Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 755 - файл
.pdf
121
192. Гастростомия по Штамму—Кадеру. На стенку желудка наложены три кисетных шелковых шва.
Скальпелем вскрывают просвет желудка.
193. Гастростомия по Штамму—Кадеру. В полость желудка введена резиновая трубка. Первый кисетный
шов завязан.
122
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
194. Гастростомия по Штамму—Кадеру. Погружение трубки в полость желудка и завязывание второго
кисетного шва.
После этого стенку желудка подшивают рядом узловых швов к париетальной брюшине в окружности трубки. Рану
брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Свободный конец трубки фиксируют к коже.
Этот способ операции особенно показан при небольших размерах желудка или рубцовых изменениях его стенки.
ГУБОВИДНЫЙ СВИЩ
Губовидный свищ желудка накладывают на длительное время, главным образом при иноперабильном раке кардии и
пищевода.
Способ Г. С. Топровера. Левым трансректальным разрезом послойно вскрывают брюшную полость. Разрез начинают у
реберной дуги и проводят вниз на протяжении 6—8 см (рис. 195). Длинным анатомическим пинцетом в рану извлекают
переднюю стенку желудка, которая при этом выпячивается в виде конуса. На верхушку конуса накладывают две шелковые
держалки на расстоянии 1,5—2 см одна от другой. Ниже швов-держалок на стенку желудка накладывают три кисетных
шва из толстого шелка. Первый кисетный шов накладывают на расстоянии 1,5—2 см от держалок, второй — на 1—1,5 см
ниже первого, а третий — на таком же расстоянии ниже второго. Концы нитей этих швов не завязывают, а берут на
зажимы. Между держалками скальпелем или ножницами рассекают стенку желудка на протяжении 1 см (рис. 196) и в
просвет его вводят толстую резиновую трубку диаметром 1 см. Затем поочередно затягивают и завязывают кисетные швы,
начиная с первого (рис. 197). В результате стенка желудка образует вокруг трубки цилиндр с циркулярными складками
слизистой в виде клапанов, препятствующих вытеканию желудочного содержимого. Образованный цилиндр из стенки
желудка подшивают к краям разреза передней брюшной стенки в верхнем или нижнем углу раны. Стенку желудка на
уровне нижнего кисетного шва подшивают рядом серозно-мышечных узловых швов к париетальной брюшине (рис. 198).
Края разреза париетальной брюшины на оставшемся протяжении раны зашивают наглухо. На уровне второго кисетного
шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота и ее влагалищу (рис. 199). Оставшуюся рану прямой мышцы и ее
влагалища зашивают узловыми швами. Наконец, третьим рядом узловых швов подшивают стенку желудка к коже. В эти
швы захватывают больше серозной и меньше слизистой оболочки с тем, чтобы выпячивающаяся слизистая желудка
накладывалась на кожу. Разрез кожи выше и ниже свища зашивают наглухо. Трубку по окончании операции извлекают. На
время кормления больного в гастростомическое отверстие вводят трубку или воронку.
123
195. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Трансректальный разрез передней брюшной стенки. Кожа и
прямая мышца рассечены. Вскрытие брюшины.
196. Гастростомия по Г. С. Топроверу. На извлеченную в виде конуса переднюю стенку желудка
наложено три кисетных шва. Вскрытие просвета желудка.
124
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
197. Гастростомия по Г. С. Топроверу. В полость желудка введена резиновая трубка. Кисетные швы
завязаны. Образован цилиндр из передней стенки желудка.
198. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра желудка к
париетальной брюшине.
125
199. Гастростомия по Г. С. Топроверу. Подшивание гастростомического цилиндра к прямой мышце и
переднему листку ее влагалища.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ СОУСТЬЕ (GASTBOENTEROSTOMIA)
Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия — операция Бельфлера (Wolfler)
Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия—операция Гаккера (Hacker) в модификации Петерсена (Petersen)
В настоящее время гастроэнтеростомия применяется довольно редко. К ней прибегают главным образом в случаях
иноперабильного рака антрального отдела желудка, а также при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки,
когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части
желудка.
