Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 632 - файл
.pdf
в боковой проекции. Рентгенограмма позволяет определить наличие
перелома носовых костей и характер смещения костных отломков.
Переломы костей носа могут быть поперечными (к оси носовой
кости), косые и многооскольчатые. Поперечные и косые переломы
на рентгенограмме выглядят как прерванность тени носовой кости.
При оскольчатых переломах, соответственно, определяют несколько
несвязанных друг с другом костных фрагментов (рис. 28). По боковой проекции можно судить о смещении только в саггитальной
плоскости. О боковых смещениях костей носа судят на основании
наружного осмотра носа и пальпации костей носа.
Лечебная тактика. При переломах костей носа со смещением от-
ломков показано выполнение репозиции (редрессации) костей носа.
Репозицию костей носа выполняют, как правило, под местной аппликационной анестезией (смазывание или орошение 10% раствором лидокаина слизистой оболочки полости носа). Реже её дополняют инфильтрационной анестезией (1–2% раствором лидокаина,
0,5% раствором новокаина или ультракаина). Боковые смещения
спинки носа устраняют большими пальцами, уложенными друг
на друга. Давление пальцами
осуществляют на отклоненную
от срединной линии тела спинку носа перпендикулярно сагиттальной плоскости, возвращая
тем самым её в срединное положение (рис. 29). После этого визуально и пальпаторно определяют правильность формы носа.
Если выявлено западение
спинки и/или ската носа, то
применяют инструментальный
метод репозиции элеватором
(например, элеватор Волкова,
Goldman, Boies). Элеватор, предварительно смазанный мазью
(мазь «Левомиколь», вазелино-
Рис. 29. Репозиция костей носа,
устранение бокового смещения
51
вая мазь), вводят в полость носа в верхний отдел общего носового
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
хода, производят тракцию вверх и латерально под контролем зрения
и пальпации наружного носа (рис. 30).
Рис. 30. Элеваторы Волкова (слева) и Boies (справа). Репозиция костей
носа с помощью элеватора
После достижения удовлетворительной формы носа, выполняют
переднюю тампонаду полости носа для фиксации костных отломков
и остановки носового кровотечения. Назначают холод на нос, анальгетики, при необходимости антибактериальную терапию. Тампоны в
полости носа сохраняют 2–4 суток.
Гематома носовой перегородки
Гематома носовой перегородки формируется при травмах носа,
острых респираторных заболеваниях и нарушениях в свертывающей
– противосвертывающей системе крови. При вестибулоскопии и передней риноскопии определяют одно- или двустороннее округлое
выпячивание слизистой оболочки носовой перегородки, слизистая
оболочка над образованием с синюшным оттенком либо багровая.
При зондировании обнаруживают мягкоэластичную консистенцию
образования, флюктуацию.
Предпочтительным методом лечения гематомы носовой пере-
52
городки является аспирация крови при пункции гематомы. После
аппликации на слизистую оболочку носовой перегородки 10% раствора лидокаина производят пункцию и аспирацию содержимого гематомы. После эвакуации содержимого выполняют переднюю тампонаду соответствующей половины полости носа.
В случаях, когда гематома имеет значительный объем или есть
признаки воспаления, показано вскрытие гематомы. После аппликации на слизистую оболочку носовой перегородки 10% раствора лидокаина выполняют разрез слизистой оболочки носовой перегородки и аспирацию содержимого гематомы. Затем проводят переднюю
тампонаду соответствующей половины полости носа. В случаях нагноения гематомы – тактика лечения как при абсцессе носовой перегородки (см. раздел «Воспалительная патология ЛОР-органов»).
Травмы уха
Различают травмы наружного уха (ушной раковины), среднего и
внутреннего уха. К травмам ушной раковины относят ушиб, размозжение, резаные раны, отрыв всей ушной раковины или ее части.
Повреждение барабанной перепонки может произойти при инородных телах наружного слухового прохода, ударах по уху, резких
колебаниях атмосферного давления, подводных работах.
Повреждение костных стенок барабанной полости и внутреннего
уха происходит при переломе основания черепа.
Клиника. При осмотре в зависимости от характера повреждения
отмечают кровоизлияние, отечность, изменение конфигурации ушной раковины, кровоточащую рану, отсутствие части или почти всей
ушной раковины и т.д.
Повреждение барабанной перепонки сопровождается сильнейшей болью в момент травмы, выделением крови из наружного слухового прохода, шумом в ухе, понижением слуха, иногда головокружением. Главная опасность при разрывах барабанной перепонки
заключается в возможности инфицирования барабанной полости,
развитии травматического гнойного воспаления среднего уха.
При переломах основания черепа и задневерхней стенки наружного слухового прохода наблюдают кровотечение из уха, ликворрею,
тошноту, рвоту, нарушение сознания. Если травмировано внутрен-
53
нее ухо, характерны потеря слуха, головокружение, спонтанный ни-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
стагм, парез или паралич лицевого нерва, нарушение равновесия и
координации движений.
Тактика врача общей практики. Первая помощь заключается в
обработке раны ушной раковины, остановке кровотечения. В слуховой проход вставляют асептическую турунду и накладывают сухую
асептическую повязку на ухо. Всякое промывание уха, грубая очистка противопоказаны.
