Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1372 - файл
.pdf
Глава 4. «ВЫНУЖДЕННАЯ» РЕЛАПАРОТОМИЯ
https://t.me/medicina_free
Показания к «вынужденной» релапаротомии:
1. Неожиданное возникновение внутрибрюшинной инфекции
после первичной лапаротомии ‒ типичный пример показаний для
вторичной ревизии брюшной полости.
2. Послеоперационная несостоятельность межкишечного анастомоза, которая может проявиться возникновением наружного кишечного свища (без какой-либо внутрибрюшинной контаминации)
или перитонитом ‒ генерализованным или локальным, то есть абсцессом. «Протечка» анастомоза обычно наблюдается между 5 ‒ 8-м днем
после операции, но нередко возникает раньше или позднее.
3. Перитонит, осложняющий первичную лапаротомию, называется послеоперационным. Это один из наиболее тяжелых видов перитонита, сопровождающийся летальным исходом у 1/3 ‒ 1/2 пациентов.
Возникновение этого осложнения встречается в послеоперационном
периоде, когда пациент естественным образом находится в катаболической фазе обмена с естественно развившимся SIRS и в состоянии
иммунодепрессии.
В подобных ситуациях показана «вынужденная» релапаротомия.
Существуют несколько синдромных проявлений в ближайшие дни
после операции:
‒ генерализованный перитонит;
‒ клинические проявления со стороны живота, выходящие за
рамки «нормального» послеоперационного состояния: сильные боли в
животе, напряжение, выраженный парез кишечника, распространенный симптом отдачи (симптом Щеткина ‒ Блюмберга).
Все это очень не характерно для ближайших дней после операции. Диагноз облегчается при наличии наружного кишечного свища,
глубокой раневой инфекции или расхождения раны брюшной стенки.
Нередко хирург ищет совета у своих коллег (нефролога, пульмонолога, инфекциониста или реаниматолога). Конечно, почечная недостаточность или пневмония может встречаться у больных после
операции и вне всякой связи с внутрибрюшными осложнениями.
31
Кроме того, внутрибрюшинная инфекция может с самого начала быть
https://t.me/medicina_free
единственным источником функциональных нарушений и прогрессировать вплоть до полной полиорганной недостаточности. Важно,
во-первых, установить связь между внутрибрюшинной инфекцией и
органными нарушениями, а во-вторых, допустить возможность подобных осложнений у наблюдаемого пациента. Диагноз устанавливают на основании тщательного физикального исследования живота и,
если необходимо, дополнительной компьютерной томографии и МСКТ.
Вероятность внутрибрюшинной инфекции значительно возрастает при необходимости длительной легочной вентиляции или усилении полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу обширных травм или тяжелой острой абдоминальной патологии.
Врачи обычно виновником всех бед считают живот, побуждая хирурга к релапаротомии, хотя у обездвиженного пациента, находящегося
на ИВЛ, не представляется возможным достоверно оценить состояние
брюшной полости.
Иными словами, существует реальная дилемма в дифференциальной диагностике между возможным наличием очага инфекции в
животе и продолжающимся SIRS при уже удаленном источнике инфекции. Вопреки мнению рентгенологов КТ в этой ситуации приносит мало пользы. После любой лапаротомии отечные ткани и сместившиеся органы нарушают анатомические взаимоотношения, а образовавшиеся в брюшной полости пространства могут быть заполнены жидкостью, и ни один рентгенолог не скажет, что это за жидкость ‒
кровь, серозный транссудат, кишечное содержимое или гной. Помимо
этого транспортировка больного в рентгеновский кабинет с аппаратами, поддерживающими его жизнеобеспечение, ‒ далеко не безвредная
процедура. Диагностический перитонеальный лаваж с целью макроскопической оценки характера внутрибрюшного скопления (кровь,
гной, желчь, кал), определения запаха и бактериального загрязнения
(окраска по Грамму и посев) может быть выполнен непосредственно у
постели больного. Тем не менее трудное решение о релапаротомии
должно обсуждаться консилиумом в составе хирургов, реаниматологов
(которые по определению «наполовину» хирурги) и рентгенологов.
32
Глава 5. РЕЛАПАРОТОМИЯ «ПО ТРЕБОВАНИЮ»
https://t.me/medicina_free
Диагностика послеоперационных интраабдоминальных
осложнений
Трудности диагностики интраабдоминальных осложнений у послеоперационного больного и обусловленная этим задержка повторного вмешательства определяют всё ещё высокую частоту неудовлетворительных результатов лечения тяжёлого перитонита при выборе
режима закрытого ведения брюшной полости. Релапаротомия «по
требованию» производится по следующим показаниям:
‒ в связи с прогрессированием основного заболевания (неустранённый первичный источник перитонита);
‒ в связи с появлением новых источников (третичный перитонит).
