Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1140 - файл
.pdf
тканей. В этих случаях эффективны разрезы у верхнего и нижнего
углов раны, идущие под углом к ее оси. Эти разрезы ослабляют натяжение ткани и обеспечивают лучшие условия заживления раны. Закрытие раневой поверхности и ликвидация натяжения ткани достигаются применением Z-образных разрезов кожи, когда лоскуты ее с
клетчаткой смещаются и закрывают раневую поверхность. В некоторых случаях возможна отсроченная кожная пластика или свободная
кожная пластика по Тиршу после стихания воспалительных явлений
и развития фазы репарации.
Острое нагноение эпителиального копчикового хода
При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии
инфильтрата лечение целесообразно начинать с консервативной противоспалительной терапии, заключающейся в обкалывании воспалительного инфильтрата растворами антибиотиков в новокаине (см.
ниже). При наличии локальных инфильтратов подобное лечение у подавляющего большинства больных приводит к рассасыванию инфильтрата, что позволяет через несколько дней произвести отсроченную
радикальную операцию.
У больных с распространенными инфильтратами обкалывание антибиотиками следует дополнять наложением на инфильтрат повязок с
мазью Вишневского и курсом физиотерапевтических процедур (УВЧ).
При остром нагноении эпителиального копчикового хода в стадии
абсцесса показано проведение активной предоперационной подготовки
с последующей отсроченной радикальной операцией. При локальных
абсцессах такая подготовка заключается в пункции гнойника из двух
точек, установке в полости абсцесса двух микроирригаторов с проведением фракционального капельного орошения раствором антисептика
(как минимум 2 раза в сутки в течение 1—2 дней).
При распространенном абсцессе наиболее эффективна активная
подготовка, заключающаяся в постоянном проточном орошении полости абсцесса. С этой целью производят пункцию абсцесса со сквозным
проведением через его полость специального микроирригатора. Орошение осуществляют 3—4 раза в сутки в течение 2—3 дней.
При флегмоне крестцово-копчиковой области на почве острого нагноения эпителиального копчикового хода показано экстренное вскры-
тие и дренирование флегмоны широкими разрезами с ликвидацией за теков. Радикальная операция у таких больных осуществляется в дальнейшем в плановом порядке.
Техника методик активной подготовки больных к отсроченным
радикальным операциям
Методика фракционного капельного орошения.
Применяется у больных с острым нагноением эпителиального копчикового хода в стадии локального абсцесса. В перевязочной после
бритья волос и обработки кожи крестцово-копчиковой области растворами антисептиков пальпаторно определяют границы инфильтрат и
405
зоны размягчения. По средней линии вдоль межъягодичной складки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
производят инфильтративную анестезию 0,5% раствором новокаина в
виде «лимонной корочки». У верхнего края абсцесс пунктируют иглой
Дюфо и эвакуируют жидкое гнойное содержимое. Затем, отступя на
2,5—3 см вниз по межъягодичной складке, повторно пунктируют полость абсцесса и через отверстия в полость гнойника проводят два
микроирригатора диаметром 2 мм, которые фиксируют к коже двумя
полосками лейкопластыря.
К верхнему микроирригатору через систему для переливания жидкостей подсоединяют флакон с 200 мл раствора хлоргексидина биглюконата в разведении 1:1000. К нижнему микроирригатору через переходник подсоединяют дренажную трубку, опущенную в сборную емкость. Для фракционного капельного орошения полости локального
абсцесса применяют прерывистое, 2—3 раза в сутки, промывание
гнойника раствором указанной концентрации со скоростью 18—20 капель в минуту. Описанное лечение проводят, как правило, в течение
1—2 сут, после чего выполняют отсроченную радикальную операцию — иссечение нагноившегося эпителиального копчикового хода.
Хирургическое вмешательство во всех случаях заканчивают подшиванием краев кожной раны ко дну. Глухой шов раны при этом не рекомендуется из-за реальной опасности его нагноения и последующего
длительного заживления. Для подшивания краев раны ко дну пред-
почтительнее применять кетгут № 4. Использование в этом случае
шелка менее эффективно, так как чаще приводит к нагноению раны.
Методика постоянного проточного орошения.
Осуществляется у больных с распространенным абсцессом при поло-
сти гнойника более 3 см в диаметре. Осторожно пальпируя область
абсцесса, устанавливают границы очага размягчения и ширину перифокального инфильтрата. Как и при фракционном капельном
орошении, вдоль межъягодичной складки делают кожно-подкожную
анестезию 0,5% раствором новокаина в виде «лимонной корочки».
