Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1196 - файл
.pdf
131
https://t.me/med1917
проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора анамнестических
данных противопоказаний к операции у пациентки не выявлено.
Рисунок 37 – Пациентка Н., 47 лет. Диагноз: Посттравматическая рубцовая
деформация щечно-скуловой зоны слева. А – прямая проекция. Б – боковая
проекция
Были определены размеры дефекта, которые составляли 5,0 х 3,5 х 2,0 см, по
ним определили объем дефекта – 35 мл
3
. По предлагаемому способу объем
жировой ткани для устранения дефекта, учитывая способность жира к резорбции,
увеличили на 10%, поэтому необходимый объем введенной жировой ткани – 38,5
3
мл
(Рисунок 38).
После проведения панч-биопсии в области рубца были выявлены следующие
гистологические и ИГХ-показатели: КI = 6,0; КIII = 3,0; α-SMA –
миофибробластические фокусы = 5,8; TGFβ = 2,4; отсутствовали
остеокластоподобные клетки; определялось умеренное воспаление и реакция
неоангиогенеза. Учитывая данные патоморфологического обследования, это был
сформированный рубец, что свидетельствовало о завершенности процессов
132
https://t.me/med1917
созревания рубцовой ткани. Результаты гистологического и
иммуногистохимических исследований представлены на Рисунке 39.
Рисунок 38 – Маркирована область рубцовой деформации щечно- скуловой зоны
слева с целью определения границ и объема вводимой жировой ткани (до
операции)
Рисунок 39 – Результаты проведенной панч-биопсии у пациентки Н., 47 лет.
А – гистологическая картина рубцовой ткани
., наличие грубых коллагеновых
волокон в гипертрофическом рубце (окраска гемотоксилин эозином).
Б – иммуногистохимическое исследование. Преобладание коллагена I типа.
Эластика сохраняется. MMP1 в макрофагах
133
https://t.me/med1917
В условиях операционной под местной анестезией проведена инфильтрация
кожно-подкожно-жировой клетчатки в нижнем отделе передней брюшной стенки
ниже пупка по белой линии живота на участке высотой 10 см (Рисунок 40).
Рисунок 40 – Зона разметки передней брюшной стенки для последующего
забора жировой ткани
Объем вводимой анестезии 50 мл физиологического раствора, 1 мл 1%
адреналина, 10 мл ропивакаина 100 мг/мл. После инфильтрации произведен забор
50 мл
3
жировой ткани, которая затем центрифугировалась в течение 1,5 минут на
3000 оборотах в минуту.
Для введения жира была использована техника micro-grafts с послойным
ретроградным введением без сопротивления. На этапе введения было выдержано
строгое соблюдение принципа FTF (fat to fat) и FTM (fat to muscle).
Пересаживаемый жир распределяли в дефекте в один горизонтальный слой с
ограниченной емкостью 2-мм каналов и необходимостью соблюдения не меньшего
расстояния между ними, чтобы не компрометировать васкуляризацию
реципиентного ложа. Границы зоны введения раздвигали за счет проведения
липофилинга в три слоя. Расстояние между слоями по вертикали у данной
134
https://t.me/med1917
пациентки было достаточным для сохранения все той же васкуляризированной
прослойки реципиентных тканей между ними.
Сразу после завершения операции чрезкожно во введенный жир
осуществляли инъекции плазмы, обогащенной факторами роста, в 7 точках,
размещенных в шахматном порядке на расстоянии 1 см. Общий объем плазмы
составил 0,7 мл (0,1 мл на один шаг), при этом, исходя из зоны западения этого
дефекта, глубина инъекций составила 1 см, а через 1,5 месяца аналогичные
инъекции повторяли еще один раз.
Все этапы операции были направлены на улучшение приживаемости жира. В
послеоперационном периоде наносили повязки и стрипы на места проколов и
назначали периоперационную противовоспалительную и обезболивающую
терапию. Неприемлемым для послеоперационного периода считалось применение
холода, давления и массажа реципиентной зоны.
В течение 7 дней наблюдали умеренную отечность в послеоперационной
зоне, после чего отеки уменьшились, жалобы пациентка не предъявляла. Повязки
были удалены через 5 дней.
Через 2 недели пациентка отмечала результат как отличный. Контуры лица
были полностью восстановлены, гиперкоррекции в послеоперационной зоне
пациентка не отмечала.
Работоспособность была восстановлена, и через 5 дней пациентка вышла в
обычный рабочий режим.