В основе прогрессирования патологического процесса может
лежать стадия и распространённость перитонита, исключающая возможность однократной хирургической коррекции при первой операции, неадекватный объём первой операции или послеоперационной
терапии.
Таким образом, необходимость релапаротомии «по требованию»
является следствием возможной ошибки в определении показаний к
этапному хирургическому лечению или осложнений основного заболевания, лечение которых требует повторной операции. Среди таких
осложнений перитонита следует отметить абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, инфицированные гематомы или
флегмоны забрюшинной клетчатки, кровотечения в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт, спаечную кишечную непроходимость, обострение или возникновение в послеоперационном периоде конкурирующих хирургических заболеваний. Наиболее часто это
кровотечения из хронических и острых язв желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорация язв и дивертикулов, нарушения мезентериального кровообращения, острый панкреатит.
33
Осложнения, возникающие вследствие нарушения хирургиче-
https://t.me/medicina_free
ской техники:
‒ несостоятельность швов желудочных и кишечных анастомозов;
‒ перфорации полых органов ятрогенного происхождения;
‒ инородные тела в брюшной полости;
‒ кровотечения вследствие недостаточного гемостаза;
‒ косвенно в эту группу осложнений следует отнести перфорации желудочно-кишечного тракта на фоне длительной назогастроинтестинальной интубации.
Противопоказания к повторному вмешательству может определить только нарастающая полиорганная недостаточность, рефрактерная к терапевтическому воздействию. Исключение из этого правила
составляют случаи продолжающихся внутрибрюшных или ЖКК, когда операция не имеет альтернативы. Своевременное установление показаний к релапаротомии «по требованию» у больных распространённым перитонитом на фоне интенсивной посиндромной терапии и протезирования функций органов считается довольно сложной задачей.
Тревогу вызывают прогрессирующее или внезапное ухудшение
общего состояния больного или отсутствие тенденции к его улучшению на фоне, казалось бы, адекватной интенсивной терапии, а также
клиника сохраняющейся или прогрессирующей системной воспалительной реакции и не поддающийся медикаментозной и физиотерапевтической стимуляции парез кишечника. Диагностический алгоритм в этой ситуации начинается с исключения тех осложнений, которые имеют абсолютные клинические, лабораторные и инструментальные подтверждения и параллельного использования всех возможных методов визуализации состояния брюшной полости, первым
в числе которых стоит оценка характера отделяемого по дренажу из
брюшной полости. Кроме того, успешное ведение больного с наружным свищом, особенно тонкокишечным, даже в современной хирургии представляет довольно сложную задачу, связанную и с необходимостью локализации процесса, и с защитой тканей передней брюшной стенки, и с компенсацией потерь биологических жидкостей. Поступление по дренажу желчи у больного, перенёсшего билиарную
34
операцию, служит тревожным признаком, однако далеко не всегда
https://t.me/medicina_free
ведёт к релапаротомии, показания к которой в этой ситуации определяются лишь клиникой распространённого перитонита или формированием абсцесса брюшной полости.
В остальных случаях предпочтительнее выжидательная тактика.
Необходимость релапаротомии определяется характером повреждения желчных путей, установленного по данным рентгенологических
(фистулография), эндоскопических (ЭРХПГ) и ультразвуковых методов исследований. Отсутствие отделяемого по дренажу ни в коем
случае не может расцениваться как свидетельство благополучия, также как и обильное серозное отделяемое в объёме 300 ‒ 500 мл/сут ещё
не является признаком «катастрофы». Дальнейшая программа установления показаний к релапаротомии «по требованию» обязательно
включает применение неинвазивных методов ‒ ультразвукового сканирования или КТ брюшной полости, не усугубляющих тяжесть состояния больного.
Завершает диагностический поиск лапароскопия и видеоревизия
органов брюшной полости или релапаротомия. Согласно статистическим данным, 5 ‒ 7 % повторных чревосечений носят чисто диагностический характер. Следует ли признавать это хирургической ошибкой и насколько диагностическая релапаротомия безвредна? Повторное вмешательство, безусловно, усугубляет тяжесть состояния больного. Числовое выражение этого в сравнении с дооперационными результатами составляет в среднем 2 ‒ 4 балла по шкале APACHE II,
что в первую очередь связано с нарушением параметров гемодинамики. Диагностическая релапаротомия ухудшает прогноз заживления
операционной раны за счёт большего риска нагноения и эвентрации,
однако характер заживления раны в большей мере определяется не
столько фактом повторной операции, сколько техникой её исполнения. Таким образом, когда исчерпан весь арсенал диагностических
средств, исключающих экстраабдоминальный источник системной
воспалительной реакции, все сомнения должны разрешаться в пользу
активных хирургических действий, и это ни в коем случае не будет
тактической ошибкой.
