Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

@xirurgi_2025 - 1045 - файл

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

29.08.2026

Размер:

7 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2016 17 18 19 20 > Следующая >>>

     

https://t.me/medicina_free

Х. Насреддин / МККК

Рис. 13.6.1и13.6.2

Некротизирующий фасциит собширной потерей кожи идефектом тканей.

Здоровые мышцы никоим образом не затрагиваются этой инфекцией, иклиническая картина менее драматична, чем при газовой гангрене. Тем не менее общая интоксикация опасна для жизни. Пациент испытывает острую боль, несоразмерную наблюдаемой физической картине, под кожей при прощупывании часто ощущается похрустывание, ана обычных рентгеновских снимках в мышечных тканях виден воздух. Цвет кожного покрова изменился (синий, пурпуровый или чёрный), кожа покрыта волдырями, переходящими вгеморрагические вздутия иуплотнения. Некроз может широко распространиться собразованием обширного дефекта мягких тканей. Диагноз ставится в основном наоснове клинических показателей, ичем раньше начинается лечение, тем лучше результат.

Лечение включает всебя:

•радикальноеиссечениенекротическихтканейиснятиенапряжения,чтоможет

потребовать многократной санации раневой полости, авслучае некротизирующей инфекции конечностей

– ампутации; колостомия на выключение в случае

инфицирования промежности каловыми массами;

•оставление раны открытой для дренирования;

•внутривенное введение трёх антибиотиков: пенициллина, гентамицина

иметронидазола;

•жидкостная реанимация, переливание крови идругое поддерживающее лечение.

Возможность проведения пластической хирургии для закрытия дефектов следует рассматривать только после того, как состояние пациента стабилизируется, аинфекция будет полностью ликвидирована.

13.4. 

Важно понимать разницу между применением антибиотиков вцелях профилактики иих ролью влечении диагностированного сепсиса. Хирург должен также не забывать, что стечением времени бактериальная флора ран меняется.

Целью профилактики является предупреждение конкретной инфекции. Невозможно подобрать эффективное сочетание антибиотиков для противостояния всему «полимикробному скопищу», которое может инфицировать военную рану. Да это ине нужно, поскольку означалобы простое злоупотребление антибиотиками, ведущее кразвитию бактериальной устойчивости.

В таких условиях для предупреждения первичной инфекции необходимо провести полноценное иссечение раны, обеспечить хорошее дренирование, внимательно обращаться с тканями и оставить рану открытой до отсроченного первичного закрытия. Антибиотики являются лишь помощниками хорошей хирургии иникак не могут заменить плохую хирургию.

Наверное, можно рекомендовать вакцинацию против повторной серии инфекций

– инфекций, приобретаемых от микрофлоры самого пациента (кожных

покровов, дыхательных путей ижелудочно-кишечного тракта),

– в том случае если появление таких инфекций становится серьёзной клинической проблемой вработе данной больницы иесли их наличие подтверждено надлежащими бактериологическими исследованиями. Инфекции, привнесённые бактериями, обладающими мультирезистентностью к антибиотикам, а также условнопатогенными микроорганизмами, как, например, синегнойной палочкой, становятся более распространёнными при неконтролируемом использовании широкого спектра антибиотиков. Иснова антибиотики не могут заменить качественную хирургию, должные меры гигиены и контроля за состоянием окружающей среды. Применение антибиотиков следует рассматривать только как вспомогательное средство.

Отдельно стоит вопрос опредотвращении внутрибольничных инфекций. Вкачестве мер профилактики необходимо соблюдать надлежащие клинические протоколы игигиену: часто мыть руки, не менять без надобности повязки больным впалатах, изолировать инфицированных больных, проводить надлежащую стерилизацию, тщательно убирать помещения больницы и т. д. Эти меры сами по себе могут предотвратить – и предотвратят – внутрибольничные инфекции. Необходимость использовать антибиотики в дополнение к этим мерам зависит отвирулентности того или иного микроорганизма.

Если мы не хотим использовать антибиотики наугад или попринципу «обоснованного предположения», тонужно иметь хорошо работающую бактериологическую лабораторию. Выделенные из ран бактериальные культуры печально известны тем, что зачастую не предсказывают последующего инфицирования или возбудителей заболеваний. Вотсутствие правильного набора образцов, как аэробных, так ианаэробных, атакже надлежащего посева культуры итехнологии определения бактериальной чувствительности, самое лучшее, начто можно рассчитывать вбольшинстве случаев, – это наобоснованное предположение. Организовать вбольнице напередовой хорошую бактериологическую лабораторию значительно труднее, чем это кажется многим.