В зависимости от способа соединения петли тонкой кишки с желудком возможны четыре варианта желудочно-кишечного
соустья: переднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica anterior (рис. 200, а), заднее впередиободочное —
gastroenterostomia antecolica posterior (рис. 200, б), переднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica anterior (рис.
200, в), заднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica posterior (рис. 200, г). Наложение желудочно-кишечного
соустья производят по типу задней позадиободочной или передней впередиободочной гастроэнтеростомий.
126
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
127
200. Схема гастроэнтеростомий.
а — gastroenterostomia antecolica anterior; б — gastroenterostomia antecolica posterior; в —
gastroenterostomia retrocolica anterior; г — gastroenterostomia retrocolica posterior.
Передняя впередиободочная гастроэнтеростомия — операция Бельфлера (Wolfler)
Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия—операция Гаккера (Hacker) в модификации Петерсена (Petersen)
ПЕРЕДНЯЯ ВПЕРЕДИОБОДОЧНАЯ ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ—ОПЕРАЦИЯ ВЕЛЬФЛЕРА (WOLFLER)
Этот вид соустья желудка с кишкой технически более прост, чем другие виды гастроэнтеростомии. Однако после него
нередко возникает порочный круг. Для устранения развития этого осложнения необходимо дополнительно накладывать
энтеро-энтероанастомоз по Брауну.
Операцию производят под местным или общим обезболиванием.
Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Отыскивают начальную петлю тощей
кишки, которую выводят в операционную рану. Через бессосудистое место брыжейки выведенной петли кишки, отступя
примерно на 40—50 см от plica duodenojejunalis (связка Трейца), проводят шелковую и кетгутовую держалки на
расстоянии 6—8 см одна от другой, которые впоследствии служат ориентиром для определения приводящего и отводящего
отрезков кишки при наложении анастомоза. Петлю тощей кишки подводят к передней стенке желудка впереди сальника и
поперечной ободочной кишки и укладывают так, чтобы отводящий конец ее был направлен в сторону привратника, а
приводящий — ко дну желудка, т. е. изоперистальтически. Брюшную полость тщательно отгораживают салфетками и обе
держалки, которые служили ориентиром, удаляют. Кишку и желудок по краям будущего анастомоза сшивают шелковыми
128
швами-держалками (рис. 201), между которыми накладывают первый ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
(рис. 202) на протяжении 7—9 см. Отступив на 0,6—0,8 см от наложенного шва, скальпелем рассекают серозную и
мышечную оболочки стенки кишки и желудка на протяжении 6—8 см (рис. 203). Кровоточащие сосуды, расположенные в
подслизистом слое, лигируют и место анастомоза отгораживают марлевыми салфетками. Затем между двумя пинцетами
рассекают слизистую оболочку кишки и желудка (рис. 204) и протирают ее марлевыми шариками. После этого на задние
губы анастомоза, через все слои стенки кишки и желудка, накладывают непрерывный кетгутовый шов (рис. 205). Завязав
первый стежок шва, конец нитки не срезают, а берут на зажим, чтобы впоследствии связать его с конечной нитью шва,
наложенного на передние губы анастомоза. При накладывании непрерывного шва необходимо хорошо затягивать каждый
стежок. Дойдя до угла анастомоза, нить захлестывают и переходят на передние губы анастомоза, которые сшивают
скорняжным швом (рис. 206). Необходимо, чтобы в каждый стежок кетгутового шва была захвачена слизистая оболочка
желудка и кишки. Начальную нить второго ряда швов задней стенки анастомоза связывают с конечной нитью первого ряда
швов передней стенки анастомоза и концы их срезают. После смены инструментов, салфеток и обработки рук
накладывают второй ряд серозно-мышечных узловых швов (рис. 207). При необходимости накладывают дополнительные
узловые швы, особенно по углам анастомоза.
201. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение шелковых швов-держалок.
129
202. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение первого ряда узловых
шелковых серозно-мышечных швов.
203. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение серозной и мышечной
оболочек желудка.
130
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
204. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Рассечение слизистой оболочки
желудка.
205. Gastroenterostomia antecolica anterior (операция Вельфлера). Наложение непрерывного кетгутового
шва на задние губы анастомоза.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025