У верхней границы полости абсцесса пунктируют его иглой Дюфо и
эвакуируют жидкое гнойное содержимое. В отличие от первой методики используют не два, а один специально подготовленный микроирригатор. Для этого берут трубку диаметром 2 мм и длиной 18—20 см.
Среднюю часть микроирригатора туго перевязывают шелковой лига-
турой так, чтобы полностью перекрыть просвет трубки. Отступя на
0,5 и на 2 см в каждую сторону от места наложения лигатуры, на боковой стенке микроирригатора прорезают по два отверстия. Один из
концов подготовленного таким образом микроирригатора вставляют в
иглу Дюфо, сняв с нее соединительную муфту. Иглу с заправленным
в нее микроирригатором вводят в полость абсцесса через верхнее пункционное отверстие, а затем этой же иглой прокалывают абсцесс изнутри кнаружи, делая выкол на расстоянии 4—5 см от места вкола с
таким расчетом, чтобы лигатура располагалась приблизительно в центре полости абсцесса, а все четыре отверстия — в полости гнойника.
Следует подчеркнуть принципиальную важность подобной пункции
строго по средней линии, вдоль межъягодичной складки, так как это в
дальнейшем, после стихания перифокального воспаления и проведе-
406
ния отсроченной радикальной операции, позволяет существенно
уменьшить размеры операционной раны. Проведенную через полость
абсцесса трубку микроирригатора фиксируют, связывая оба ее наружных конца шелковой лигатурой для предотвращения выпадения наружу. Как и при первой методике, верхний конец микроирригатора через систему для переливания жидкостей подсоединяют к флакону с
хлоргексидина биглюконатом, разведенным в соотношении 1:1000, а к
нижнему концу микроирригатора через передник присоединяют трубку, опущенную в сборную емкость. Постоянное проточное орошение
осуществляют со скоростью 30—40 капель в минуту в течение 3—4 ч,
повторяя эту процедуру 4 раза в сутки.
Активное лечение больных с распространенными абсцессами методом постоянного проточного орошения проводится, как правило, в течение 2—3 сут, после чего осуществляется радикальное хирургическое вмешательство. Техника его выполнения аналогична изложенной
выше и заключается в иссечении нагноившегося эпителиального копчикового хода с подшиванием краев кожной раны к ее дну. Глухой
шов раны, так же как и ее открытое ведение после операции, крайне
нежелательны, так как часто сопровождаются осложнениями, что удлиняет сроки стационарного и амбулаторного лечения.
Методика обкалывания инфильтрата. После бритья
волос и двукратной обработки кожи крестцово-копчиковой области
раствором антисептика производят обкалывание воспалительного инфильтрата раствором антибиотика. Для этого 0,5 г канамицина и
500000 ЕД пенициллина разводят в 0,5% растворе новокаина. Обка-
лывание осуществляют со всех сторон, стараясь подвести раствор антибиотиков и под основание инфильтрата. При распространенных инфильтратах дозы антибиотиков удваивают. Кроме того, в комплексе
лечения используют повязки с мазью Вишневского, накладываемые
на инфильтрат 2 раза в сутки, а также ежедневные физиотерапевтические процедуры в виде сеансов УВЧ. При рассасывании инфильтрата,
через 2—3 сут., производят отсроченное радикальное вмешательство.
Если локальный инфильтрат быстро рассосался, то после иссечения
эпителиального копчикового хода возможно ушивание операционной
раны наглухо с обязательным оставлением между швами дренажа в
виде полоски латекса. После рассасывания распространенного инфиль-
трата лучше закончить операцию подшиванием кожных краев раны к
ее
дну.
В случае же абсцедированиия и формирования гнойниика в центре
инфильтрата консервативное лечение прекращают и незамедлительно
осуществляют активную предоперационную подготовку по одной из
описанных выше методик.
При флегмоне крестцово-копчиковой области, а также у больных с
абсцессами при наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению (тяжелые сопутствующие заболевания, поздние
сроки беременности) производят паллиативные оперативные вмешательства: вскрытиие и дренирование гнойника линейным разрезом.
У больных с флегмонами нужно тщательно обследовать разрезом.