286

Старые истины для молодых хирургов

Лучший антибиотик

– это качественная хирургия.

Хирург должен понимать, что вера в эффективность антибиотиков никогда не заменит качественной хирургии. Под качественной хирургией мы понимаем хорошую диагностику, принятие обоснованных клинических решений икачественный ицелостный подход к лечению пациента. Внекоторых случаях «качественная хирургия» обозначает знание того, в каких случаях не следует оперировать. Как нам уже известно, неосложнённые раны группы 1и многие огнестрельные ранения, причинённые вмирное время, можно лечить консервативными методами ивыжидательной лечебной тактикой.

Однако ясно, что раны, полученные на войне, обычно отличаются от травм, причинённых оружием вмирное время, и дело здесь не в разнице в оружии, авразличных условиях окружающей среды. Поле сражения является грязным изасорённым местом, ипоэтому опасность инвазивной инфекции присутствует всегда, даже при лёгких ранениях; обеспечить должное наблюдение заранеными в условиях массовых людских потерь зачастую невозможно; между моментом ранения и началом лечения нередко проходит много времени; не всегда имеется возможность поддерживать необходимую гигиену идолжное питание; инаконец, не всегда проводится общая вакцинация.

13.4.1.    

  

Антибиотики не достигают источника инфекции вранах, причинённых пулями или осколками, тоесть питательной среды, состоящей из омертвевшей ткани, осколков и инородных материалов. Они воздействуют лишь на зоны контузии иушиба вокруг раны. Тем не менее раннее введение антибиотиков, судя по всему, сдерживает рост бактерий и приостанавливает инвазивную инфекцию. Антибиотики главным образом помогают предотвратить распространение инфекции в ток крови. Доказано, что при отсутствии какого-либо другого лечения ран втечение многих часов или даже дней после ранения применение антибиотиков для предотвращения инвазивных инфекций эффективно нический опыт МККК подтверждает это. МККК рекомендует начинать лечение пенициллином вдогоспитальной обстановке, если это вообще возможно.

Как мы уже упоминали, впрошлом больше всего выживших вбою раненых погибало от первичного инфицирования β-гемолитическим стрептококком и клостридией. Эти микроорганизмы входят вотносительно узкий спектр бактерий, для защиты откоторых пенициллин всё ещё является лучшим антибиотиком.

6 Mellor S. G., Cooper G. J., Bowyer G. W. Ecacy of delayed administration of benzylpenicillin in the control of

infection in penetrating soft-tissue injuries in war. J Trauma 1996; 40 (3 Suppl.): S128–S134.

, икли-

287

https://t.me/medicina_free

  

При военных ранах профилактика даёт эффект только против клостридий иβ-гемолитического стрептококка, причём лучшим антибиотиком является пенициллин.

Однократная профилактическая доза антибиотиков или введение их лишь втечение 24 часов показаны воптимальных условиях быстрой эвакуации, своевременной догоспитальной первой медицинской помощи иналичия средств гигиены надлежащего качества. Втех условиях, вкоторых работают врачи МККК, то есть при ограниченных ресурсах, отнюдь не идеальных условиях среды изадержках сэвакуацией, антибиотики дают обычно втечение пяти дней вплоть до первично отсроченного закрытия раны. Некоторые коллеги могут считать, что период впять дней чрезмерно большой, новрачи МККК рассматривают его как разумное сочетание профилактики итерапевтического режима, апрактика показала его клиническую эффективность (см Приложение 13А. назначения антибиотиков).

Не рекомендуется применять антибиотики местно ипромывать раны раствором антибиотиков.

Протокол МККК

13.4.2.    

