Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1196 - файл
.pdf
111
№
Методики хирургического лечения
N=44
%
1
Полное иссечение с пластикой местными тканями
25
56,9
2
Этапное иссечение с пластикой местными
тканями (с интервалом в 6 месяцев)
5
11,4
3
Хирургическое иссечение со свободной кожной
пластикой
2
4,5
4
Иссечение с использованием экспандера
2
4,5
5
Иссечение с использованием кожно-подкожно-
жирового ротационного лоскута
10
22,7
Всего
44
100%
https://t.me/med1917
учитывать эстетические и функциональные пожелания самого пациента с учетом
современных возможностей.
5.3. Хирургическое лечение рубцовых деформаций мягких тканей головы и
шеи по стандартным реконструктивно-восстановительным методикам с
учетом патогенетических особенностей рубцовой ткани
По стандартным методикам хирургического лечения нами было
прооперировано 44 пациента со сформированным гипертрофическим типом
рубцовой деформации мягких тканей головы и шеи, при этом зрелость рубца мы
определяли, исходя из патогенетического алгоритма диагностики на основании
данных гистологии и ИГХ-исследований.
В зависимости от типа рубцовой ткани и сроков ее формирования, а также
локализации, объема пораженных тканей были использованы традиционные
реконструктивно-восстановительные операции под местной анестезией или
эндотрахеальным наркозом. Хирургическое лечение осуществлялось следующими
методами (Таблица 16).
Таблица 16 – Методики хирургического лечения рубцовых деформаций мягких
тканей головы и шеи
Основные условия для наложения швов на кожу, которые нами соблюдались:
• отсутствие выраженного натяжения при сопоставлении краев раны;
• хорошее кровоснабжение краев кожи;
• отсутствие признаков местной инфекции или некроза тканей.
112
№
Виды швов
Число пациентов
%
1
Узловой
5
11,4
2
Обвивной
5
11,4
3
Матрацный
5
11,4
4
Внутрикожный
25
56,8
5
Шов по Донати
2
4,5
6
Погружной
2
4,5
Всего
44
100%
https://t.me/med1917
Мы использовали следующие виды швов (Таблица 17).
Таблица 17 – Используемые швы в ходе хирургического удаления рубцовых
деформаций
При наложении косметического (внутрикожного) шва важную роль играют
дермальные швы. Мы использовали нити Vicryl, Monocryl, PDS или их аналоги
толщиной 3/0-4/0 – 5/0-6/0, производитель “Johnson and Johnson”. Размер
определялся расположением рубцовой деформации. Так, в области верхних и
нижних век мы работали шовным материалом 5/0-6/0. При локализации в области
шеи предпочтение было отдано 3/0-4/0. Время рассасывания выбранного нами
шовного материала составляет от 70 до 180 суток. При этом свою прочность они
сохраняют до 21 дня (Monocryl), до 30 дня (Vicryl), а PDS в течение 30 дней
утрачивает прочность только на 30–50%. Учитывая патогенез формирования
рубцовой ткани, эти сроки необходимо учитывать при выборе нити. Оптимальное
время рассасывания шовного материала для локализации в области головы и шеи
– 30 дней.
Клинический пример №1
Пациентка Р., 42 года. Обратилась с жалобами на наличие рубцовой
деформации лобной области слева, стянутость в области рубца. Из анамнеза 6
месяцев назад была оперирована в связи с полученной травмой в быту – укус
собаки. Пациентке устраняли дефект спинки и кончика носа кожно-подкожножировым лоскутом с лобной области, в связи с чем сформировалась
вышеуказанная жалоба.
После проведения панч-биопсии в области рубца при гистологическом и
ИГХ-исследованиях были получены следующие данные: КI = 6,0; КIII = 3,6; α-SMA
113
https://t.me/med1917
– миофибро-бластические фокусы = 5,6; определялось умеренное воспаление и
реакция неоангиогенеза. Учитывая данные патоморфологического обследования,
это был сформированный гипертрофический рубец (Рисунок 19).
