Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 632 - файл
.pdf
ной артерии в сонном треугольнике (рис. 20).
Раны слизистой оболочки на
нижней поверхности языка, дна
полости рта или альвеолярного отростка должны быть ушиты раздельно для разобщения
раневых поверхностей. Иначе
возможно сращение языка с тканями дна полости рта или с внутренней поверхностью челюсти.
При переломах нижней челюсти нужно обеспечить транспортную иммобилизацию отломков. Она обеспечит не только
Рис. 20. Схема наложения швов на
свежую рану языка
1 – правильное наложение швов на рану,
ориентированную продольно; 2 – неправильное наложение швов на рану, ориентированную поперечно (Семенов Г.М. с
соавт., 2008)
безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предупредит развитие воспалительных осложнений.
Раненым накладывают стандартную транспортную повязку, которая состоит из головной мягкой опорной шапочки с тремя резиновыми петлями на каждой стороне и
жесткой подбородочной пращи.
Тесемки шапочки должны быть
перекрещены ниже затылочного бугра и завязаны на лбу. При
слишком свободном расположении шапочки нужно подложить
вату в специальный карман. На
праще следует расположить
стерильную ватно-марлевую
прокладку (или проглаженную
ткань с ватой), края которой
должны выстоять на 0,5–1 см
дальше краев пращи. Резиновыми петлями праща с прокладкой
прикрепляется к головной опорной шапочке (рис. 21).
Рис. 21. Иммобилизация отломков
при переломах верхней челюсти
41
1 2
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 22. Лигатурное связывание зубов проволокой
(Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000)
1 – подготовка лигатур на верхние и нижние зубы; 2 – фиксация
зубов лигатурами
При отсутствии стандартной транспортной повязки временную
иммобилизацию отломков нижней челюсти можно обеспечить пращевидной повязкой из плотной ткани или бинтов или использовать
опорную головную повязку из марли с гипсовой подбородочной
пращей.
Временную иммобилизацию можно осуществить межчелюстным
лигатурным связыванием зубов в виде «восьмерки» (рис. 22).
В межзубной промежуток двух стоящих рядом зубов пинцетом
с вестибулярной к язычной стороне проводится лигатура из тон-
кой (0,4–0,5 мм) проволоки и
возвращается в преддверие рта
через соседний межзубной промежуток, охватывая шейку зуба.
Обойдя вокруг двух подлежащих связыванию зубов со стороны преддверия, конец проволоки
вводится в межзубной промежуток с вогнутой стороны ее и через полоску выводится наружу
Рис. 23. Лигатурное связывание зубов
в области щели перелома (Шаргород-
ский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000)
рядом со вторым концом. Один
конец проволоки должен располагаться над петлей, прилегаю-
42
Рис. 24. Лигатурное связывание челюстей по Айви
а, б, в – техника скручивания лигатуры на одной челюсти; г – межчелюстная фиксация (Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М., 2000)
щей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй – под ней.
Оба конца проволоки захватывают кровоостанавливающим зажимом типа Бильрота (без зубчиков) и, подтягивая их, скручивают друг
с другом (рис. 23, 24)
Таким же образом накладывается лигатура на зубы – антагонисты
верхней челюсти. После установления отломков в правильном положении с использованием местной анестезии лигатуры, находящиеся
на верхней и нижней челюсти,
скручивают между собой. Пострадавшего надо эвакуировать
в специализированное челюстно-лицевое отделение.
Для оперативного лечения
травм костей лицевого черепа используются спицы, титановые металлоконструкции и
инструменты для черепно-челюстно-лицевого остеосинтеза
производства ЗАО «Конмет»
(РФ, Москва) (рис. 25, 26).