В своей хирургической практике МККК не использует цефалоспорины идругие новейшие антибиотики повседневно. Во многих регионах, где работает МККК, брюшной тиф и шигеллиоз, наряду сдругими инфекциями, являются эндемическими болезнями. Устойчивость этих смертельно опасных болезней ксамым распространённым антибиотикам становится всё более иболее серьёзной проблемой в клинической практике. Поэтому нередко цефалоспорины остаются единственными возможными средствами лечения. Продуманное применение антибиотиков является важным элементом, который следует учитывать при оказании хирургической помощи раненым на войне в условиях, когда принятие надлежащих мер по хирургическому вмешательству, уходу и гигиене должно составлять основу предупреждения илечения инфекций.

13.5.     

Специфическое, хотя ичасто встречающееся состояние запущенных или неправильно обработанных ран мы рассмотрели вГлаве 12. Как мы уже говорили, эти раны подвержены особенно высокому риску развития газовой гангрены, столбняка или глубокого инвазивного сепсиса. Согласно Протоколу МККК назначения антибиотиков назначается пенициллин иметронидазол. При наличии системных признаков гнойной инфекции добавляется гентамицин.

  

 13.

   

Ранение Антибиотик Примечание Небольшие раны мягких тканей, группа 1без

осложнений Сложные переломы

Травматическая ампутация Большие раны мягких тканей (группы 2и3)

Сложные переломы или обширные раны мягких тканей при задержке оказания помощи больше чем на72часа.

Раны конечностей, причинённые противопехотными минами, независимо отпериода задержки

Кровоизлияние вгрудную полость Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень,

Проникающие черепно-мозговые раны Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

Абсцесс мозга Такаяже схема, как при проникающих черепно-

Проникающие травмы глаз Пеницилин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза

Раны челюстно-лицевой области Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень

Раны брюшной полости:

1. Только цельных органов: печени, селезёнки, почки; или изолированное повреждение мочевого пузыря

2. Желудка, тонкого кишечника

3. Толс той кишки, прямой кишки, анального отверстия

Пенициллин-V таблетки 500мг четыре раза вдень втечение пяти дней

Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза вдень втечение 48часов

После этого пенициллин-V таблетки 500мг четыре раза вдень доотсроченного первичного закрытия

Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза вдень иметронидазол 500мг внутривенно три раза вдень втечение 48

После этого пенициллин-V таблетки 500мг четыре раза вдень иметронидазол таблетки 500мг три раза вдень допервично-отсроченного закрытия

затем амоксициллин таблетки 500мг четыре раза вдень

вдень ихлоромицетин 1г внутривенно три раза вдень втечение не менее 72часов

мозговых ранах, плюс метронидазол 500мг внутривенно три раза вдень

вдень ихлоромицетин 1г внутривенно три раза вдень втечение 48часов

иметронидазол 500мг внутривенно три раза вдень втечение 48часов

Пенициллин-G 5ММЕ внутривенно четыре раза вдень

Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень иметронидазол 500мг внутривенно три раза вдень

Ампициллин 1г внутривенно четыре раза вдень иметронидазол 500мг внутривенно три раза вдень игентамицин 80мг внутривенно три раза вдень

Противостолбнячная мера для всех раненных навойне пациентов

Если закрытие раны осуществляется расщеплённым кожным трансплантатом, топродолжать пенициллином-V втечение пяти дней

Если вместо отсроченного первичного закрытия делают повторное иссечение, прекратить приём антибиотика, если нет признаков системной инфекции или активного местного воспаления; иначе добавить метронидазол 500мг внутривенно три раза вдень игентамицин 80мг внутривенно три раза вдень

Продолжить втечение двух дней после удаления плевральной дренажной трубки

Продолжить внутривенно или орально взависимости отсостояния пациента, вобщей сложности втечение 10дней

Местное введение антибиотика ввиде глазных капель

Продолжить внутривенно или орально взависимости отсостояния пациента, вобщей сложности втечение 5дней

Продолжить втечение 3дней взависимости отдренирования

288

Хотя антибиотики важны для лечения этих болезней, они не заменяют основных принципов септической хирургии: обширного иссечения, хорошего дренирования, обильной промывки иоставления раны полностью открытой.

ММЕ = миллион международных единиц

Примечание:

Настоящий протокол был установлен насеминаре ведущих хирургов, проведённом МККК в2002году вЖеневе (см.Введение).

289

Глава 14

https://t.me/medicina_free

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

1414

  

https://t.me/medicina_free

 

14 ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА 291

Как должен поступить хирург синородным телом 293

14.1.

14.2.

Ранние показания кизвлечению 293

Поздние показания кизвлечению 296

14.3.

