография / Э. Г. Абдуллаев, В. В. Бабышин ; Иванов. гос. мед.
акад., Каф. хирург. болезней ИПО ; Гор. клин. больница скорой
мед. помощи, г. Владимир. – Владимир : Изд-во ВлГУ, 2016. −
192 с. ‒ ISBN 978-5-9984-0707-9.
Посвящена послеоперационным осложнениям в абдоминальной хирургии,
а именно релапаротомии. Рассмотрены различные классификации релапаротомий, релапаротомии в хирургии перитонита, общие принципы лечения перитонита, вопросы «программированных» релапаротомий. В отдельной главе излагаются вопросы релапаротомии в билиарной хирургии, плановых релапаротомий, ошибки, опасности релапаротомий. Подробно изложены анестезиологическое обеспечение, предоперационная подготовка и интенсивная терапия при релапаротомиях.
Предназначена для практических хирургов, клинических ординаторов, интернов, курсантов-хирургов факультета последипломного образования.
Ил. 13. Табл. 3. Библиогр.: 34 назв.
УДК 616.381‒089.85
ББК 53.43
ISBN 978-5-9984-0707-9 © Абдуллаев Э. Г.,
Бабышин В. В., 2016
2
https://t.me/medicina_free
Основная цель релапаротомии – не констатация разлитого перитонита, а выявление его источника.
В. Н. Климов
ПРЕДИСЛОВИЕ
Вопросы абдоминальной хирургии занимают одно из главных
мест среди всех общехирургических проблем, так как операциям на
органах брюшной полости подвергается большое число людей любого возраста.
Несмотря на то что хирургия органов брюшной полости получила значительное развитие, число послеоперационных осложнений,
которые приводят к повторным оперативным вмешательствам (релапаротомиям), остается еще высоким.
В результате развития абдоминальной хирургии увеличилось
количество операций, они стали более сложными и травматичными.
В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко используется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-х годов XX века
составила 0,6 ‒ 3,8 %, а в 90-е годы превысила 7 % (В. С. Савельев с
соавт., 2006). Объясняет такой рост не увеличение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и
тяжести хирургических ургентных заболеваний, в первую очередь
возрастание значимости распространенного перитонита. Наряду с
возрастанием частоты релапаротомии изменилась структура показаний к релапаротомии «по требованию» и «по программе» в сторону
увеличения удельного веса программируемых вмешательств. Показа-
3
ния к повторной лапаротомии «по требованию» возникают в связи с
https://t.me/medicina_free
прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса
или его осложнениями. Показания к плановой релапаротомии, то есть
«по программе», устанавливают во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.
В условиях хорошо оснащенных клинических больниц и специализированных учреждений большинство диагностических затруднений разрешается относительно легко. В небольших городских и районных больницах перед хирургом, не всегда достаточно опытным,
нередко возникают большие трудности, преодолевать которые приходится обычно самостоятельно.
Настоящая книга будет хорошим пособием для практических
хирургов, оказывающих хирургическую помощь при заболеваниях
органов брюшной полости, послеоперационных осложнениях, требующих повторных оперативных вмешательств, а также начинающим
хирургам, работающим в условиях районных больниц.
Авторы выражают глубокую признательность ООО «Элиз» за
оказанную поддержку и помощь в издании монографии.
4
СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ
https://t.me/medicina_free
ASA ‒ американское анастезиологическое общество
LIRS – синдром локального воспалительного ответа
MPI – Мангеймский перитонеальный индекс
PIA ‒ перитонеальный индекс Altona
SIRS – синдром системного воспалительного ответа
А/Д – артериальное давление
АБТ ‒ антибактериальная терапия
АКС ‒ абдоминальный компартмент синдром
АЛТ ‒ аламиновая аминотрансфераза
АСТ ‒ аспарогеновая аминотрансфераза
БДА ‒ билиодигестивный анастомоз
БДС – большой дуоденальный сосочек
ВБИ ‒ внутрибрюшная инфекция
ДПК ‒ двенадцатиперстная кишка
ЖП – желчный пузырь
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКК ‒ желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБП – индекс брюшной полости
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КТ – компьютерная томография
КОС ‒ кислотно-основное состояние
МЖ ‒ механическая желтуха
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НП – недостаточность печени
НПВП ‒ нестероидные противовоспалительные препараты
ОХ – острый холецистит
ОЖП – общий желчный проток
5
ОЛХЭ – открытая лапароскопическая холецистэктомия
https://t.me/medicina_free
ОП – острый панкреатит
ОРИТ ‒ отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК ‒ объем циркулирующей крови
ПА – пузырная артерия
ПЖ ‒ поджелудочная железа
ПИР – прогностический индекс релапаротомии
ПП – пузырный проток
ПСТ – папиллосфинктеротомия
ПТФЭ – политетрафторэтилен
РЛ – релапаротомия
СВР – системная воспалительная реакция
СИАГ – синдром интраабдоминальной гипертензии
СОЭ ‒ скорость оседания эритроцитов
СТПД ‒ сменный транспеченочный дренаж
ТГВ – тромбоз глубоких вен
ТФС – тяжесть физиологического состояния
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО ‒ ультрафиолетовое облучение
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ХДА ‒ холедоходуоденоанастомоз
ХХ – хронический холецистит
ЦВД – центральное венозное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЧЧПХГ ‒ чрескожная чреспеченочная холангиография
ЭА ‒ эпидуральная анастезия
ЭКГ – электрокардиография
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
6
https://t.me/medicina_free
ВВЕДЕНИЕ
Послеоперационные осложнения, неизменно встречающиеся в
хирургической практике, по-прежнему остаются одной из основных
причин высокой летальности среди оперированных на органах брюшной полости, которая достигает 55 ‒ 80 % (Ю. Н. Белокуров, 1998;
В. К. Гостищев, 2002).
