Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1140 - файл
.pdf
но-измененному участку кишки вследствие необходимости сохранения
прямой кишки и запирательного аппарата. При неспецифическом яз-
венном колите проксимальной границей резекции является терминальный отдел подвздошной кишки на расстоянии 2—3 см от купола
слепой кишки (даже при отсутствии визуальных изменений в слепой
и восходящей кишке в связи с риском развития рецидива в ближайшем послеоперационном периоде).
5. Удаление очага поражения при болезни Крона в пределах здоровых тканей с проксимальной и дистальной сторон позволяет выполнить резекцию с одновременным наложением анастомоза.
6. При мобилизации всей или части поперечной ободочной кишки
всегда необходимо стремиться к сохранению большого сальника как
средству предупреждения развития внебрюшных осложнений.
7. Наилучшей мерой профилактики гнойных осложнений со стороны брюшной полости является эндолимфатическое введение антибиотиков (например, гентамицина) до и после вмешательства, так как в
лимфатических узлах брыжейки толстой кишки выявляют высокий
уровень инфицированности, а широкое вскрытие лимфатических сосудов и пересечение лимфатических узлов во время операции могут
способствовать развитию инфекции в брюшной полости.
8. При наличии сообщения пораженной кишки с другими полыми
органами (желудок, петля кишки, мочевой пузырь и др.) иссечение
соустья следует производить в пределах здоровых тканей другого органа с целью исключения несостоятельности швов после ушивания дефекта.
9. При осложненных формах болезни Крона лучшие результаты
дают радикальные операции с предварительным отключением пораженной кишки.
Особым типом вмешательства при болезни Крона является операция, выполняемая при обширном инфильтрате брюшной полости с наличием множественных кишечных свищей в этой зоне — резекция
толстой кишки с созданием малой брюшной полости.
В исходном варианте данная операция была разработана Л. М. Ратнером и Н. П. Кожевниковой (1952) для больных раком правой половины толстой кишки, прорастающим в переднюю брюшную стенку.
Сущность вмешательства заключается в иссечении пораженной части
кишки одним блоком с участком брюшной стенки в зоне ее дефекта
(наружные свищи). Операцию начинают с циркулярного рассечения
кожи вокруг свища и ушивания внутренних краев разреза над ним.
Брюшную полость вскрывают на необходимом протяжении выше и
ниже ушитого свища. Часть толстой кишки, спаянная с брюшной
стенкой, до конца операции остается в этом виде, дополнительно укрытая салфеткой, пропитанной антисептическим раствором. Мобилизацию и выделение кишки производят общепринятыми приемами.
Мы несколько видоизменили операцию, поменяв последовательность выполнения этапов. В связи с тем что при болезни Крона опасность инфицирования брюшной полости исходит не только со стороны
Дефекта брюшной стенки, но и из гнойно-некротических полостей,
вскрывающихся при выделении кишки, отграничение брюшной поло-
295
сти мы начинаем с мобилизации пораженной кишки, но после пересе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
чения ее на уровне подготовленных границ и наложения илеотрансверзоанастомоза. Для этой цели рассекают и отсепаровывают внутренний листок брюшины толстой кишки (восходящей или нисходящей
ее части). Далее от медиального края лапаротомной раны эту брюшину отсепаровывают и сшивают с брюшиной задней стенки брюшной
полости (с отсепарованным листком брыжейки брюшины с внутреннего края кишки). Сшивают оба листка брюшины и таким образом
закрывают полость со всеми петлями тонкой и оставшейся частью
толстой кишки, требующих изоляции. Вне ушитой брюшной полости
остается только участок кишечника, подготовленный к удалению.
Кишку мобилизуют и после перевязки сосудов удаляют единым блоком с частью брюшной стенки. После этого гнойно-некротические
стенки полости и свищевых ходов иссекают и обрабатывают антисептиками. Брюшную стенку ушивают до возможных пределов с оставлением тампона на ложе иссеченной части кишки. В дальнейшем рана
заживает вторичным натяжением.