Техника удаления ранящего снаряда 297

14.4.

14.1.      

В зонах сегодняшних ипрошлых военных действий живут сотни тысяч совершенно здоровых людей спулями иосколками втелах. Наэти металлические инородные предметы часто обращают внимание пациенты иих родственники, считая их причиной любых болей или физических затруднений, которые они испытывают, инастаивая наих извлечении даже после того, как рана совершенно зажила.

Хирургу трудно, а порой невозможно убедить упрямого пациента в том, что ранящий снаряд представляет опасность, только пока он движется, акак только он остановился, опасности уже нет. Частота случаев поздних инфекций мала

(2–3%) пулями. Эмболизация, «блуждающие пули», чаще встречается вописании клинических случаев вхирургической литературе, чем вреальной жизни. Водном американском исследовании поВьетнаму говорится о0,3% этого феномена среди 7500пациентов с повреждениями артерий, асреди всех раненых этот процент ещё ниже.

Количество пациентов, обращающихся стакими просьбами, иногда исчисляется сотнями, ихирург чувствует своё бессилие убедить всех. Проблема эта скорее не хирургическая, апсихологическая икультурная. Как можно убедить молодого комбатанта втом, что операция поудалению пули принесёт больше вреда, чем уже причинила сама пуля? Такое инородное тело, находящееся внутри мышечной массы при отсутствии болевых рецепторов, не приносит боли, и поэтому хирургу необходимо найти способ преодолеть эту субъективную навязчивую идею пациента, возможно, уговорив его, что наличием пули втеле можно гордиться.

, аокклюзия сосудов встречается редко, причём чаще осколками, чем

Опыт МККК показывает, что во многих случаях такие операции по извлечению ранящих снарядов рискованы, бесполезны, отнимают время иматериалы, а заканчиваются новыми хирургическими травмами и возможными осложнениями, причём зачастую без обнаружения иизвлечения инородного тела. Очень тяжёлым испытанием для молодого инеподготовленного кэтому хирурга является провести два часа влихорадочных поисках «очень простого» осколка или пули только для того, чтобы врезультате ничего не найти.

14.2.   

Тем не менее, как мы уже говорили, имеются показания к извлечению пуль иосколков, и эти показания можно подразделить наранние ипоздние. Наиболее важные ранние показания мы рассмотрели вГлаве 10: удаление инородного тела впроцессе первичной операции ипредупреждение опасности разрушения важной структуры (рис.10.11, 10.12и14.1).

Как уже было сказано, решение отом, являетсяли процедура удаления срочной или плановой, будет зависеть отряда факторов, главным образом отквалификации хирурга ивозможных осложнений илетального исхода врезультате самой операции в сравнении, например, с относительно невысокой вероятностью серьёзных осложнений вслучае оставления ранящего снаряда наместе. Принятие такого решения является делом не излёгких, ичитатель может решить сам для себя, чтобы он сделал вследующих случаях (рис.14.2–14.8).

Рис. 14.1.1и14.1.2

Пуля вматке сдоношенным плодом.

М. Балдан / МКККМ. Балдан / МККК

292

1 Rhee J. M., Marin R. The management of retained bullets in the limbs. Injury 1997; 28: 23–38. 2 Rich N. M., Collins G. J., Andersen C. A., McDonald P. T., Kozlo L., Ricotta J. J. Missile emboli. J Trauma 1978: 18:

236–239.

293

  

https://t.me/medicina_free

 

М. Балдан / МККК

Рис. 14.2.1и14.2.2

Пенетрация осколока через лобную область иостановка взатылочной области.

МККК

Рис. 14.3.1–14.3.3

Пенетрация фрагмента взатылочно-теменную область.

М. Балдан / МККК

МККК

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 14.4.1

Медицинская сестра показывает место внедрения осколока.

М. Балдан / МККК

Рис. 14.5

Пуля вподмышечной ямке: кровеносные сосуды инервы не повреждены.

Р. Куплэнд / МККК

Рис. 14.4.2

На рентгеновском снимке виден осколок, оставшийся вмягких тканях шеи.

М. Балдан / МККК

Рис. 14.6

Перелом плечевой кости, пуля остановилась вподлопаточной мышце.

294

МККК

Рис. 14.3.4

Металлический фрагмент виден позади кости.