Причины развития этих осложнений могут быть обусловлены
целым рядом причин, среди которых ведущими являются технические особенности выполнения операции, прогрессирование имевшегося острого воспалительного процесса брюшной полости и нередко
возникновение на этой почве новых осложнений, наконец, встречается обострение сопутствующего хронического очага воспаления,
оставленного при первичной операции. Внезапное возникновение
внутрибрюшных осложнений первичной операции требует вторичной
ревизии зоны оперативного вмешательства и разрешения катастрофы
в брюшной полости. Как свидетельствуют данные отечественных авторов, а также наши наблюдения, главными показаниями к релапаротомии служат послеоперационный перитонит, кровотечение, кишечная непроходимость, эвентрация, внутрибрюшные абсцессы, кишечные свищи. Современные технические достижения позволяют в некоторых случаях ограничиться использованием малоинвазивных методов, однако в подавляющем большинстве наблюдений требуется широкая релапаротомия.
Частота релапаротомий колеблется от 0,3 до 9,4 % (В. Н. Бордаков, 1997; В. В. Кучин, 1999; С. Aprahamian, 1991; М. Schein, 1991) и
отмечается ее нарастание.
Релапаротомия перестала быть операцией «отчаяния», а превратилась в вид лечения различных острых заболеваний органов брюшной полости и послеоперационных осложнений.
7
Диагностика послеоперационных осложнений в настоящее вре-
https://t.me/medicina_free
мя часто значительно усложняется атипичностью их проявлений в
связи с неоправданно широким применением антибиотиков и анальгетиков. Поэтому главное внимание в вопросах диагностики послеоперационных осложнений уделяется не отдельным их симптомам, а
синдромам. Вместе с тем, несмотря на улучшение результатов диагностики и лечения послеоперационных осложнений, это мало отразилось на конечном результате, а при некоторых осложнениях отмечается стабилизация уровня неблагоприятных исходов (B. C. Семенов, 1992; В. В. Жебровский, 2000).
Порой хирургу приходится принимать решение о релапаротомии при отсутствии точного диагноза на основании динамики симптомов. Требуется опыт, чтобы в сложной обстановке избежать новых
осложнений или ошибок во время повторной операции при неустановленном диагнозе, особенно, если встречаются неожиданные
«находки», ставящие перед хирургом трудные задачи.
Авторы подвергли анализу истории болезни больных, которым
были выполнены релапаротомии в хирургических отделениях городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владимира, а также районных больницах Владимирской области.
8
Глава 1. РЕЛАПАРОТОМИЯ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
https://t.me/medicina_free
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Релапаротомия ‒ это повторная лапаротомия, производимая в
послеоперационном периоде однократно или многократно по поводу
основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.
Различают три вида релапаротомии: «по требованию», «по про-
грамме», «вынужденная».
Показания к повторной лапаротомии «по требованию» возникают достаточно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или возникшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развившимися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапаротомии ‒ «по программе» ‒ устанавливают во время первой операции на основании многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.
«Вынужденная» релапаротомия ‒ это неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции после первичной лапаротомии.
Два послеоперацонных осложнения ‒ это показание к повторной операции ‒ релапаротомии: картина продолженного распространенного
перитонита и внутрибрюшинного абсцесса.
1.1. Показания к релапаротомии
Показаниями к релапаротомии являются:
1. Прогрессирование основного заболевания. В первую очередь
это относится к распространенному перитониту, панкреонекрозу, а
также к инфаркту кишечника. В таких ситуациях прогрессирование
патологического процесса может быть обусловлено распространенностью заболевания, неадекватным объемом первого вмешательства или
неэффективностью послеоперационной консервативной терапии.
2. Осложнения основного заболевания, лечение которых требует
повторной операции. Среди них следует отметить абсцессы брюшной
9
полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы
https://t.me/medicina_free
или флегмоны забрюшинной клетчатки, аррозивные кровотечения в
брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, острую спаечную
кишечную непроходимость.
3. Обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний. Чаще всего это кровотечения из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, спаечная кишечная непроходимость и острый панкреатит. В эту группу осложнений могут быть отнесены перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне длительной назогастроинтестинальной интубации, особенно при попытках сверхактивной аспирации кишечного содержимого вакуумным отсосом, а также
перфорации стресс-язв.
4. Четвертую группу показаний к релапаротомии составляют
осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургической техники ‒ недостаточность швов желудочных и кишечных анастомозов,
перфорации полых органов ятрогенного происхождения, инородные
тела брюшной полости, кровотечения вследствие недостаточного гемостаза, соскальзывания лигатур или клиппс.
5. Следующая группа показаний к релапаротомии ‒ синдром
интраабдоминальной гипертензии (СИАГ).
Причины синдрома интраабдоминальной гипертензии:
‒ абдоминальная травма и повреждение костей таза;
‒ деструктивный панкреатит;
‒ кишечная непроходимость любой этиологии;
‒ интраабдоминальные хирургические инфекции (главным обра-
зом перитонит);
‒ разрыв аневризм брюшного отдела аорты и внутрибрюшное
кровотечение;
‒ асцит;
‒ объемные образования органов малого таза (тубоовариальные
опухоли, быстрорастущая миома матки);
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025