Рисунок 19 – Пациентка с гипертрофическим рубцом в области носа и лобной
области слева. А – хаотично расположенные утолщенные коллагеновые волокна.
Окраска гематоксилином и эозином. Б – волокна коллагена I в рубцовой ткани.
TGF-β в макрофагах, фибробластических элементах и эндотелии сосудов в
рубцовой ткани
При внешнем осмотре конфигурация лица изменена за счет наличия рубца в
левой лобной области длиной 11 см, шириной 0,5 см и западением 0,15 мм, бледнорозового цвета, плотный с деформацией окружающих тканей, при пальпации
умеренно болезненный. Пациентку эстетически и функционально результат не
удовлетворяет. Она испытывает психологический дискомфорт. Кроме того,
пациентка отмечает отсутствие подвижности в лобной области, что затрудняет ее
мимическую активность. По профессии – учительница средних классов. Данная
рубцовая деформация мешает коммуникации с коллегами, учениками и близкими.
После проведенного клинико-лабораторного обследования и сбора
анамнестических данных противопоказаний к операции у пациентки не выявлено.
Поэтому пациентке было проведено хирургическое лечение, направленное на
устранение рубцовой деформации. На Рисунке 20 представлены фото до операции.
114
https://t.me/med1917
Рисунок 20 – Пациентка с рубцовой деформацией лобной области слева.
Состояние после хирургического устранение дефекта спинки и кончика носа
полнослойным кожно-подкожно-жировым лоскутом с лобной области через 6
месяцев после первичной операции
В условиях операционной под местной анестезией проведена инфильтрация
кожно-подкожно-жирового слоя по ранее нанесенной разметке в лобной области
слева с объемом вводимой анестезии (30 мл физиологического раствора, 0,3 мл 1%
адреналина, 3 мл ропивакаина 100 мг/мл). Инфильтрация проводилась таким
образом, что вкол иглы был расположен только на участках рубцовой ткани,
которая подлежала удалению. Далее скальпелем размера 15-с проводили
рассечение до подкожного слоя на всю глубину, включая подкожно-жировую
клетчатку и дермальный слой кожи, т. к. рубец имел распространение на эти слои.
Края раны иммобилизовали, отступя на 1,0 см от рубца, и сближали непрерывным
удаляемым швом, накладываемым в подкожно-жировом слое. Таким образом,
нами было проведено иссечение рубцовой деформации одноэтапно, с ушиванием
послойно интрадермальным швом. Мы использовали на подкожно-жировую ткань
115
https://t.me/med1917
и гиподерму монокрил 5.0. Операция заканчивалась наложением на рану полоски
пластыря Steri-strip.
В послеоперационном периоде назначали периоперационную
противовоспалительную, обезболивающую терапия и охранительный режим. В
течение 7 дней мы можем наблюдать умеренную отечность в послеоперационной
зоне, после чего отеки уменьшаются, обычно жалобы пациенты не предъявляют.
Повязки меняли каждый день дважды в сутки. Через 2 недели после операции
пациентка была эстетически удовлетворена результатом.
Мы осуществляли динамическое наблюдение на 1, 3, 6 месяцы после
операции и через год (Рисунок 21). Уже через 6 месяцев был сформирован
нормотрофический рубец, абсолютно устраивающий больную косметически.
Пациентка считает результат лечения удовлетворительным.
Рисунок 21 – Результат иссечения рубцовой деформации через 12 месяцев после
операции
116
https://t.me/med1917
Клинический пример №2
Пациент П., 43 года обратился с жалобами на укушенную рану и наличие
субтотального дефекта в области кожи и слизистой верхней губы, колумеллы носа
(Рисунок 22) в течение первых 3 часов после получения травмы.