В случаях изолированных ран ушной раковины первичная хирургическая обработка и дальнейшее лечение могут быть проведены в
амбулаторных условиях. При тяжелых травмах необходима экстренная госпитализация.
Гематома ушной раковины
Гематомы ушной раковины чаще имеют травматическое происхождение. На передней поверхности ушной раковины (реже на
тыльной поверхности) определяют округлое выпячивание, кожа
над ним с синюшным оттенком, багровая. При пальпации определяют мягкоэластичную консистенцию, флюктуацию. Методом
лечения гематомы ушной раковины служит аспирация крови при
пункции гематомы. После обработки кожи антисептическим раствором (чаще 70% раствором этилового спирта) выполняют пункцию гематомы и аспирацию содержимого. Накладывают давящую
повязку на ушную раковину. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений (хондроперихондрита ушной раковины) назначают антибактериальную терапию на 3–5 суток. При позднем
обращении пациентов, когда эвакуировать содержимое через иглу
не удается или имеются признаки воспаления тканей ушной раковины, показано вскрытие гематомы. Кожу ушной раковины обрабатывают антисептическим раствором, инфильтрируют кожу в
месте предполагаемого разреза местным анестетиком (раствором
новокаина 0,5%, лидокаина 2% или ультракаина). Скальпелем выполняют разрез кожи в месте наибольшего выбухания гематомы,
салфетками или канюлей, соединенной с электрическим отсасывателем, удаляют содержимое. При отсутствии признаков нагноения
накладывают давящую повязку, назначают профилактический курс
антибактериальной терапии. При наличии гнойного воспаления
54
лечение как при абсцессе ушной раковины (см. раздел «Воспалительная патология ЛОР-органов»).
Помощь при носовом кровотечении
Носовое кровотечение (epistaxis) – истечение крови из поврежденных сосудов слизистой оболочки полости носа. Причины носового
кровотечения делят на местные и общие. К местным причинам можно отнести травмы, инородные тела, хронические риниты, искривление носовой перегородки, доброкачественные и злокачественные
новообразования. Из общих причин наиболее распространенными
являются артериальная гипертензия, патология свертывающей системы крови, острые респираторные заболевания, гипертермия, тепловой и солнечный удар, резкие перепады барометрического давления.
Диагностика носового кровотечения не представляет трудностей,
так как кровотечение из носа относят к явным кровотечениям. Кровь
либо вытекает через ноздри, либо затекает в ротоглотку. Для уточнения локализации кровотечения выполняют переднюю риноскопию и
фарингоскопию. В зависимости от объема кровопотери постепенно
могут появиться признаки острой кровопотери (слабость, шум, звон
в ушах, жажда, мелькание «мушек» перед глазами, бледность кожного покрова и видимых слизистых оболочек, тахикардия, снижение
артериального давления и т.д.) вплоть до симптомов геморрагического шока.
Лечебная тактика направлена на остановку кровотечения, борь-
бу с острой кровопотерей и этиотропное воздействие в зависимости
от причины кровотечения (например, гипотензивная терапия при повышении артериального давления).
Существует несколько методов остановки кровотечения. При незначительных кровотечениях (до нескольких десятков миллилитров)
из передних отделов носовой перегородки (из зоны Киссельбаха)
бывает достаточно прижать крылья носа к носовой перегородке на
10–15 минут. Если кровотечение не прекратилось, то в кровоточащую половину носа вводят марлевый тупфер, смоченный 3% раствором перекиси водорода, и прижимают крылья носа к перегородке
на 10–15 минут. В случае если кровотечение продолжается или по-
55
сле удаления тупфера вновь возобновилось и при передней риноско-
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
пии обнаруживают источник кровотечения в средних или задних отделах полости носа, выполняют переднюю тампонаду полости носа.
Передняя тампонада полости носа
Для выполнения передней
тампонады полости носа необходимы следующий инструментарий и перевязочный материал
(рис. 31):
y носовое зеркало;
y штыкообразный пинцет;
y несколько марлевых тампо-
нов длиной 50–60 см, шириной
Рис. 31. Инструмент, необходимый
для передней тампонады полости
носа
0,5–1,0 см;
y стерильное вазелиновое масло
или раствор ε-аминокапроновой
кислоты.
Положение пациента может быть сидя, полусидя или лежа на
спине. Врач, выполняющий тампонаду, располагается справа от пациента. В левой руке находится носовое зеркало, в правой – пинцет
(рис. 32).
Рис. 32. Правильное положение инструмента
Техника, выполнения передней тампонады полости носа:
1. Пинцетом захватывают тампон, предварительно смоченный
каким-либо гемостатическим раствором, так, чтобы на протяжении
56
5–6 см от места захвата тампон
был сложен вдвое. Свободный
конец тампона укладывают на
запястье правой руки (рис. 33).
2. Носовое зеркало вводят в
преддверие кровоточащей половины полости носа на 0,5–1 см,
преддверие расширяют и захваченный пинцетом конец тампона вводят максимально глубоко
в верхнезадний отдел полости
носа, где он должен зафиксироваться между перегородкой и
носовыми раковинами (рис. 34).