Восстановительные и реконструктивные операции являются завершающим этапом хирургического лечения при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Альтернативой этому вмешательству
является удаление прямой кишки с запирательным аппаратом или без
него.
Восстановительные операции с целью закрытия илео- или колостомы при ограниченных резекциях или после ликвидации воспалительного процесса в отключенной кишке, применимы только при болезни
Крона и не производятся при неспецифическом язвенном колите, так
как путем отключения кишки ликвидировать язвенный колит
невозможно и включение этого участка кишки после закрытия иле-
остомы приводит к активизации процесса. Методика и техника операции по закрытию илео- и колостомы описаны в главе 47.
Наиболее широкое применение из всех реконструктивных вмеша-
тельств у больных, оперированных по поводу неспецифического язвенного колита и болезни Крона, нашло в отечественной хирургии
наложение илеоректального или низкого илеосигмоидного анастомоза
(описание этих операций см. в главе 53).
Восстановительные и реконструктивные операции — повторные
вмешательства, требующие предельной осторожности при выполнении
всех этапов из-за наличия спаечного процесса.
Критериями возможности наложения илеоректального или илеосигмоидного анастомоза являются диаметр прямой и сигмовидной
кишки не менее 2 см, отсутствие активного воспаления в стенке кишки (гиперемии, инъецированности сосудов со стороны серозного покрова и очагового отека стенки кишки), отсутствие ригидности стенки
кишки на всем ее протяжении и инфильтрации окружающих тканей,
а также сращений с соседними органами. Выбор уровня анастомоза на
сохраненной части толстой кишки (прямой или сигмовидной ее части)
определяется всеми этими показателями.
Операциями резерва при неспецифическом язвенном колите явля-
ются илеоколопластика с низведением илеотрансплантата в анальный
296
канал и наложением илеотрансверзоанастомоза, низведение подвздошной кишки в задний проход с формированием резервуара и операцияи Равича.
При болезни Крона применимы разнообразные восстановительные
и реконструктивные операции с сохранением различных по протяженности проксимальных и дистальных участков толстой кишки.
Наличие небольшого воспалительного процесса в прямой кишке не
служит противопоказанием к восстановительной операции, но при
обязательном условии сохранения запирательного аппарата. Деструкция II—III степени (наличие более глубоких изменений, чем подкожно-подслизистые свищи прямой кишки и поверхностные анальные
трещины, не затрагивающие мышцы сфинктера) является противопоказанием к наложению всех видов илеоректальных или илеоанальных
анастомозов.
Глава 52. Операции при мегаколон у взрослых
Выбор метода лечения мегаколон у взрослых определяется особенностями этиологии и патогенеза этого заболевания. Если лечение болезни Гиршпрунга и обструктивного мегаколон может быть только
хирургическим, то при идиопатическом мегаколон показания к опера-
ции должны быть строго аргументированы.
Хирургическое лечение болезни Гиршпрунга
Диагностика болезни Гиршпрунга (аганглиоз толстой кишки) является практически показанием к хирургическому вмешательству, так
как имеющимися в настоящее время консервативными средствами
улучшить функцию аганглионарной кишки нельзя. Задача радикального оперативного лечения болезни Гиршпрунга заключается в возможно полном удалении аганглионарной зоны расширенных, склерозированных вышележащих отделов ободочной кишки. Произведенные
ранее резекции расширенных отделов, что часто наблюдается у взрос-
лых, значительно усложняют радикальные операции и приводят к не-
обходимости более обширного хирургического вмешательства.