35
В последние годы во многих хирургических клиниках широкое
https://t.me/medicina_free
применение находит метод, получивший название «мини-релапаротомия»: на протяжении 4 ‒ 5 см в средней трети лапаротомной раны
снимают швы с кожи и апоневроза, края раны разводят и осуществляют ревизию брюшной полости визуально с помощью метода «шарящего катетера», тупфера или дигитальной ревизии. По результатам
ревизии рану либо послойно зашивают, либо (при обнаружении кишечного содержимого, гноя, желчи, фибринозного или геморрагического выпота в значительном объёме) выполняют релапаротомию в
полном масштабе.
Повторная операция у больного с перитонитом, выполняемая в
режиме «по требованию», ‒ обычно крайне сложное вмешательство.
Это связано с большими отклонениями в положении и синтопии оперированных ранее органов, с наличием межорганных сращений,
уменьшением объёма свободной брюшной полости, а также с изменениями передней брюшной стенки после лапаротомии. За исключением случаев топически диагностированных внутрибрюшинных абсцессов или осложнений после билиарных операций при релапаротомии
практически всегда используют срединный доступ чаще всего путём
разведения краёв старой лапаротомной раны и расширением её вверх
или вниз при необходимости. Желательно удалить все наложенные
при первой операции швы брюшной стенки, произвести некрэктомию
или полную хирургическую обработку раны при нагноении. Достаточно часто при выраженном нагноении лапаротомной раны или
большом сроке (более двух недель) после первой операции приходится использовать другой доступ ‒ пара- или трансректальный.
В связи с технической сложностью релапаротомии, а также высокой профессиональной и юридической значимостью этого вида
вмешательства её должен выполнять наиболее опытный хирург. При
этом участие или присутствие врача, выполнявшего первую операцию, следует считать обязательным и по техническим, и по этическим
соображениям.
36
Глава 6. «ПРОГРАММИРОВАННАЯ» РЕЛАПАРОТОМИЯ
https://t.me/medicina_free
По своему значению и многим деталям программированная релапаротомия очень близка лапаростомии, с которой ее путают многие
авторы, занимающиеся проблемами хирургии.
Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации
брюшной полости и ее дренирования в отлогих местах трубками отдельными швами ушивается только кожная рана (некоторые хирурги
применяют специальные застежки-молнии, которые вшивают в лапаротомную рану) (В. К. Гостищев с соавт., 1992; С. В. Иванов с соавт.,
1999).
Через 24 ‒ 48 ч кожные швы снимают, производят ревизию раны
и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санаций
брюшной полости зависит от того, как быстро удается ликвидировать
явления перитонита, так же, как это производят при лечении больного
методом лапаростомии.
Принципиальное различие этих двух методов заключается в
том, что при лапаростомии в отличие от программированной релапаротомии брюшная полость все время остается открытой, то есть внутрибрюшное давление равно атмосферному и значительно ниже, чем в
закрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления. Повышение внутрибрюшного давления сопровождается
ухудшением микроциркуляции в кишечной стенке и препятствует
раннему восстановлению ее моторной активности. Немаловажно также то обстоятельство, что открытая брюшная полость (лапаростомия)
способствует лучшей аэрации ее, что существенно при наличии анаэробного компонента микрофлоры.
В настоящее время многие хирурги из-за большого числа
осложнений (реинфицирование раны, эвентрация кишечника, образование тонкокишечных свищей и т. д.) отказались от применения классического варианта лапаростомии, когда брюшная полость оставалась
открытой, а петли кишечника прикрывались салфетками, смоченными
растворами антисептика. В связи с этим одним из важных элементов
метода лапаростомии стало временное, от санации до санации, закрытие лапаротомной раны тем или иным способом.
37
По нашим наблюдениям, целесообразно применять ушивание
https://t.me/medicina_free
лапаротомной раны редкими лавсановыми швами. Предпочтение отдавалось кожным швам, как наиболее простым и привычным. Мы
считаем лапаростомию более оправданным вариантом продленной
санации брюшной полости, чем «программированную» релапаротомию и тем более перитонеальный лаваж.