3. Пинцет извлекают из полости носа.
4. Захватывают тампон на
расстоянии 6–7 см от носа и
вводят по дну полости носа на
глубину, равную длине рабочей
части пинцета (рис. 35).
5. Пинцет извлекают из полости носа.
6. Захватывают тампон на
расстоянии 6–7 см от носа и вводят в полость носа, как описано
в пункте 2. Таким образом, туры
тампона укладывают вертикально поперек оси полости носа
(рис. 36).
7. Далее повторяют маневры,
описанные в пунктах 3–6, при
этом длину вводимой части тампона с каждым разом уменьшают
на 0,5–1 см, до тех пор, пока вся
половина полости носа не будет
Рис. 33. Положение инструмента
и тампона
Рис. 34. Первый этап передней
тампонады полости носа
Рис. 35. Второй этап передней
тампонады полости носа
57
тампонирована. В большинстве
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
случаев одного тампона бывает
недостаточно, тогда берут новый
тампон и продолжают тампонирование по описанному методу.
Эффективность тампонады
оценивают по отсутствию выделения крови через ноздри и по
задней стенке глотки, что контролируют при фарингоскопии.
После выполнения передней
Рис. 36. Передняя тампонада
полости носа (схематично)
тампонады некоторое время (3–5
минут) может продолжаться не-
значительное выделение геморрагического отделяемого по тампону
через ноздри или стекание по задней стенке глотки (как правило, это
кровь, разбавленная жидкостью, которой смачивались тампоны). На
нос накладывают пращевидную повязку.
При неэффективности передней тампонады выполняют заднюю
тампонаду полости носа.
Задняя тампонада полости носа
Для выполнения задней тампонады полости носа необходимы
следующий инструментарий и перевязочный материал (рис. 37):
y носовое зеркало;
y штыкообразный пинцет;
y длинный анатомический пинцет или корнцанг;
y несколько марлевых тампонов длиной 50–60 см, шириной 0,5–
1,0 см;
y задний тампон;
y резиновый или силиконовый катетер;
y шпатель;
y стерильное вазелиновое масло или раствор ε-аминокапроновой
кислоты.
Положение пациента может быть сидя, полусидя или лежа на
спине. При выполнении задней тампонады требуется помощь ассистента. Врач, выполняющий тампонаду, располагается справа от пациента. В левой руке находится носовое зеркало, в правой – катетер.
58
Рис. 37. Набор инструментов и материалов для выполнения
задней тампонады полости носа
Техника, выполнения задней тампонады полости носа:
1. Катетер вводят в кровоточащую половину носа, проводят до
попадания его конца через хоану и носоглотку в ротоглотку. Захватив свободный конец катетера пинцетом, извлекают его изо рта.
2. К катетеру привязывают две нити заднего тампона, которые извлекают через нос (рис. 38).
3. Левой рукой, подтягивая нити тампона через нос, пальцами
правой руки заводят задний тампон за мягкое нёбо в носоглотку и
фиксируют его в хоане кровоточащей половины носа.
4. Нити передают ассистенту, который удерживает их так, чтобы
они были натянуты.
Рис. 38. Задняя тампонада полости носа
59
5. Выполняют переднюю тампонаду полости носа марлевыми
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
тампонами.
6. Нити заднего тампона завязываются над валиком из марлевой
салфетки, уложенного поперек ноздри (рис. 38).
Эффективность тампонады оценивают по отсутствию выделения
крови через ноздри и по задней стенке глотки (при фарингоскопии).
Помощь при инородных телах ЛОР-органов
1. Инородные тела полости носа
Инородные тела полости носа – распространенная патология в
практике врачей скорой медицинской помощи, педиатров, терапевтов, врачей общей практики и оториноларингологов.
Инородные тела полости носа, как правило, вводят в полость
носа собственноручно «пострадавшие» (в детском возрасте из любопытства, взрослые – с лечебной целью). По характеру материала,
поверхности, формы инородные тела многообразны. Чаще всего это
различные мелкие непищевые или пищевые предметы, которые с
клинической точки зрения целесообразно подразделить на:
y мягкие (бумага, вата, материя), их редко можно ввести в глубо-
кие отделы полости носа, при этом слизистая оболочка не повреждена;
y твердые гладкие (семечки, пуговицы), они вклиниваются меж-
ду передним отделом нижних носовых раковин и носовой перегородкой, не повреждая слизистую оболочку полости носа;
y твердые острые (булавки, значки, мелкие гвоздики, кнопки),
как правило, повреждают слизистую оболочку полости носа с возникновением кровотечения различной степени выраженности.
Клиническая картина при инородных телах полости носа харак-
теризуется стадийностью проявлений.
1-я стадия – рефлекторная, для нее характерно внезапное на
фоне полного здоровья ребенка возникновение:
y обильных выделений серозно-водянистого характера из обеих
половин носа;
y приступообразного чихания;
y выраженного затруднения носового дыхания с обеих сторон;
y нередко слезотечения;
60
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025