Поскольку аганглиоз чаще наблюдается в прямой кишке, удаление
аганглионарной зоны возможно различными методами, например с
помощью передней резекции прямой кишки или брюшно-анальной
резекции. Однако практика показала, что после передней резекции
остается довольно большая аганглионарная зона (8—10 см), которая в
дальнейшем является причиной рецидива мегаколон. Брюшно-анальная резекция с низведением функционирующих отделов ободочной
кишки является, с точки зрения удаления аганглионарной зоны, впол-
не радикальным вмешательством. Однако ближайшие и отдаленные
результаты его, как правило, неудовлетворительны из-за большого
числа осложнений, возникающих при неизбежном инфицировании
пресакрального пространства и нередко встречающейся ретракции
297
низведенной кишки. Кроме того, разрушение нервных сплетений таза
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
угрожает возникновением мочеполовых расстройств, а функция
анального жома после этой операции чаще всего далека от нормы.
Поэтому брюшно-анальную резекцию с низведением ободочной кишки можно использовать только как реконструктивную после неко орых осложнений радикальных операций, когда более щадящие методы
невыполнимы.
В арсенале методов хирургического лечения болезни Гиршпрунга
у детей имеются различные типы операций: Свенсона, Соаве, Дюамеля и др. У взрослых использование этих классических методов
детской хирургии затруднено из-за грубых изменений толстой киш-
ки, анатомических особенностей таза и взаимоотношений тазовых
органов.
При операции по методу Свенсона производят резекцию большей
части аганглионарнои прямой кишки, удаляют расширенные деком пенсированные отделы ободочной кишки, а колоректальный анастомоз
создают со стороны промежности после эвагинации оставшейся части
прямой кишки. Затем анастомоз погружают в полость малого таза за
анальный канал. У взрослых эта операция имеет ограниченное применение в связи с тем, что сохраняется довольно большая аганглионарная зона, почти такая же, как и после передней резекции. Кроме того, очень затруднено формирование герметичного колоректального
эвагинационного анастомоза вследствие большой разницы диаметров
ганглионарной прямой кишки и функционирующих отделов ободочной кишки. Операция по Свенсону может быть выполнена у больных
моложе 17—18 лет, у которых, как правило, отсутствуют грубые анатомические изменения толстой кишки. Предрасполагающими моментами для выполнения этой операции являются нормальные или близкие к норме поперечные размеры низводимых отделов ободочной
кишки, нормальный или расширенный просвет аганглионарнои зоны.
При отсутствии этих условий возникает значительная разница диаметров прямой и ободочной кишки с неизбежным гофрированием последней по линии анастомоза. Облегчение условий формирования
анастомоза ведет к увеличению остающейся аганглионарнои зоны.
Другой важной причиной, вынуждающей отказываться от этого метода, является угроза возникновения мочеполовых расстройств, а стремление их избежать ведет лишь к увеличению оставляемой аганглио-
нарнои зоны и, следовательно, к паллиативности хирургического
лечения.
Операция по Соаве, заключающаяся в низведении ободочной киш-
ки через демукозированную дистальную часть прямой кишки при болезни Гиршпрунга, у взрослых трудновыполнима вследствие выра-
женного склероза подслизистого слоя в аганглионарнои зоне прямой
кишки.
Наиболее адекватной для лечения болезни Гиршпрунга у взрослых
является разработанная в НИИ проктологии модификация операции
Дюамеля. Главные принципы этой модификации заключаеются в следующем: безопасность и асептичность операции; максимальное удаление аганглионарнои зоны с созданием короткой культи прямой кишки;
298
предотвращение повреждения внутреннего сфинктера анального жома; двухэтапное формирование колоректального анастомоза.
Варианты радикального лечения болезни Гиршпрунга у взрослых
не исчерпываются указанными методами. При тотальном поражении
толстой кишки и выраженной декомпенсации всех ее отделов единственно возможной оказывается субтотальная резекция толстой кишки с
формированием илео- или асцендоректального анастомоза. При этом
оставление сравнительно короткой аганглионарной зоны служит фак-
тором держания кишечного содержимого.