Лапаростомия
Применение различных вариантов санации брюшной полости во
время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде у
больных с перитонитом не всегда приводит к купированию воспаления в брюшной полости и заставляет хирургов прибегать к повторной
операции (релапаротомии). В отечественной литературе при использовании «программируемых» релапаротомий при перитоните утвердился термин «лапаростомия». Метод «открытого живота» – лапаростома был предложен в конце ХIХ века Микуличем, но широкое распространение получил со второй половины ХХ столетия. Вместе с
тем, как отметили E. Levi с соавторами (1981), методы открытого ведения живота (которыми они широко пользовались в 1969 – 1976 гг.)
существенно облегчают состояние больного в первые дни после операции. Многие авторы в настоящее время объединяют под термином
лапаростомия различные методики, включая в это понятие также и
способы с временным зашиванием лапаротомной раны, что не является «стомой». В. К. Гостищев с соавторами (1992) пишут о лапаростоме: «Сущность метода заключается в том, что после лапаротомии
брюшная полость не зашивается либо ушивается, но временными
швами».
Отечественные хирурги нередко прибегают к временной истинной лапаростомии в целях периодического осуществления санации
брюшной полости. Однако при использовании в лечебных целях «истинной лапаростомы» (без временного зашивания) ни мазевые тампоны, ни синтетическая сетка, ни полиуретановая губка, ни разнообразные пленочные конструкции не избавляют больных от реальной
опасности развития кишечных свищей.
38
Совершенствование анестезиологии и реаниматологии позволи-
https://t.me/medicina_free
ло взглянуть на релапаротомию не как на операцию «отчаяния», ведущую к роковым последствиям, а как на одно из мощных средств
борьбы с прогрессирующим или послеоперационным перитонитом. С
развитием интенсивной терапии в хирургической практике появилась
тенденция к широкому использованию релапаротомии в более ранние
сроки, когда повторная операция проводится с наибольшей пользой
для больного, а также позволяет достичь купирования перитонита, не
дожидаясь необратимых изменений. Указанные обстоятельства «заставили» хирургов вспомнить старые методы лечения перитонита и
вернуться к ним на новой, более совершенной основе современных
достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии.
По данным большинства отечественных и зарубежных авторов,
лапаростомия показана:
1) при терминальной и токсической стадиях распространенного
перитонита;
2) остром распространенном послеоперационном перитоните;
3) эвентрации кишечника в гнойную рану при распространен-
ном перитоните;
4) анаэробном перитоните.
Относительным показанием к лапаростомии можно считать перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению реактивных
процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т. п.).
Выбирая метод обезболивания в лечении больного с перитонитом методом лапаростомии, предпочтение необходимо отдавать продленной перидуральной анестезии с искусственной вентиляцией легких, преимущества которой очевидны как во время операции (введение малых доз наркотических препаратов, лучшая защита организма
от операционного стресса, поддержание микроциркуляции органов на
более стабильном уровне), так и в послеоперационном периоде (малая
частота легочных осложнений, снижение кратности введения и дозы
наркотических анальгетиков или полный отказ от их использования
39
при хорошем обезболивающем эффекте, более раннее восстановление
https://t.me/medicina_free
перистальтической деятельности кишечника, умеренная релаксация
мышц передней брюшной стенки).
Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии и устранения источника перитонита, одномоментной санации
брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпеченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза,
выполнения назогастроинтестинальной интубации поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильную перфорированную политетрафторэтиленовую пленку, которая должна заходить за края раны на 1 – 2 см.
Схематический вид лапаростомы представлен на рис. 1 (кольцевые швы по краям лапаротомной раны, уложенная на кишечник и
сальник перфорированная политетрафторэтиленовая пленка, марлевые салфетки и полихлорвиниловая трубка для орошения раны). Швы
стянуты лигатурами.
Поверх пленки устанавливают и рыхло укладывают салфетки с
антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину. Эти
швы с целью профилактики эвентрации зашивают на резиновых
трубках (рис. 2, 3). Поперечными лигатурами края раны сближают до
расстояния 1,5 – 2,0 см.
Поверх пленки устанавливают салфетку с антисептиком. Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится индивидуально. Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от особенностей послеоперационного периода,
тяжести перитонита, причин, его вызвавших, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Как правило, в первые сутки не возникает необходимости в повторной санации брюшной полости, и это время отводится для ликвидации гиповолемических расстройств, борьбе с интоксикацией и ее проявлениями. В этот период
следует ограничиться сменой повязок вокруг дренажей и раны без
снятия сводящих края раны лигатур.
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025