М. Балдан / МККК

Рисунки 14.7.1и14.7.2

Пуля, расположенная экстрасиновиально вблизи бедренной кости.

Ф. Херкерт / МККК

Рис. 14.8

Разрушившаяся пуля взабрюшинном мышечном массиве.

М. Балдан / МККК

295

  

https://t.me/medicina_free

 

Ф. Ирмей / МКККФ. Ирмей / МККК

Рисунки 14.9.1и14.9.2

Пуля, проникшая впозвоночник, упациента паралич нижних конечностей.

К упомянутым ранним показаниям следует добавить следующие клинические сценарии:

•Маленький осколок вкамере сердца

– сопутствующая тампонада полости перикарда является состоянием, требующим принятия экстренных мер, азасевший осколок не требует срочного извлечения. Если осколок совершенно очевидно находится вполости важного кровеносного сосуда, тоэто также опасная ситуация. Вэтих конкретных случаях велика вероятность эмболизации. Однако операцию следует проводить, только если хирург ианестезиолог являются опытными специалистами ипри наличии необходимого диагностического иоперационного оборудования.

•Ранящий снаряд находится впозвоночнике

– возможность экстренной ламинэктомии иизвлечения следует рассматривать, только если наблюдаются прогрессирующие неврологические расстройства иимеются рентгенологические данные осдавливании спинного мозга инородным телом, атакже если хирург является опытным специалистом вэтой области. Вслучае окончательного диагноза параплегии, указывающей наневосстановимое рассечение спинного мозга, предпринимать операцию бесполезно.

•Маленький металлический осколок, проникший вглаз,

– его нужно извлечь, если он находится впередней камере глаза, иопятьже, только если хирург – опытный специалист вэтой области иимеется надлежащее микрохирургическое оборудование, инструменты ишовный материал.

Боль

Если инородное тело находится неглубоко, особенно над точкой опоры (владонной поверхности кисти, вподошве ступни, вобласти локтевого сустава и т.

д.), оно может причинять сильную боль. Извлечение можно производить в плановом порядке после заживления острой травмы.

Боль

Если инородное тело нажимает нанерв ипричиняет острую боль или парестезию. Также как ивпредыдущем случае, извлечение производят входе плановой операции.

Интоксикация свинцом

Встречается очень редко, обычно поражает синовиальное соединение или межпозвоночный диск. Возможность хирургического вмешательства следует рассматривать только при наличии документально подтверждённого увеличения содержания свинца всыворотке крови (более 10мкг/дл удетей иболее 40мкг/дл увзрослых). Реакция на введение разрешающей дозы ЭДТК (этилендиаминтетрауксусной кислоты) является хорошим диагностическим тестом. Начинают стандартную терапию (ЭДТК, димеркапрол, D-пеницилламин, сукцимер). Кхирургическому удалению металлического фрагмента можно приступать только после снижения содержания свинца всыворотке, с тем чтобы не допустить острого отравления свинцом

. Такое осложнение не возникает, если поражающим снарядом является пуля со сплошной металлической оболочкой, которая не разрушилась исвинец не освободился наружу.

МККК

Рис. 14.10

Металлический осколок находится вточке опоры – вподошве ступни.

14.3.   

Поздними показаниями к извлечению являются главным образом следующие осложнения.

Нагноение

Если ранящий снаряд вместе с окружающими его загрязнениями является очагом инфекции – гнойником или свищём. Удаление инородного тела осуществляют как плановую операцию после проведения необходимых диагностических процедур (рентгенограммы, синограммы ит. д.)

МККК

Рис. 14.11.1

Пуля впереднелатеральном отделе голени надавливает наобщий малоберцовый нерв.

МККК

Рис. 14.11.2

Пуля не контактирует снервом.

Мы не рассматриваем здесь раны, не связанные свооружёнными конфликтами, когда пуля может потребоваться для правового или судебного исследования. Национальное законодательство заинтересованной страны точно определяет, что должно быть сделано втаких случаях, не причиняя пациенту ненужных повреждений истраданий.

14.4.    

Если пациенту требуется удалить глубоко сидящую пулю или осколок, очень важно дохирургического вмешательства точно определить местонахождение этого инородного тела. Вбольшинстве сельских или провинциальных больниц в операционных нет рентгеновского аппарата или усилителя рентгеновского изображения, позволяющего хирургу вести операцию под визуальным контролем.