Нами разработаны общие принципы радикальных операций при
болезни Гиршпрунга у взрослых. Все операции проводятся синхронно
двумя бригадами хирургов, одна из которых выполняет брюшной этап
вмешательства, вторая — промежностный. Лапаротомию осуществляют срединным разрезом от лобка до верхней трети белой линии живо-
та. Такой разрез позволяет провести тщательный осмотр всех органов
брюшной полости и создает лучшие условия для заживления лапаротомной раны в случае необходимости формирования колостомы, кото-
рую выводят через дополнительный разрез в левой подвздошной области или в одном из подреберий.
Задача интраоперационной ревизии состоит в определении проксимальной аганглионарной зоны, степени изменений вышележащих отделов и уровня функционирующей части ободочной кишки. Аганглио-
нарная зона у взрослых по внешнему виду мало отличается от здоровой кишки. Расширенные отделы имеют характерный вид: степень
расширения может быть различной, но всегда отмечается выраженная
гипертрофия стенки с перестройкой наружного мышечного слоя, определяемой визуально. Этот отдел кишки серовато-белого цвета, наружный мышечный слой образует сплошной футляр вокруг кишечной
стенки, которая в виде спавшегося баллона занимает значительную
часть брюшной полости. Кровеносные сосуды этой части ободочной
кишки значительно расширены и разветвлены. Отмечается увеличение лимфатических узлов не только в зоне расширения, но и по ходу
всего кишечника, в том числе тонкой кишки. Если сохранились неизмененные отделы, то заметно постепенное уменьшение диаметра обо-
дочной кишки и ее гипертрофии в проксимальном направлении
вплоть до макроскопически нормальных правых отделов. Переходная
зона от расширенной части к дистальной, аганглионарной определяет-
ся довольно четко.
Мобилизацию кишки всегда нужно начинать с расширенного уча-
стка; при этом следует пересечь краевой сосуд в самой дистальной ча-
сти предполагаемого для низведения отдела. Затем выполняют мобилизацию аганглионарной зоны. Этот этап операции сопровождается,
как правило, техническими трудностями вследствие значительного
рубцового процесса и повышенной васкуляризации окружающей клетчатки.
Мобилизацию дистальных отделов толстой кишки нужно прово-
дить ближе к кишечной стенке с целью уменьшения травматизации
нервных стволов, идущих к малому тазу. В тех случаях, когда отсутствует отчетливо выраженная переходная зона к нормальным отделам,
299
следует производить интраоперационную биопсию стенки кишки для
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
адекватного определения проксимального уровня резекции.
Прямую кишку следует пересекать ниже уровня тазовой брюшины, на расстоянии 7—8 см от наружного края анального канала. Мы
прошиваем ее аппаратом УО-40, а затем погружаем в два полукисетных шва и дополнительно накладываем узловые шелковые швы. С помощью этих швов отключенная часть прямой кишки укорачивается до
5—6 см и в дальнейшем в ней не образуется большого пространства,
способствующего формированию каловых завалов и камней.
Колоректальный наданальный анастомоз по типу операции Дюамеля можно сформировать с любым отделом ободочной кишки. Важно
создать достаточно надежный избыток кишки за анальным каналом,
так как ретракция низведенной кишки — одно из самых вероятных и
опасных осложнений при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга у взрослых.
У большинства взрослых, страдающих болезнью Гиршпрунга, мы
встречаемся с запущенной формой заболевания, когда почти вся толстая кишка значительно расширена и гипертрофирована с выраженным склерозом мышечного слоя, а функция почти всех ее отделов на
грани компенсации. В этих условиях целесообразно расчленить операцию на несколько этапов. Кроме того, показаниями к проведению
многоэтапного лечения являются острая кишечная непроходимость,
наличие крупных каловых камней, значительное нарушение общего
состояния больного. Выбор хирургической тактики определяется индивидуальными особенностями развития заболевания, степенью декомпенсации обменных процессов в организме и толстой кишке, наличием или отсутствием каких-либо осложнений.