У больных с флегмонами нужно тщательно обследовать полость гной-
407
ника пальцем и разрушить все перемычки, чтобы не оставить карма-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нов и затеков в подкожной клетчатке. Операцию заканчивают промы-
ванием раны раствором антисептика и рыхлым ее тампонированием
салфеткой, пропитанной одной из водорастворимых мазей («Левосин», «Левомиколь», диоксидиновая, мафенидацетатная и др.).
Глава 69. Операции при околснрямокншечных
тератоидных образованиях
Тератоидные образования околопрямокишечной клетчатки подле-
жат обязательному хирургическому удалению. Показанием к опера-
тивному лечению этих образований является большое количество осложнениий: частые нагноения параректальной клетчатки, длительно
существующие свищи с гнойным отделяемым, боли, невриты и невралгии, частичная непроходимость прямой кишки, проктиты, тенез-
мы, нарушения мочевыделения, анемия, злокачественное перерожде-
ние. При неосложнненом течении тератоидных кист тоже показано
оперативное лечение, так как не исключена возможность возникновения указанных осложнениий. Противопоказанием к операции может
быть только крайне тяжелое состояние пациента из-за наличия сопутствующих заболеваний или наступившее озлокачествление кистозного
образования с генерализацией процесса.
Так как у большинства больных к моменту операции уже имеются
осложнения в виде нагноения свищей, принципиальным при хирургическом удалении этих образований следует считать применение диатермокоагуляции. При этом используются, как правило, два аппарата:
один для электроножа (монополярный), с помощью которого хирург
производит выделение кисты из нередко обширных инфильтративных
сращений параректальной клетчатки, а вторым (биполярный пинцет)
ассистент постоянно коагулирует кровоточащие сосуды или места наибольшей кровоточиивости. В случае кровотечения, которое может возникнуть при иссечении пресакрально расположенных кистозных образований вследствие ранения срединной крестцовой артерии, лучшим
методом гемостаза является дотирование кровоточащего сосуда шелком. Для остановки кровотечения, возникшего в результате ранения
крестцовых венозных сплетений, необходимо использовать прошивание, обшивание, электрокоагуляцию кровоточащих сосудов или специальную металлическую кнопку. Если последовательное применение
указанных методов неэффективно, целесообразна тампонада кровоточащего участка крестца лоскутом большой ягодичной мышцы путем
подшивания его к предкрсицовой фасции и лишь в крайних случаях
следует прибегать к тугой тампонаде пресакрального пространства
марлевыми тампонами.
Серьезным осложнением во время операции является перфорация
стенки прямой кишки на высоком уровне. При этом необходимо нало-
жить на перфорационное отверстие в стенке кишки двухэтажные узловые шелковые швы.
408
Техника удаления тератоидных образований, локализующихся
в пресакральной клетчатке
Положение больного на операционном столе на прачом боку с со-
гнутыми и слегка приведенными к животу нижними конечностями,
находящимися на дополнительном столике. Выбор операционного доступа определяется локализацией тератомы. Если опухолевое образование расположено на средней линии, целесообразно использовать
.
кожный разрез по межъягодичной складке. Р- тех случаях, когда образование смещено в сторону, разрез кожи производят вдоль края (левого или правого) крестца, начиная от уровня S
ягодичной складке, не доходя 2 см до заднего прохода. Если нижний
полюс кисты располагается под кожей промежности или в ягодичной
области, кожный разрез нужно продлить вниз до прощупываемого или
видимого участка опухоли. Однако во всех случаях необходимо сохранять целостность анального жома. Рассекают подкожную клетчатку.
Копчиково-анальную связку пересекают у верхушки копчика. Удаляют копчик и лигируют ветви средней крестцовой артерии. Затем частично отсекают волокна левой или правой большой ягодичной мышцы
у места ее прикрепления к боковой поверхности крестца. После этого
переходят к основному, наиболее ответственному и сложному, этапу
операции — мобилизации кисты. Вначале обнажают заднюю и боковую стенки нижнего полюса образования до уровня Sv. После этого
мобилизуют переднюю поверхность нижней части кисты, которая у
большинства больных бывает интимно спаяна с задней стенкой прямой кишки. С целью предохранения стенки кишки от ранения хирург
должен ввести II палец левой руки в прямую кишку и под его конт-
ролем производить отделение стенки нижнего полюса кисты от задней
стенки кишки (рис. 98, а). Затем под контролем зрения острым и ту-
пым путем с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором
новокаина производят отделение задней стенки верхнего полюса кис-
ты от передней поверхности крестца. При этом очень важно не повре-
дить предкрестцовую фасцию во избежание опасных, трудноостанавливаемых кровотечений из крестцовых и венозных сплетений, а также пересечения срединной крестцовой артерии в верхних ее отделах.