Рисунок 22 – Пациент с субтотальным дефектом верхней губы после укуса
собаки. А – вид раневого дефекта. Б – выполнена разметка лоскутов с целью
устранения сквозного дефекта кожи и слизистой верхней губы и колумеллы
После проведения экстренного обследования в условиях операционной под
эндотрахеальным наркозом была выполнена обработка краев дефекта. Далее
проведена инфильтрация кожно-подкожно-жирового слоя по ранее нанесенной
разметке в зоне ранее намеченных лоскутов с объемом вводимой анестезии (50 мл
физиологического раствора, 0,2 мл 1% адреналина, 2 мл ропивакаина 100 мг/мл).
Инфильтрация проводилась таким образом, что вкол иглы был расположен только
на участках дефекта. Далее скальпелем размера 15-с проводили по ранее
нанесенной разметке были выкроены кожно-подкожно-жировые лоскуты с
носогубно-щечных областей и перемещены на область дефекта. Предварительно
края раны иммобилизовали, отступя на 0,5–1,0 см от края дефекта. Мы
117
В
https://t.me/med1917
использовали на подкожно-жировую ткань и гиподерму викрил 4.0, на кожу пролен
5.0. Таким образом, было выполнено закрытие дефекта полнослойными лоскутами
со щечных областей справа и слева (Рисунок 23).
Операция заканчивалась наложением на рану полоски пластыря Steri-strip.
Рисунок 23 – Пациент с субтотальным дефектом верхней губы после укуса
собаки. А, Б, В, Г – этапы закрытия дефекта лоскутами с носогубно-щечных
областей
118
https://t.me/med1917
В послеоперационном периоде назначали периоперационную
противовоспалительную, обезболивающую, антирабическую терапию и
охранительный режим. В течение 7 дней мы наблюдали умеренную отечность в
послеоперационной зоне, после чего отеки уменьшились, активные жалобы
пациент не предъявлял. Повязки меняли каждый день дважды в сутки. Через 2
недели после операции пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.
Спустя 6 месяцев пациент обратился с жалобами на гипертрофические рубцы в
послеоперационной области и субтотальный дефект колумеллы, недостаточный
объем в области верхней губы.
После проведения панч-биопсии в области рубца при гистологическом и
ИГХ-исследованиях были получены следующие данные: КI = 6,0; КIII = 3,1; α-SMA
– миофибробластические фокусы = 5,8; определялось умеренное воспаление и
реакция неоангиогенеза, TGFβ = 2,0. Это свидетельствовало о завершенности
процессов созревания рубцовой ткани, у пациента был сформированный
гипертрофический рубец (Рисунок 24). Поэтому в этом случае мы применяли
хирургическое лечение.
Рисунок 24 – Результаты проведенной панч-биопсии. А – гистологическая
картина зрелого гипертрофического рубца носогубно-щечных областей. Окраска
Б – иммуногистохимия зрелого гипертрофического рубца – коллаген I типа и
гемотоксилин эозином, наличие грубых коллагеновых волокон.
коллаген III типа
119
https://t.me/med1917
После дообследования под эндотрахеальным наркозом первым этапом было
выполнено устранение рубцовой деформации верхней губы с целью ее наполнения
и бьютификации (Рисунок 25).
Рисунок 25 – Пациент с субтотальным дефектом колумеллы и рубцовой
деформаций носогубно-щечных областей
Вторым этапом было выполнено устранение субтотального дефекта в
области колумеллы кожно-подкожно-жировым лоскутом с носогубной складки
справа (Рисунок 26). Также был взят хрящевой аутотрансплантат с перегородки
носа для формирования области колумеллы и устранения рубцовой деформации
кончика носа. Это позволило устранить рубцовую деформацию кончика носа
(Рисунок 27).
120
А
https://t.me/med1917
Рисунок 26 – Пациент с субтотальным дефектом колумеллы, рубцовой
деформаций верхней губы и носогубно-щечных областей. А – разметка до
операции. Б – иссечение рубцов по типу операции «Кессельринг». В – после
наложения швов. Г – после снятия швов через 7 дней после операции
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025