При наличии больших каловых камней, которые не удается устранить без резекции кишки, производится операция по Микуличу или
по Гартману. Не следует выполнять просто колотомию, так как это не
гарантирует от повторного образования каловых завалов. Кроме того,
колотомия — опасное вмешательство при болезни Гиршпрунга, так
как возникает очень большая вероятность расхождения наложенных
на кишку швов из-за постоянно повышенного в ней давления.
В случаях выраженной интоксикации вследствие хронической ки-
шечной непроходимости, субтотального или тотального расширения
толстой кишки хирургическое лечение лучше расчленить на два или
более этапов. Первым из них должно быть формирование колостомы.
При этом важное значение приобретает выбор уровня ее формирова-
ния. Уровень двуствольной колостомы должен определяться следующими факторами; а) целью колостомии; б) состоянием отделов ободочной кишки; в) локализацией и протяженностью аганглионарного
сегмента; г) характером планируемой радикальной операции. Мы решительно возражаем против применения цекостомии как совершенно
бесполезной операции при болезни Гиршпрунга, так как она не приводит к полному отключению ободочной кишки. Если в дальнейшем
предполагается низведение сигмовидной кишки или других левых от-
делов ободочной кишки, то в таких случаях следует формировать
колостому в проксимальной трети поперечной ободочной кишки.
300
>.£.
Трансверзостома технически легче выполнима и дальнейший многомесячный уход за ней несложен для больного. Если целью вмешательства является подготовка больного к радикальной операции, а при
ревизии обнаруживается расширение только дистального отдела ободочной кишки, предпочтительнее формировать сигмостому.
Важным моментом хирургического лечения является выбор оптимальных сроков выполнения радикальной операции после формирования колостомы. Эти сроки определяются рядом обстоятельств. Среди
них прежде всего следует отметить причины, побудившие применить
многоэтапное лечение. Если поводом для такого лечения послужило
наличие каловых камней или кишечная непроходимость, то приступать к радикальному вмешательству можно уже через 2—3 мес. За
этот период не только исчезают последствия непроходимости, но и
происходит «созревание» колостомы, позволяющее произвести операцию в более асептических условиях. Если многоэтапное лечение проводится вследствие хронической интоксикации, выполнение основного
этапа лучше отсрочить на 9—12 мес. Если же колостома была сформирована с целью компенсации проксимальных отделов толстой кишки, то радикальную операцию следует отложить на 12—14 мес. и бо-
лее. Этот срок объясняется тем, что тотальное расширение толстой
кишки сопровождается хронической кишечной непроходимостью и де-
компенсацией других систем организма. Сроки радикального вмешательства зависят также от наличия или отсутствия параколостомических осложнений, особенно воспалительного характера. При их возникновении к выполнению радикальной операции следует приступать
не ранее чем через 3—4 мес. Оптимальные сроки второго этапа хирургического лечения определяются путем диспансерного наблюдения
за больными. Благодаря такой тактике удается сохранить полностью
или частично правые отделы ободочной кишки и избежать формирования илеоректальных анастомозов.
При выполнении радикальной операции после формирования колостомы необходимо решить вопрос о целесообразности ее ликвидации. Сигмостому (одно- или двуствольную) обязательно следует ликвидировать во время радикального вмешательства. Трансверзостома,
особенно сформированная на правом изгибе, может быть оставлена
для предохранения колоректального анастомоза.
Хирургическое лечение обструктивного мегаколон
Механические причины гигантизма толстой кишки могут быть устранены только хирургическим путем, поэтому выбор оперативного
метода лечения таких больных кажется, на первый взгляд, совершенно однозначным. Однако возникающие при этом трудности делают
проблему лечения обструктивного мегаколон чрезвычайно сложной, а
иногда неразрешимой. К наиболее частым причинам возникновения
обструктивного мегаколон относятся врожденные атрезии и стенозы
анального канала и прямой кишки. У взрослых больных проблема осложняется тем, что большинству из них ранее производились различные пластические операции с целью восстановления функции аналь-
301
ного жома. Все эти попытки приводят к значительной деформации
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
анального канала и возникновению инконтиненции. В подобных случаях резекция расширенных отделов толстой кишки будет способствовать еще большему недержанию кала и газов. С другой стороны,
вновь выполненные пластические операции могут привести к дополнительной деформации, сужению анального канала и недержанию кишечного содержимого. Поэтому выбор метода лечения обструктивного
мегаколон определяется прежде всего возможностью устранения механического препятствия.