Существует простой стереотаксический метод, позволяющий определить пространственное расположение инородного предмета: кисследуемой части тела, напереднюю ибоковую её поверхности, прикрепляют несколько рентгеноконтрастных объектов (скрепок для бумаги, инъекционных игл, спиц Киршнера), которые служат ориентирами. Делают два плоскостных рентгеновских снимка – впереднезадней ибоковой проекциях. Затем фломастером на коже отмечают места этих рентгеноконтрастных объектов иубирают их.

По двум рентгенографическим проекциям хирург может определить относительное расстояние между пулей ирентгеноконтрастными объектами подвум осям – поперёк и вглубь исследуемой части тела, например посередине расстояния между второй итретьей скрепками для бумаги впереднезадней проекции инаодной трети расстояния между первой ивторой скрепками для бумаги вбоковой проекции. Таким образом, идея состоит виспользовании двухмерных рентгеновских снимков для мысленного построения трёхмерного изображения. Снимки следует делать утром перед операцией, причём пациент должен быть раздет (укомбатантов вкарманах часто бывают пули).

3 Linden M. A., Manton W. I., Stewart R. M., Thal E. R., Feit H. Lead poisoning from retained bullets: Pathogenesis,

diagnosis, and management. Ann Surgery 1982; 195: 305–313.

296

297

  

https://t.me/medicina_free

пуля

К. Барранд / МККК

Рис. 14.12.1и14.12.2

Определение местоположения металлического инородного тела при помощи трёхмерного построения. Английская булавка напередней поверхности, аскрепка для бумаги набоковой поверхности.

К. Барранд / МККК

После ранения со временем вокруг металлического предмета, оставшегося в теле, образуется бессосудистая рубцовая ткань

– гранулёма, обусловленная инородным телом. В ней, наряду спулей, могут находиться другие инородные тела игрязь, ивсё это подлежит иссечению.

Глава 15

https://t.me/medicina_free

ОЖОГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

    

https://t.me/medicina_free

15. ОЖОГОВЫЕ ПОРАЖЕНИЯ 299

Введение 301

15.1.

15.2.

Патология 301

15.2.1. Глубина ожога 301

15.2.2.

Патофизиологические изменения 302 Типы ожогов 303

15.2.3.

15.2.4.

Размер области ожогового поражения 303

15.3. Лечение ожогов 304

15.3.1. Первая помощь 304

15.3.2.

Реанимация 305 Первичная заместительная терапия 306

15.3.3.

15.3.4.

Мониторинг замещения объема жидкости 308 После 48часов 308

15.3.5.

15.4. Ожоговые больные, поступившие впоздние сроки 309

Питание 309

15.5.

Уход заожоговыми ранами 309

15.6.

15.6.1. Первичное лечение ран 310

Местный уход 311

15.6.2.

15.7. Закрытие ожоговой раны 313

15.7.1. Очищение раны иеё иссечение 314

15.7.2. Хирургическое вмешательство 314

15.8. Обработка рубцов 318

Электрические ожоги 318

15.9.

15.10. Химические ожоги 319

15.10.1. Ожоги кислотой ищёлочью 319

15.10.2. Фосфорные ожоги 319

15.10.3. Ожоги напалмом 320

15.10.4. Ожоги магнием 321

15.10.5. Боевые отравляющие вещества кожно-нарывного действия 321

ПРИЛОЖЕНИЕ 15А.

Питание при тяжёлых ожогах: расчёт потребности вкалориях 322

15.1. 

Ожоги являются обычным явлением в боевой обстановке. Огнеметные средства, взрывные волны ивозгорание горючих материалов ожоговую опасность. Причинный фактор может быть термическим, химическим, электрическим или связанным с радиацией. Каждый из этих факторов влечёт за собой специфические последствия, которые могут потребовать специфических видов медицинской помощи.