Комплект для остеосинте-
Рис. 25. Металлоконструкции для
лечения дефектов и повреждений
костей лица
43
за миниконструкциями
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
включает инструментарий: пинцеты титановые
для винтов и для пластин,
глубиномер, отвертки,
сверла различного диаметра и длины, минипластины титановые: различной
формы и размеров. Кассеты-стерилизаторы для
винтов и пластин. Винты
титановые самонарезаю-
Рис. 26. Мини- и микроконструкции
щиеся.
Список литературы
1. Диагностика и оказание первой помощи при неотложных состояниях в практике врача-стоматолога: учебные указания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов 4–5 курсов специальности 060105 «Стоматология» / сост.: Ю.С. Винник, Л.В. Кочетова и
др. – Красноярск: Изд-во «КрасГМА», 2007. – 103 с.
2. Калашников Р.Н. Практическое пособие по оперативной хирургии для анестезиологов и реаниматологов / Р.Н. Калашников,
Э.В. Недашковский, А.Я. Журавлев. – 5-е изд. – Архангельск, 2005.
– 372 с.
3. Калашников Р.Н. Топографическая анатомия и оперативная хирургия челюстно-лицевой области / Р.Н. Калашников, С.Г. Суханов,
С.Н. Федотов, С.В. Ерофеев. – Иваново, 2008. – 227 с.
4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: руководство для врачей / под ред. В.Н. Балина, Н.М. Александрова. – 4-е
изд. – СПб.: СпецЛит, 2005. – 573 с.
5. Лисенков В.В. Использование современных металлоконструкций для лечения переломов костей лицевого скелета / В.В. Лисенков,
С.В. Беляева, А.У. Минкин // Актуальные вопросы хирургии и травматологии на Европейском Севере России: сб. науч. трудов. – Архангельск, 2010. – С. 82–89.
44
6. Общая хирургия: учеб. пособие / Г.П. Рычагов, П.В. Гарелик,
В.Е. Кремень и др. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2002. –
928 с.
7. Общая хирургия: учеб. пособие / С.В. Петров. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 768 с.
8. Общая хирургия: учебник для медицинских вузов / В.К. Гостищев. – 4-е изд., перераб., доп. и испр. –- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.
– 832 с.
9. Овчинников Ю.М. Болезни носа, глотки, гортани и уха /
Ю.М. Овчинников. – М.: Медицина, 2003.
10. Оториноларингология: учебник / под ред. А.С. Солдатова. –
СПб.: ВМА, 2000.
11. Полушин Ю.С. Анестезиология и реаниматология / Ю.С. Полушин. – СПб.: ЭЛБИ, 2004. – 1100 с.
12. Практикум по курсу общей хирургии / под ред. проф. П.Н. Зубарева. – СПб.: Фолиант, 2004. – 240 с.
13. Савельев С.В. Доврачебная помощь в чрезвычайных ситуациях / С.В. Савельев. – М.: Профиль, 2006. – 114 с.
14. Семенов Г.М. Хирургический шов / Г.М. Семенов, B.Л. Петришина, М.В. Ковшова. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2008. – 155 с.
15. Травматология : Национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, С.П. Миронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 808 с. –
(Серия «Национальные руководства»).
16. Учебное пособие по курсу общей хирургии / под общ. ред.
А.П. Чернова. – Ростов н/Д: ЗАО «Книга», 2003. – 576 с.
17. Шаргородский А.Г. Повреждения мягких тканей и костей лица
/ А.Г. Шаргородский, Н.М. Стефанцов. – М.: ВУНМЦ, 2000. – 240 с.
18. Fragiskos D. Fragiskos Ed., Oral Surgery © Springer-Verlag
Berlin Heidelberg 2007.