В случаях грубых Рубцовых изменений анального канала можно
попытаться выполнить пластическую операции, направленную на
коррекцию функции анального жома с одновременной резекцией расширенных, декомпенсированных отделов толстой кишки. В подобных
случаях чаще всего речь идет о мегаректум. Описание характера пластических операций выходит за рамки данного раздела. Резекцию
расширенных отделов, в частности мегаректум, можно выполнить по
типу операции Ребейна (см. главу 24) или брюшно-анальной резекции (см. главу 38). Хирургическое лечение целесообразно проводить в
несколько этапов. Первым из них выполняют пластическую операцию
с удалением расширенной части толстой кишки и формированием
проксимальной колостомы, вторым этапом — закрытие колостомы.
Механические причины мегаколон на уровне прямой или ободочной кишки устраняются довольно легко путем резекции зоны препятствия с формированием первичного анастомоза или без него, в за-
висимости от степени компенсации организма больного и толстой
кишки. Как и при других типах мегаколон, при обструктивном гигантизме толстой кишки важны правильный выбор объема резекции и
метод восстановления нормального кишечного пассажа. Решающее
значение имеет адекватная оценка результатов рентгенологического и
функциональных методов обследования с учетом длительности анамнеза. Наиболее близкие к механическому препятствию декомпенсированные отделы толстой кишки должны быть удалены, иначе возможен
рецидив мегаколон, если не устранено механическое препятствие.
Наилучшие результаты дает передняя резекция или резекция прямой
кишки по Ребейну, так как остающаяся при этих операциях дистальная часть прямой кишки имеет важное значение для сохранения ректоанального рефлекса и функции держания.
Хирургическое лечение идиопатического мегаколон
Отсутствие четкого представления об этиологии и патогенезе идиопатического мегаколон, преобладание функциональных изменений
толстой кишки над морфологическими, удовлетворительное общее
состояние большинства больных с этим типом мегаколон вызывает
необходимость четко аргументировать показания к хирургическому
лечению. Оно должно проводиться только при наличии признаков
хронической кишечной непроходимости и отсутствии эффекта от длительной консервативной терапии.
При определении тактики лечения следует учитывать анатоми-
302
ческую форму заболевания. При идиопатическом мегаректум хирургическое вмешательство должно применяться в исключительных случаях полного отсутствия эвакуаторной функции кишки и наличия
симптомов хронической кишечной непроходимости.
Показаниями к хирургическому лечению являются: неэффективность длительного консервативного лечения; наличие в анамнезе приступов острой кишечной непроходимости; постепенное расширение
вышележащих отделов, несмотря на консервативное лечение; отсутствие самостоятельной эвакуации бариевой взвеси на протяжении 120 ч.
Эффективность хирургического лечения мегаректум определяется
радикальностью удаления декомпенсированных отделов и вместе с тем
наименьшей травматизацией рефлексогенной анальной области. Этим
условиям отвечает резекция прямой кишки с низким колоректальным
анастомозом по Ребейну.
Определение хирургической тактики при идиопатическом мегаколон и мегадолихоколон является более трудной задачей, чем при
болезни Гиршпрунга. Это объясняется отсутствием объективных кри-
териев выбора объема резекции и метода формирования анастомоза,
поскольку неясны причины заболевания.
Показаниями к хирургическому лечению в таких случаях служат:
полное отсутствие самостоятельного стула, сопровождающееся явлениями хронической непроходимости; значительное расширение части
или всей ободочной кишки; функциональная декомпенсация расширенных ее отделов; неэффективность консервативного лечения. Только наличие всех перечисленных факторов является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Отсутствие какого-либо из
них делает показания относительными и тогда необходимо учитывать
другие факторы, например наличие в анамнезе приступов кишечой
непроходимости, заворотов, каловых камней и пр.