Тяжёлое ожоговое поражение является очень болезненным и угрожающим жизни состоянием, требующим выделения чрезвычайно больших ресурсов больницы, а также сил медицинского персонала. Самую непосредственную угрозу жизни несут повреждённые иотёчные врезультате вдыхания горячего воздуха и дыма дыхательные пути. Самой серьёзной угрозой жизни, возникающей вследствие этого, является гиповолемический шок и инфекция, сопровождаемая комплексными патофизиологическими изменениями, продолжающимися после ранения. Всё это чревато многими осложнениями, длительным течением болезни имногократными операциями, возникает огромная потребность воборудовании, материалах иво времени врачей имедицинских сестёр. Долговременные остаточные явления физического, косметического и психологического характера оказывают глубокое воздействие наморальное состояние пациентов и медицинского персонала. Современные ожоговые центры добились выдающихся результатов вуспешном лечении обширных ожогов, нотаких учреждений никогда нет вситуациях ограниченности ресурсов.

Тем не менее принципы лечения везде одни итеже, и цель заключается втом, чтобы сделать максимально возможное всуровых условиях реальности, налагающей свои жёсткие ограничения. От хирургии в громадной степени зависит будущая жизнь молодых людей с небольшими, но потенциально увечащими ранами, например сожогами обеих кистей рук. Пациенты сожогами, покрывающими более 40–50% поверхности тела, редко выживают в полевых условиях, исамое большее, что можно для них сделать, количество жидкости для утоления жажды и щедрые дозы обезболивающих средств. В условиях сортировки раненых при массовых людских потерях они будут отнесены ккатегорииIV, тоесть им будут проводить только поддерживающее лечение.

– это обеспечить им достаточное

– всё это представляет

300

15.2. 

15.2.1.  

При ожогах объём повреждения может быть разным, охватывая всю толщину кожного покрова или только её часть, в зависимости от глубины ожогов их тяжесть обычно подразделяют натри степени (рис.15.1).

Ожоги первой степени

Ожоги первой степени, или поверхностные ожоги, болезненны, кожный покров при них красный без пузырей с жидкостью. Обычно они заживают самостоятельно.

Ожоги второй степени

Такие ожоги бывают поверхностными или глубокими, охватывающими часть толщины кожного покрова. Они всегда покрыты волдырями, основание волдырей обычно розового или пятнисто-красного цвета, поверхность кожи влажная. Чем меньше они белеют при нажатии, тем они глубже. Они болезненны, сохраняется некоторая чувствительность к уколам булавкой. Если волосы кожи сопротивляются вырыванию, то это значит, что основание фолликула живое. Вбольшинстве случаев такие ожоги заживают врезультате реэпителиализации

301

    

https://t.me/medicina_free

иуменьшения раны, ночасто оставляют после себя серьёзно калечащую рубцовую контрактуру. Внекоторых случаях помогает надлежащая пересадка кожи.

Ожоги третьей степени

Это глубокие ожоги. Разрушенный на полную глубину кожный покров имеет обугленный, кожистый или воскообразный вид. Оставшиеся волосы вырываются без всякого сопротивления. Ожоги обычно сухие, чувствительность отсутствует. Поражение может захватывать мышцы иболее глубокие ткани. Обычно такие ожоги причиняются пламенем, погружением в очень горячие жидкости, электрическим током или химическими продуктами. Небольшие глубокие ожоги вконечном счёте заживают рубцеванием, новсегда оставляют после себя тяжёлую деформацию ипотерю функции. Лучше всего лечить их путем пересадки кожи.

Ожог первой степени: поверхностный эпидермис

Ожог второй степени: поверхностная часть толщи кожи

Ожог второй степени: глубокий ожог части толщи кожи

очень велика, тоэти изменения приобретают масштабный характер ипроисходит потеря существенного объёма жидкости изсосудистого русла.

Потеря особенно заметна взоне ожоговой раны, что является причиной местного отёка, достигающего максимума впределах от6до12часов после ожога. Тем не менее даже если при больших ранах (> 25–30% общей площади поверхности тела – ОППТ) проводится радикальная реанимация кристаллоидным раствором, всё-таки гипопротеинемия вызывает системное расстройство, результатом которого является генерализованный отёк неповреждённого кожного покрова ивнутренних тканей и, самое существенное, отёк дыхательного горла, ведущий кобструкции дыхательных путей иабдоминальному синдрому межфасциального пространства.

Более подробно об абдоминальном синдроме межфасциального пространства см.вТоме 2.