45
Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Неотложные хирургические манипуляции
и амбулаторные операции при патологии
ЛОР-органов
Патологические изменения ЛОР-органов составляют до 15 % всех
обращений в лечебные учреждения амбулаторно-поликлинического
звена. В деятельности врача общей практики помимо «плановых»
обращений нередко требуется оказывать помощь при травмах, инородных телах, кровотечениях и гнойно-воспалительных заболеваниях уха, горла и носа. При этом специалист должен владеть методикой
проведения неотложных хирургических манипуляций и оперативных
вмешательств на ЛОР-органах. Теоретические и практические основы общехирургического характера ряда из них отражены в соответствующих главах настоящего руководства (методика первичной
хирургической обработки ран, техника коникотомии и трахеостомии,
лечебно-диагностическая тактика при травмах шеи). В данной главе
изложены особенности лечебно-диагностической тактики и техника
наиболее часто требующихся неотложных хирургических манипуляций и оперативных вмешательств в работе врача общей практики в
поликлинических условиях при патологии ЛОР-органов.
Врач общей практики должен знать диагностический алгоритм
и лечебную тактику на догоспитальном этапе при патологии уха,
носа, глотки и гортани, требующей оказания неотложной помощи, и
владеть следующими умениями, хирургическими манипуляциями и
«малыми» хирургическими операциями:
y помощью при травмах наружного носа, ушной раковины, шеи,
включая хирургическую обработку ран данной локализации;
y техникой редрессации костей носа;
y вскрытием гематомы носовой перегородки;
y вскрытием отогематомы;
y методами остановки носового кровотечения;
y удалением инородных тел из полости носа, глотки, наружного
слухового прохода;
y помощью при инородных телах гортани;
46
y тактикой при синдроме стеноза гортани:
y проведением коникотомии и трахеостомии;
y уходом за трахеостомой, сменой трахеостомической трубки;
y вскрытием фурункулов и абсцедирующих фурункулов наруж-
ного носа, преддверья носа и наружного слухового прохода;
y вскрытием абсцесса носовой перегородки;
y вскрытием паратонзиллярного абсцесса;
y вскрытием нагноившихся гематом и атером ушной раковины;
y тактикой при гнойно-воспалительной патологии шеи;
y пункцией верхнечелюстной пазухи, вакуумным дренированием
околоносовых пазух;
y парацентезом барабанной перепонки.
Особенностью осуществления лечебно-диагностических манипуляций и оперативных пособий при патологии уха, горла и носа
являются достаточная освещенность естественных полостей ЛОРорганов, наличие специального смотрового и хирургического инструментария и владение врачом методикой простейшей эндоскопии
верхних дыхательных путей и уха (передняя риноскопия, мезофарингоскопия, отоскопия, непрямая ларингоскопия).
Источники освещения и основной смотровой
оториноларингологический инструментарий
Для осмотра полостей ЛОР-органов необходимы адекватные методы освещения и специальный смотровой инструментарий (шпатель, носовое зеркало, ушные воронки, носоглоточное и гортанное
зеркала).
Врачи-оториноларингологи чаще применяют лобный рефлектор,
служащий для отражения света от искусственного источника освещения в естественные отверстия ЛОР-органов. Данным методом
осмотра должны владеть врачи общей практики. Использование
лобного рефлектора требует специальной организации рабочего места, которое включает два посадочных места (для пациента и врача),
рабочий стол (справа от пациента) и источник света (настольная или
настенная лампа), располагающаяся на уровне головы пациента и на
расстоянии 10–15 см от ушной раковины справа.
Источником освещения могут быть лобные лампы-осветители,
работающие от блоков галогенового или ксенонового освещения
(рис. 27).
47
Рис. 27. Налобный рефлектор и галогеновая лампа-осветитель
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Удобным методом эндоскопии ЛОР-органов являются портативные осветители на основе «карманных» фонариков со специальными насадками в виде шпателя, ушной воронки, носового зеркала, предусмотренные в табельном оснащении офиса врача общей
практики.
Наибольшей диагностической ценностью обладают световолоконные эндоскопические аппараты (ригидные и фиброскопы),
применяемые для ото-, рино- и ларинговидеоскопии, позволяющие
детально осмотреть все отделы полостей ЛОР-органов, выводить
данные на экран монитора, производить эндофотографирование и
кинодокументацию.