Для выработки тактики лечения идиопатического мегаколон следует применять трансанальную биопсию прямой кишки по Свенсону с
целью определения состояния интрамуральных нервных ганглиев. Известно, что среди больных идиопатическим мегаколон встречаются
пациенты с редкими вариантами аномалий интрамуральной нервной
системы (гиперплазия ганглиев, гипоганглиоз и др.). Кроме того, у
ряда больных мы обнаруживали тяжелые приобретенные изменения в
интрамуральной нервной системе вплоть до почти полной гибели ганглиозных клеток, что в функциональном отношении может быть приравнено к аганглиозу толстой кишки. Наличие тяжелых изменений
мышечно-кишечного сплетения является, по нашему мнению, показанием к хирургическому лечению. Для определения объема резекции
толстой кишки при идиопатическом мегаколон нужно основываться на
следующих критериях: протяженность расширения толстой кишки;
функциональное состояние расширенных отделов ободочной кишки;
состояние проксимальных отделов ободочной кишки; данные биопсии
прямой кишки; данные биопсии ободочной кишки; данные интраоперационной ревизии толстой кишки.
При получении противоречивых или неопределенных данных операцию целесообразно разделить на этапы, наложив предварительно
303
колостому на возможно функционирующий отдел ободочной кишки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Наложение временной колостомы особенно показано при упорном течении заболевания, когда анатомические изменения толстой кишки, в
том числе и в ее интрамуральном нервном аппарате, выражены умеренно.
Как показал наш опыт и наблюдения других хирургов, резекции
расширенной сигмовидной кишки приносят лишь временное облегчение, причем не у всех больных. Лучшие результаты получены при
расширенной резекции ободочной кишки вплоть до субтотальной с
формированием асцендоректального анастомоза. Однако в каждом
конкретном случае объем резекции определялся с учетом перечисленных факторов, а также состояния интрамурального нервного аппарата
по данным многократной интраоперационной биопсии различных от-
делов ободочной кишки. Наилучший функциональный эффект достиг-
нут после субтотальных резекций толстой кишки с низким асцендоректальным анастомозом.
Таким образом, многообразие причин гигантизма толстой кишки у
взрослых требует применения такого же разнообразия методов хирургического лечения, когда при каждом типе мегаколон и тем более
у конкретного больного должен применяться адекватный метод операции.
Глава 53. Особенности операций при диффузном
полипозе толстой кишки
Диффузный полипоз толстой кишки относится к числу заболеваний желудочно-кишечного тракта, мало известных широкому кругу
врачей. Характеризуется прогрессирующим течением и уже в молодом
возрасте приводит к резко выраженным нарушениям обмена веществ,
анемии и почти обязательному раковому перерождению полипов.
Кроме поражения полипами всех или почти всех отделов толстой
кишки, при этом заболевании нередко обнаруживаются полипы в тонкой кишке и почти у половины больных — полиповидные изменения
слизистой оболочки желудка. Важнейшим отличительным признаком
является наследственный (семейный) характер заболевания.
Если не проводится лечение, больные, как правило, умирают в
молодом возрасте от рака или расстройства обмена веществ и анемии.
Множественность полипов, частое поражение ими слизистой обо-
лочки толстой кишки или даже всего желудочно-кишечного тракта,
передача заболевания по наследству, раннее возникновение глубоких
метаболических нарушений и почти обязательная малигнизация по-
липов породили пессимистическое отношение к возможностям лече-
ния этого патологического процесса. Однако бесперспективность тера-
пии диффузного полипоза часто кажущаяся. Установлено, что даже
при тотальном полипозе желудочно-кишечного тракта в большинстве
случаев ведущее значение имеет поражение только толстой кишки.
Удаление ее приводит к нормализации или значительному улучшению
304
J1
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025