Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 755 - файл
.pdf
211
330. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Наложение
пищеводно-кишечного анастомоза.
а — завязывание первого ряда узловых шелковых швов на задней стенке анастомоза; пунктиром
показана линия рассечения передней стенки кишки; б — сшивание задних губ анастомоза узловыми
кетгутовыми швами; в — сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; г —
наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.
Следующий этап операции заключается в наложении кишечно-дуоденального анастомоза. Для этого начальную часть
двенадцатиперстной кишки дистальнее привратника пережимают мягким жомом и желудок отсекают. На расстоянии 35 —
40 см от проксимального конца трансплантата между мягкими жомами рассекают тонкую кишку и брыжейку ее в
направлении корня так, чтобы мобилизовать основание трансплантата, сохраняя достаточное кровоснабжение его (рис.
331). Отводящий конец рассеченной кишки окутывают марлевой салфеткой. Затем накладывают соустье между
двенадцатиперстной кишкой и дистальным концом трансплантата по типу конец в конец. После этого накладывают
анастомоз между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки (рис. 332). Энтеро-энтероанастомоз низводят в нижний
этаж брюшной полости и зашивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Закрытие отверстия необходимо
производить в поперечном направлении, так как брыжейка трансплантата располагается во фронтальной плоскости.
Справа у основания брыжейки трансплантата накладывают кисетный шов для закрытия отверстия, возникшего в
результате выкраивания кишечного трансплантата (рис. 333).
212
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
331. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Схема
выкраивания дистального конца тонкокишечного трансплантата.
332. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Между
тонкокишечным трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой наложен анастомоз по типу конец в
213
конец. Наложен анастомоз между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки по типу конец в
конец. Сшивание передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными швами.
1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкокишечный трансплантат; 4 — mesocolon; 5 — colon transversum; 6 —
тонкая кишка; 7 — duodenum; 8 — lobus hepatis sinister.
333. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Отверстие
в брыжейке поперечной ободочной кишки ушито узловыми швами. Завязывание кисетного шва,
наложенного у основания брыжейки трансплантата.
1 — colon transversum; 2 — mesocolon; 3 — брыжейка тонкокишечного трансплантата; 4 — mesenterium; 5
— петля тонкой кишки.
Тонкокишечную пластику желудка можно производить и при субтотальной резекции его. При этом последовательность
выполнения отдельных этапов операции такая же, как и при замещении желудка после гастрэктомии. Однако
тонкокишечный трансплантат выкраивают несколько меньших размеров, чтобы длина его не превышала 25—30 см. При
выкраивании трансплантата небольшой длины ограничиваются только пересечением аркады и брыжейки под ней, не
рассекая тощекишечной артерии. Ециоро и Кус при мобилизации тощекишечного трансплантата предложили иссекать
небольшие отрезки кишки у центрального и периферического его конца, перевязывая и пересекая прямые сосуды ( см. рис.
327). Иссечение участков кишки улучшает кровоснабжение трансплантата и удлиняет его брыжейку. Соустье между
культей желудка и тонкокишечным трансплантатом накладывают на весь просвет культи желудка или же частично
ушивают ее вблизи малой кривизны, т. е. поступают примерно так же, как при наложении гастроэнтероанастомоза по
способу Гофмейстера — Финстерера.
ОПЕРАЦИИ ПРИ КАРДИОСПАЗМЕ
Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia)
o Способ Геллера (Heller)
Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
o Способ Грендаля (Grondahl)
o Способ Гейровского (Heyrovsky)
Кардиоспазм составляет 3,2 % всех заболеваний пищевода (И. Т. Шевченко).
214
Для хирургического лечения кардиоспазма предложены различные операции: гастростомия, расширение кардии по
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Микуличу, выключение и резекция кардии, анастомозы между пищеводом и дном желудка, кардиопластика и др.
Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии (oesophagocardiomyotomia)
o Способ Геллера (Heller)
Пластика кардии лоскутом диафрагмы на ножке по Б. В. Петровскому
Пищеводно-желудочное соустье (oesophagogastostromia)
o Способ Грендаля (Grondahl)
o Способ Гейровского (Heyrovsky)
РАССЕЧЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ ОБОЛОЧКИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ (OESOPHAGOCARDIOTOMIA)
Способ Геллера (Heller). Принцип операции состоит в продольном рассечении передней и задней стенок кардии до
слизистой оболочки.
В настоящее время рассечение серозной и мышечной оболочек кардии производится только на передней стенке. Для
обнажения кардии пользуются чаще чрезбрюшинным и реже чресплевральным доступом.
После обнажения кардиального отдела желудка производят рассечение брюшины, покрывающей переднюю стенку
абдоминального отдела пищевода (рис. 334). Пищевод выделяют из окружающих тканей и фиксируют марлевой тесьмой.
Тупым крючком оттягивают передний блуждающий ствол и рассекают мышечную оболочку пищевода, начиная от
расширенной части его, и продолжают разрез книзу на 6—10 см через рубцово измененную кардию на желудок (рис. 335).
При этом 2/3 разреза должны располагаться над кардией и 1/3 — ниже ее.