Лечебно-диагностическая тактика при травмах ЛОР-органов
Травматические повреждения ЛОР-органов – частый вид патологии, встречающийся в работе врача общей практики. Это могут
быть как легкие повреждения, которые практически не влияют на
трудоспособность пострадавшего, так и сопряженные с серьезными
осложнениями, представляющими непосредственную угрозу жизни
(массивное носовое кровотечение, травмы полых органов шеи). Поэтому врачу общей практики необходимо знание основной симптоматики данной патологи, правил и приемов оказания первой врачебной и специализированной помощи пострадавшим. Вопросы травм
шеи с повреждением полых органов (глотки, гортани и трахеи) отражены в соответствующей главе руководства.
48
Травмы носа
Причиной механической травмы носа могут быть удары твердыми тупыми предметами, падение и удар о твердый тупой предмет.
Она может сочетаться с повреждением близлежащих анатомических
структур (черепно-мозговая травма, контузия глазного яблока, переломы костей лицевого черепа). При изолированных травмах носа
общее состояние пострадавшего, как правило, удовлетворительное.
Наличие признаков травматического шока, потеря сознания типичны для сочетанного характера травмы.
Изолированные травмы носа подразделяют на:
I. Травмы мягких тканей носа:
1) закрытые (ушибы);
2) открытые (раны).
II. Переломы костей носа:
1) открытые или закрытые;
2) со смещением или без смещения отломков (трещины).
От вида травмы зависят местные признаки повреждения.
Ушиб мягких тканей носа
Клиника. Пострадавший жалуется на болезненность в области
носа, могут быть затруднение носового дыхания и носовое кровотечение. При осмотре определяют припухлость, подкожное кровоизлияние, которое может распространяться в подглазничную область.
Патологической подвижности костей носа при пальпации нет.
Тактика врача общей практики. Помощь при изолированных
ушибах мягких тканей наружного носа включает остановку носового кровотечения и местное применение холода (холодные примочки,
резиновый пузырь со льдом).
Раны мягких тканей наружного носа
Раны могут быть нанесены острыми предметами (царапины, резаные раны) и твердыми тупыми (рвано-ушибленные раны).
Клиника. Если это изолированное повреждение, то общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Местно определяют зияние
кожных краев раны и наружное кровотечение. Если нет повреждения
костных структур наружного носа, то его конфигурация не изменена.
Тактика врача общей практики. При ранах мягких тканей наружного носа необходимо остановить наружное кровотечение (об-
49
работка перекисью водорода, тампонада стерильной салфеткой),
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
наложить стерильную марлевую повязку (бактерицидный лейкопластырь). Рекомендуется местное применение холода.
При обширных ранах или дефектах мягких тканей носа необходимо проведение первичной хирургической обработки раны по общехирургическим правилам. Дальнейшее ведение аналогично ведению
ран мягких тканей других локализаций. Если можно ожидать значительный косметический дефект в результате ранения, то больного
желательно госпитализировать в специализированное отделение в
максимально короткие сроки.
Переломы костей наружного носа
Переломы костей наружного носа относят к серьезным видам
травм, которые могут сочетаться с повреждением близлежащих анатомических структур (головной мозг, глазное яблоко, кости черепа)
и неблагоприятными косметическими и функциональными
последствиями (деформация наружного носа, нарушение носового дыхания).
Клиника. Местные симптомы: деформация наружного носа
(боковое смещение или западение спинки носа), наличие патологической подвижности при
пальпации, затруднение носового дыхания и носовое кровотечение. При закрытом переломе
определяют отек мягких тканей
и подкожное кровоизлияние в
области носа, а при открытом –
зияние раны и наружное кровотечение.
Для диагностики осущест-
Рис. 28. Рентгенография костей
носа в боковой проекции.
Перелом костей носа со смещением
дистального отломка книзу
вляют переднюю риноскопию и
желательно провести рентгенографию костей наружного носа
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025