Через 1,5 месяца на контрольном осмотре с профилактической целью для
усиления регенераторного потенциала послеоперационной области под местной
аппликационной анестезией было введено 0,7 мл плазмы, обогащенной
тромбоцитами, в 7 точек с шагом 1 см в шахматном порядке по 0,1 мл в область
укола, приближенную к границе введенной жировой ткани и ткани дефекта.
При проведении контрольных осмотров через 3 месяца и 1 год: левая щечноскуловая область (послеоперационная область) полностью соответствует объему
симметричной стороны (Рисунок 41). Пациентку результат лечения эстетически
135
А
Б
https://t.me/med1917
удовлетворяет, поэтому применение повторной процедуры по введению плазмы,
обогащенной тромбоцитами, не показано.
Рисунок 41 – Результат лечения через 1 год после устранения рубцовой
деформации щечно-скуловой зоны слева методом липофилинга с введением
аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами. А – прямая проекция. Б –
боковая проекция
Данный способ хирургического лечения позволяет скорректировать зону
дефекта мягких тканей при однократном введении жировой ткани, что в свою
очередь позволяет оптимизировать лечение больных с дефектами и деформациями
мягких тканей, учитывая различные размеры дефектов, проводить
профилактические мероприятия за счет плазмы, обогащенной тромбоцитами.
Данный метод хирургического лечения позволяет избежать гиперкоррекции
вводимой жировой ткани, поскольку удается определить адекватное количество
жира без его неоправданного превышения, и, тем самым, исключить риск
липонекроза.
Это обеспечивает получение наиболее точной коррекции различных объемов
рубцовых деформаций мягких тканей с хорошим косметическим результатом,
особенно в случае локализации в области головы и шеи.
136
https://t.me/med1917
5.5. Криолазерное лечение рубцовых деформаций мягких тканей головы и
шеи
После проведения панч-биопсии и определения типа и сроков формирования
рубцовой ткани криолазерное лечение проводили 44 пациентам с незрелыми
гипертрофическими и 55 с незрелыми келоидными рубцовыми деформациями
мягких тканей головы и шеи. На данный способ лечения получен Патент РФ
№2744669 от 12.03.2021 [53].
Широкому распространению лазерного лечения способствовали щадящий
характер воздействия и минимальная кровопотеря. Под сухой коагуляционнонекротической корочкой, препятствующей инфицированию очага, процессы
регенерации протекают быстрее, но при этом на ране остается обожженный слой,
рана долго эпителизируется, образуется струп, который препятствует
прохождению лазерного излучения вглубь, а возникающий дефект ткани не
восполняется в ходе заживления [157]. При комбинированном применении
последовательно криодеструкции и лазера за счет криодеструкции происходит
ликвидация всех перечисленных выше недостатков лазерного воздействия. Во всех
случаях в результате криолазерного лечения гипертрофических и келоидных
рубцов, зона замораживания не успевает заметно уменьшиться от теплового
лазерного воздействия, и рубцовая ткань удаляется единым замороженным блоком.
Поэтому для повышения эффективности лечения и улучшения эстетических
результатов нами был разработан новый способ лечения гипертрофических и
келоидных рубцов кожи головы и шеи. Способ обеспечивал минимальное
инвазивное вмешательство с последующим консервативным лечением, что
способствовало получению достаточного эстетического результата без повторных
операций. Это позволяло избежать атрофии тканей в области криолазерной
деструкции рубца, поскольку удавалось определить адекватное количество
удаляемых тканей, и, тем самым, исключить риск рецидивов, особенно у
келоидных рубцов.
137
А
Б
https://t.me/med1917
Способ позволял скорректировать зону гипертрофического или келоидного
рубца за счет однократной криолазерной деструкции, что, в свою очередь,
позволяет оптимизировать лечение больных с данными рубцами.
Способ обеспечивает получение наиболее точной коррекции различных
объемов выступающих рубцовых тканей с хорошим косметическим результатом и
позволяет уменьшить угрозу поражения кожи, которая может возникнуть при
условии многократного локального использования как жидкого азота, так и лазера.
Для осуществления криолазерной деструкции патологических рубцов под
местной анестезией (5 мл ропивакаина 100 мг/мл) мы проводили однократное
криовоздействие на рубцовую ткань со скоростью охлаждения наконечника
220°С/мин и температурой на рабочей части наконечника 180°С, экспозицией 15–
20 сек. методом криораспыления аппаратом КР-02 или контактным способом
аппаратом КРИО-05 (Рисунок 42А). Криовоздействие на рубцовую ткань
осуществляли с захватом прилегающих участков интактных тканей шириной 0,5–
1 мм. Не дожидаясь оттаивания, выполняли лазерное иссечение замороженного
рубца световым скальпелем углекислого лазера. Мы использовали лазерный
хирургический аппарат ЛХК – 20-01 «Ланцет-2» (Рисунок 42Б).