Для этого после отделения задней стенки кисты от передней поверхности крестца производят мобилизацию задней и частично боковых
стенок прямой кишки выше верхнего полюса образования, до мыса
крестца (рис. 98, б). Благодаря этому удается низвести и частично
или полностью вывести в рану кисту, припаянную к задней стенке
кишки. Данный прием позволяет под контролем зрения и пальца хирурга, введенного в прямую кишку, отделить кисту без повреждения
кишки.
В тех случаях, когда кистозные образования больших размеров за-
нимают всю полость малого таза с расположением верхнего полюса
опухоли у мыса крестца, когда киста интимно спаяна с тазовой брюшиной и значительно смещает прямую кишку кпереди, необходимо
производить пункцию кисты и эвакуацию ее содержимого. Уменьшение объема образования улучшает видимость в глубине раны и значи-
и далее в межъ-
n ш
409
L
а
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а — отделение нижнего полюса тератомы от задней стенки прямой кишки, 6 — отсечение кисты от задней
Рис. 98 Удаление каудальной тератомы пресакральной клетчатки.
стенки кишки
тельно облегчает последующее его отделение от тазовой брюшины и
задней стенки прямой кишки. Для уменьшения глубины этих ран сле-
дует наложить гофрирующие кетгутовые швы на заднюю стенку пря-
мой кишки с последующим подшиванием ее к подкожной клетчатке
раны.
Удаление лентовидных кист осуществляется также парасакраль-
ным доступом. Однако при обширном поражении тканей кожный раз-
рез приходится продлевать на промежность и ягодичную область.
Вследствие обширности патологического процесса и лентовидной формы таких тератоидных образований иссечение кисты чаще производят
не единым блоком, а по частям. При этом важное значение приобретает пункционная маркировка тератоидной кисты раствором метиленового синего, производимая перед началом операции. Это позволяет
удалить все окрашенные разветвления лентовидной кисты. В ряде
случаев вся пресакральная клетчатка бывает как бы нафарширована
различными по величине конгломератами лентовидных кистозных образований, которые не всегда сообщаются между собой. В этих случаях маркировка бывает малоэффективной и возникает необходимость
тщательной ревизии всей пресакральной клетчатки, задней и боковых
стенок прямой кишки. Только таким путем удается радикально удалить лентовидную тератоидную кисту. Нередко при ревизии в пресакральной клетчатке обнаруживаются древовидные ответвления кисты с
различными тонкостенными расширениями, которые бывают заполнены мекониеподобным секретом или содержат большие пучки волос.
Кроме того, при лентовидных кистах, охватывающих стенки прямой
кишки, обнаруживаются соединенные между собой небольшие, диа-
410
метром от 0,2 до 0,5 см, участки ткани хрящевой консистенции светло-коричневого или зеленого цвета, содержащие крошковидные массы
в виде мелких кристаллов.
Все эти образования являются составной частью лентовидной тера-
тоидной кисты и удаление ее обязательно.
Весьма значительные трудности, возникающие при отделении лентовидной кисты от стенок прямой кишки, можно преодолеть с помощью гидравлической препаровки тканей раствором новокаина, кон-
троля пальцем со стороны прямой кишки, что помогает иссечь все
разветвления этого образования.
В некоторых случаях лентовидные кисты не только охватывают
задние и боковые стенки прямой кишки, но и частично располагаются
(у женщин) на ее передней стенке, будучи интимно сращены с задней
стенкой влагалища. При иссечении такой кисты необходимо стремиться максимально предохранять от повреждений и перфораций не только прямую киишку, но и влагалище. Чтобы облегчить мобилизацию
такого кистозного образования, можно также использовать гидравлическую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина, а для предотвращения перфораций прямой кишки и влагалища в момент выделения опухоли хирург для контроля должен ввести II палец в прямую
кишку, а ассистент — во влагалище.
Нередко лентовидные кисты бывают осложнены множественными
гнойными дренирующими свищами, которые букавльно усеивают кожу промежности и крестцово-копчиковой области. В этих случаях
клетчатка бывает пронизана гнойными свищевыми ходами с массивными инфильтративным и Рубцовым процессами, распространяющимися на прямую кишку и крестец. При таких состояних необходимо
радикально иссечь не только лентовидную кисту, но и воспалительные инфильтраты, пораженную клетчатку и участки кожи с гнойными и множественными свищами, так как в них могут содержаться
элементы кисты.