334. Эзофагокардиомиотомия. Способ Геллера. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.
1 — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 3 — ventriculus; 4 — lobus hepatis sinister.
215
335. Эзофагокардиомиотомия. Способ Геллера. Рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии.
1 — diaphragma; 2 — truncus vagalis anterior; 3 — oesophagus (pars abdominalis); 4 — ventriculus; 5 — lobus
hepatis sinister.
После рассечения мышечной оболочки выпячивается слизистая пищевода и желудка, которую необходимо тщательно
осмотреть, чтобы не оставить на ней незначительных повреждений.
ПЛАСТИКА КАРДИИ ЛОСКУТОМ ДИАФРАГМЫ НА НОЖКЕ ПО Б. В. ПЕТРОВСКОМУ
Операция заключается в продольном рассечении мышечной оболочки пищевода и кардии с последующим закрытием
дефекта лоскутом диафрагмы.
Техника операции. Через седьмое межреберье слева производят торакотомию (рис. 336). Левое легкое оттягивают
крючками кверху и пересекают легочную связку (рис. 337), рассекают медиастинальную плевру и тупо выделяют нижний
отдел пищевода. Затем между зажимами рассекают диафрагму от пищеводного отверстия кпереди на 10—12 см (рис. 338)
и кетгутом обшивают кровоточащие сосуды. Под пищевод выше сужения кардии подводят марлевую тесьму, за которую
подтягивают кардию и дно желудка.
216
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
336. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Чресплевральный доступ к
нижнему отделу пищевода и кардии.
337. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Рассечение легочной связки.
1 — pulmo sin.; 2 — lig. pulmonale; 3 — diaphragma; 4 — pericardium.
217
338. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Рассечение диафрагмы между
зажимами.
1 — pulmo sin.; 2 — oesophagus; 3 — pleura mediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 —
diaphragma; 5 — pericardium.
После того рассекают мышечную оболочку пищевода и желудка на протяжении 8—10 см (рис. 339). Разрез проводят
вертикально по передней поверхности пищевода и кардии.
218
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
339. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Рассечение мышечной оболочки
пищевода и кардии.
1 — pulmo sin.; 2 — oesophagus; 3 — pleura mediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — tunica
mucosa oesophagei; 5 — ventriculus (pars cardiaca); 6 — diaphragma; 7 — truncus vagalis anterior; 8 —
pericardium.
Края рассеченной мышечной оболочки тупым путем осторожно сдвигают в стороны, обнажая слизистую оболочку на
участке 8x4 см. Затем из наружной части диафрагмы выкраивают треугольной формы лоскут с основанием, обращенным к
позвоночнику. Длина лоскута 10 см, ширина у основания — 5—6 см. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно
лигируют. Лоскут диафрагмы укладывают вершиной кверху на обнаженную слизистую оболочку и подшивают к краям
рассеченной мышечной оболочки, закрывая полностью дефект на пищеводе и желудке (рис. 340). Диафрагму зашивают
узловыми шелковыми швами и подшивают к пищеводу.
219
340. Пластика кардии лоскутом диафрагмы. Способ Б. В. Петровского. Подшивание лоскута диафрагмы
к краю мышечной оболочки пищевода и кардии.
1 — pulmo sin.; 2 — oesophagus; 3 — pleura mediastinalis (рассечена и взята на держалки); 4 — лоскут
диафрагмы; 5 — diaphragma; 6 — ventriculus (pars cardiaca); 7 — truncus vagalis anterior; 8 — pericardium.
Н. М. Шевченко закрывает образовавшийся после рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка дефект
аллопластическим лоскутом и фиксирует его отдельными узловыми швами. В. И. Колесов для этой цели использует
сальник на ножке.
ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОЕ СОУСТЬЕ (OESOPHAGOGASTROSTOMIA)
Способ Грендаля (Grondahl). Операция заключается в наложении бокового поддиафрагмального соустья между
пищеводом и дном желудка выше места сужения (эзофагофундоанастомоз). Для обнажения кардии применяют как
чрезбрюшинный (А. Г. Савиных, Е. Л. Березов, Н. М. Амосов и др.), так и чресплевральный доступ (В. И. Казанский, Б. В.
Петровский, С. С. Юдин и др.).
При чрезбрюшинном доступе производят верхний срединный разрез. Затем мобилизуют брюшной отдел пищевода и дно
желудка. Между расширенной частью пищевода и дном желудка накладывают узловые серозно-мышечные шелковые швы
на протяжении 8—10 см (рис. 341). Затем рассекают стенку пищевода и желудка U-образным разрезом, окаймляющим
наложенный серозно-мышечный шов снизу (рис. 342). После этого сшивают задние и передние губы соустья непрерывным
220
кетгутовым швом (рис. 343). На переднюю стенку анастомоза накладывают серозно-мышечные шелковые швы (рис. 344).
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
341. Эзофагогастростомия. Способ Грендаля. Наложение первого ряда серозно-мышечных швов на
пищевод и желудок.
1 — diaphragma; 2 — pericardium; 3 — oesophagus; 4 — ventriculus; 5 — lobus hepatis sinister; 6 — truncus
vagalis anterior.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025