Рисунок 42 – Аппараты, используемые при проведении криолазерной деструкции
рубцовых деформаций. А – аппарат КР-02, используемый для криораспыления в
области РД. Б – лазерный хирургический аппарат ЛХК – 20-01 «Ланцет-2»
138
https://t.me/med1917
Мы работали установкой с длиной волны 10,6 мкм в непрерывном режиме
мощностью 3–6 Вт (Рисунок 43). Резекция краев рубцовой ткани производилась
сфокусированным лазерным лучом по замороженной жидким азотом ткани без
термического повреждения с минимальным воздействием на окружающие ткани и
без глубоких клеточных повреждений по периферии раны.
Рисунок 43 – Пациентка Р., 27 лет, на этапах криолазерного лечения по поводу
рецидивирующего келоидного рубца кончика и крыла носа после ранее
проведенного пирсинга данной области
Таким образом, мы выполняли удаление рубцовой ткани с сохранением
контуров в области расположения рубцов. Лазерная обработка проходит по
принципу смещаемого контакта. Это позволяет также уменьшить угрозу
поражения кожи, которая может возникнуть при условии многократного
локального использования как жидкого азота и в особенности лазера. После
операции на ложе удаленного рубца мы осуществляли восстанавливающую
терапию до момента заживления раны. В качестве восстанавливающей терапии мы
проводили введение в ложе рубца инъекций плазмы, обогащенной факторами
роста, объемом 0,1 мл на глубину 0,5 см, точечно на расстоянии 0,5–1,0 см друг от
друга. Полная эпителизация раны наступала через 2–3 недели. Всех пациентов
наблюдали амбулаторно в течение 1 года после операции.
139
https://t.me/med1917
Клинический пример №1
Пациентка К., 55 лет, обратилась с диагнозом: Келоидный рубец мочки и
завитка ушной раковины справа. Рецидив и продолженный рост после 8 курсов
кортикостероидов. Из анамнеза: считает себя больной в течение 3 лет после
проведения иглорефлексотерапии на область мочек ушных раковин, когда
появились вышеуказанные жалобы. Неоднократно проводили курсы
кортикостероидов (со слов пациентки, 8 раз). Последний рецидив с продолженным
ростом через месяц после отмены гормональной терапии.
Жалобы: на наличие выступающего над поверхностью кожи рубца, плотного
и болезненного при пальпации (Рисунок 44).
Рисунок 44 – Фото келоидного рубца мочки и нижней трети завитка ушной
раковины справа. Состояние после лечения 8 курсов кортикостероидов. Рецидив и
Пациентке была проведена панч-биопсия рубца. Нами были выявлены
следующие гистологические и ИГХ-показатели: КI = 6,0; КIII = 3,1; KIV = 2,0; αSMA – миофибробластические фокусы = 5,8; TGFβ = 2,0; MMP1 = 6,0. Учитывая
продолженный рост келоидного рубца
140
Б
А
https://t.me/med1917
данные патоморфологического обследования, это был не сформированный
келоидный рубец (Рисунок 45).
Рисунок 45 – Результаты проведенной панч-биопсии рубцовой ткани у пациентки
К., 55 лет. А – гистологическая картина незрелой келоидной рубцовой ткани.
Очаговые воспалительные лимфо-макрофагальные инфильтраты, пучки
миофибробластов; определяется воспалительная, и миофибробластическая
реакция. Окраска гематоксилином и эозином. Б – α-SMA в
миофибробластическом фокусе; иммунопероксидазная реакция
После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора
анамнестических данных противопоказаний к операции у пациентки не выявлено.
Были определены размеры рубца, которые составляли 5,5 х 2,0 х 1,5 см.
В условиях операционной под местной анестезией (5 мл ропивакаина 100
мг/мл) проведено однократное криовоздействие на рубцовую ткань со скоростью
охлаждения наконечника 220°С/мин и температурой на рабочей части наконечника
180°С, экспозицией 20 сек. методом криораспыления аппаратом КР-02.
Криовоздействие на рубцовую ткань осуществляли с захватом прилегающих
участков интактных тканей шириной 0,5 мм. Не дожидаясь оттаивания, выполнили
лазерное иссечение замороженного рубца световым скальпелем углекислого
лазера, с длиной волны 10,6 мкм в непрерывном режиме мощностью 6 Вт. Таким
образом, было выполнено удаление рубцово-измененной ткани. В связи с полным
истончением мочки правой ушной раковины ткани в области мочки были удалены,
вследствие чего образовался дефект данной области.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025