После иссечения таких кист образуется обширная и глубокая послеоперационная рана, которую обрабатывают раствором антисептика, осушивают и после введения через дополнительные проколы с
обеих сторон от раны четырех дренажей зашивают наглухо.
Техника удаления тератоидных образований, локализующихся
в области промежности
Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. В зависимости от расположениия образования могут использоваться различные по направлению и форме разрезы кожи. Как прави-
ло, кожу рассекают строго над прощупываемой опухолью, что позволяет без особых технических трудностей радикально удалять образования. Единичные дренирующие свищи иссекают в пределах здоровых
тканей. Кроме того, иссекают имеющиеся подкожные инфильтраты.
Ушивание послеоперационной раны наглухо производится только при
отсутствии дренирующих свищей и в случаях удаления кисты без повреждениия ее капсулы.
411
Техника удаления тератоидных образований, локализующихся
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
у боковой стенки прямой кишки
Техника удаления промежностным доступом тератоидных образований, расположенных у боковой стенки прямой кишки ниже леваторов. Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии.
Производят полуовальный разрез кожи слева или справа от заднего
прохода в зависимости от локализации кистозного образования. Удаление кисты осуществляют острым и тупым путем. Но в любом случае отсечение кисты от стенки кишки выполняют под контролем II
пальца хирурга, введенного в прямую кишку.
Техника удаления промежностным доступом тератоидных образований, расположенных у боковой стенки прямой кишки выше леваторов. Рассекают
кожу и ишиоректальную клетчатку. Тупо расслаивают и разводят в
стороны леваторы. После этого кисту выделяют из окружающей пельвиоректальной клетчатки. Затем под контролем II пальца хирурга,
введенного в прямую кишку, отсекают кисту от боковой стенки прямой кишки. Проводят тщательный гемостаз. К ложу удаленной кисты
подводят резиновый дренаж и сшивают разведенные волокна леваторов. На кожу накладывают шелковые швы, оставляя в нижнем углу
раны резиновый дренаж.
Техника удаления промежностным доступом те-
ратоидных образований в форме «песочных часов», расположенных у боковой стенки прямой
кишки ниже и выше леваторов. Вначале мобилизуют нижнюю камеру кисты, находящуюся ниже леваторов. Затем отделяют
леваторы от перешейка, соединяющего обе камеры кисты, и разводят
их в стороны. Мобилизуют верхнюю камеру «песочных часов», распо-
лагающуюся выше леваторов в пельвиоректальной клетчатке, и удаляют обе камеры кисты единым блоком. Отделение обеих камер кистозного образования от боковой стенки прямой кишки производят под
контролем II пальца хирурга, введенного в прямую кишку. Проводят
тщательный гемостаз. На отверстие в леваторах накладывают редкие
узловые кетгутовые швы, оставляя резиновый дренаж, подведенный к
ложу удаленной верхней камеры кисты. На кожу накладывают шелковые швы, оставляя в нижнем углу раны резиновый дренаж.
Техника удаления трансанальным доступом те-
ратоидных образований, расположенных у боковой стенки прямой кишки. Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. После дивульсии анального
жома края анального канала и прямую кишку расширяют зеркалами.
С помощью зажима кисту вместе с покрывающей ее стенкой прямой
кишки по возможности подтягивают к анальному каналу. Производят
вертикальный разрез стенки прямой кишки, покрывающей образование. С помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина чаще тупым, реже острым путем выделяют кисту из окружаю-
щих тканей и удаляют ее. После этого производят тщательный гемо-
412
стаз и сшивают края рассеченной стенки прямой кишки, захватывая в
швы ткани дна раны. Операцию заканчивают ушиванием раны наглухо и введением в кишку газоотводной трубки.
Техника удаления тератоидных образований, локализующихся
в ректовагинальной перегородке
Трансвагинальный доступ. Положение больного на операционном столе, как для геморроидэктомии. Стенки влагалища расширяют зеркалами. С помощью зажима опухоль по возможности подтягивают к преддверию влагалища. Производят вертикальный разрез
слизистой оболочки влагалища, покрывающей кисту. Острым и тупым
путем выделяют переднюю ее поверхность. Затем под контролем II
пальца хирурга, введенного в прямую кишку, с помощью гидравлической препаровки 0,25% раствором новокаина отделяют кисту от передней стенки прямой кишки. Весьма удобным приемом, значительно
облегчающим выделение верхнего полюса образования, является подтягивание кисты кнаружи с помощью зажима, наложенного на ее
нижний полюс, с одновременным подтягиванием ее в просвет влагалища пальцем, введенным в прямую кишку. Производят гемостаз. На
края рассеченной слизистой оболочки влагалища накладывают узловые кетгутовые швы, захватывая в них мышечный слой передней
стенки прямой кишки.