Происходит связанное сэтим быстрое повышение гематокрита, которое вместе сполимеризацией части белка плазмы крови приводит ксущественному увеличению вязкости крови. Непосредственной опасностью, связанной ссеквестрацией жидкостей изэкстраваскулярного пространства, является гиповолемический шок ипомере сгущения крови острый тубулярный некроз ипочечная недостаточность. Потеря кожного покрова иего функции регулятора температуры означает, что переохлаждение и вызываемая им коагулопатия является постоянной опасностью.

Ожог третьей степени: навсю толщину, может захватить нижележащие ткани

МККК

Рис. 15.1

Гистология кожи истепени глубины ожога.

Разные области ожоговой раны имеют разную глубину поражения. Посуществу, ожог – это объёмная ишемическая рана, включающая всебя следующие зоны:

•зону коагуляции – центральную область необратимого омертвления кожи,

образующую ожоговый струп;

•зону застоя – средний слой повреждённой, ноживой, сильно воспалённой

ткани сранним застоем локального кровотока;

•зону гиперемии – глубокую ипериферическую область, напоминающую

повиду целлюлит, нофактически характеризующуюся лишь гиперемией. Достаточная жидкостная реанимация сохраняет клетки зоны застоя, нопоследующая инфекция или высыхание раны могут быстро увеличить рану поплощади ивглубину.

Поверхностные ожоговые раны болезненны, аглубокие раны нечувствительны.

15.2.3.  

Самыми распространёнными являются ожоги пламенем игорячими жидкостями. Ожоги пламенем – это обычно глубокие ожоги ссоответствующей им клинической картиной, втовремя как следы ошпаривания могут выглядеть вначале менее тяжёлыми. Опытные ожоговые хирурги обычно воздерживаются отпрогнозирования, прежде чем не осмотрят рану на третий день. Ожоги от непосредственного контакта спламенем обычно очень глубокие вцентре раны, иэто следует учитывать вслучае хирургического вмешательства.

Электрические ожоги подразделяются на две характерные категории. Если человек случайно производит короткое замыкание, возникает обжигающая вспышка, ноэлектрический ток не проходит сквозь тело. Такие ожоги лечат как обычные тепловые повреждения. При соприкосновении спроводником высокого напряжения (> 1000 вольт) происходит поражение током, проходящим сквозь тело человека, при этом человек не может произвольно отпустить проводник. Небольшие кожные ранки являются лишь «верхушкой айсберга» – невидимых тяжёлых повреждений глубоких тканей.

Химические ожоги причиняются различными агентами: кислотами, щелочами и особыми соединениями (напалмом, фосфором, отравляющими веществами кожно-нарывного действия ит. д.), каждый изкоторых обладает своими специфическими свойствами.

15.2.4.    

Е. Дикес / МККК

Рис. 15.2

Разные области ожоговой раны имеют разную глубину поражения: центральный ожоговый струп глубокого ожога окружён участками ожога не всей толщины кожного покрова.

302

15.2.2.  

Наиболее существенным патофизиологическим изменением врезультате теплового повреждения является увеличение капиллярной проницаемости, которая при успешной реанимации приходит в норму в течение 24–48 часов. Плазма и белки молекулярного веса до350000 свободно циркулируют между интраваскулярным и экстраваскулярным внеклеточным пространством. Развивается сильное отрицательное интерстициальное давление жидкости, которое создаёт мощный «подсос» в обожженной ткани. Если повреждённая область

Секвестрация больших объёмов жидкости ибелка плазмы крови изэкстраваскулярного пространства зависит главным образом отразмера области ожогового поражения. Поэтому необходимо определить общую площадь ожогового поражения поверхности тела. Следует также учитывать глубину ожога. При подсчёте ОППТ учитывают только ожоги второй итретьей степени.

Самый простой илучший метод подсчёта – это «правило девяток» (рис. 15.3). Площадь поверхности кисти руки пациента (включая ладонь ипальцы) составляет примерно 1% ОППТ.

П. Зилстра / МККК

Рис. 15.3

Схема подсчёта площади ожога взрослого пациента , иллюстрирующая «правило девяток».

303

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1516 / 2016 17 18 19 20 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке @xirurgi_2025

#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1035 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1036 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1037 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1039 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1042 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1045 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1046 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1047 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1051 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1053 - файл.pdf
#
29.08.20267 Мб0@xirurgi_2025 - 1054 - файл.pdf