Абдоминальный доступ. Производят нижнюю срединную
лапаротомию. В положении Тренделенбурга петли тонкой кишки отводят вверх, сигмовидную кишку — влево и вверх и изолируют их
салфеткой. Матку отводят зеркалом кпереди. При ревизии непосредственно под тазовой брюшиной обнаруживается кистозное образование. Важно выделить его без повреждения оболочек кисты и тем
самым исключить возможность инфицирования брюшной полости содержимым кисты. Верхний полюс образования, как правило, бывает
интимно спаян с тазовой брюшиной. Для предупреждения перфорации оболочки кисты циркулярно вскрывают участок тазовой брюшины, покрывающей верхний полюс образования.
Дальнейшие этапы выделения кисты осуществляют в определенной последовательности. Вначале острым и тупым путем отделяют переднюю поверхность образования от задней стенки влагалища. Аналогичным путем производят отделение задней поверхности кисты от передней поверхности прямой кишки. Затем выделяют боковые поверхности образования. После этого приступают к наиболее технически
сложному этапу операции — выделению нижнего полюса кисты. Для
этого пользуются следующим вспомогательным способом: при макси-
мальном подтягивании опухоли вверх со стороны брюшной полости
ассистент вводит палец в прямую кишку и, осторожно нажимая на
нижний полюс образования, максимально выводит его вверх в полость
таза. Это пособие не только значительно облегчает выделение нижнего полюса кисты, но и служит надежным контролем, препятствующим
случайному ранению прямой кишки, с которой удаляемое образование бывает интимно спаяно. С этой же целью применяют гидравличе-
413
скую препаровку тканей 0,25% раствором новокаина. После удаления
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
кисты и тщательного гемостаза восстанавливают целостность тазовой
брюшины. Переднюю брюшную стенку ушивают наглухо.
Глава 70. Операции при ректо- и сигмовагинальных
свищах
Удельный вес коловагинальных фистул составляет около 5% всех
свищей прямой кишки и около 10% свищей полового канала женщин.
У подавляющего большинства больных имеется патологическое сообщение между прямой кишкой и влагалищем; значительно реже наблюдаются сигмовагинальные соустья; толстокишечно-влагалищные
свищи относятся к разряду казуистики.
Операции при ректовагинальных свищах
В хирургической практике наиболее часто встречаются послеродовые фистулы, а также свищи, образовавшиеся в результате острого
парапроктита или сформировавшегося после операций на промежности или органах малого таза. Более редкими причинами этой патологии формирования служат бытовые травмы промежности и лучевое
лечение при раке гениталий. Еще реже объектом хирургического вме-
шательства становятся соустья врожденного охарактера или возник-
шие как осложнениия неспецифических воспалительных заболеваний
толстой кишки.
Многообразие причин развития свищей порождает множество то-
пографо-анатомических ситуаций при этом заболевании, что оказывает влияние на выбор оперативного доступа и метода вмешательства.
Ликвидация свищей может быть произведена трансвагинально, эндоректально, промежностным путем с расщеплением ректовагинальной
перегородки и внутрибрюшными способами.
В выборе рационального оперативного доступа одним из главных
критериев является локализация свищевых отверстий в обоих органах. По этому признаку все ректовагинальные свищи условно подразделяются на три группы. К «низким» относятся соустья между анальным каналом и нижней третью влагалища; «высокими» считаются сообщения между ампулой прямой кишки и парацервикальной зоной;
все остальные свищи относятся к «средним». При низких и средних
свищах возможно применение всех указанных промежностных доступов или их комбинаций, а при высоком уровне свища требуется чрезвлагалищное или внутрибрюшное вмешательство.
При выборе метода операции наряду с высотой свища необходимо
учитывать этиологию заболевания, распространенность Рубцовых изменений, отношение хода свища к анальному сфинктеру, функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки, наличие
гнойных полостей и затеков в тканях промежности.
В эффективности операциии, независимо от доступа и метода вме-
414
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025