Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 630 - файл
.pdf
Рис. 258. Эпидермоидная киста у основания концевой фаланги.
Рис. 259. Хондрома основной фаланги III пальца — перед операцией.
Рис. 260. Тот же случай оперативного удаления хондромы и заполнения полости спон-
гиозным костным трансплантатом.
Рис. 261. Рак кожи тыльной поверхности кисти.
Рис. 262. Рак в подногтевом ложе большого пальца.
Рис. 263. Остеогенная саркома, исходящая из большой многоугольной кости.
Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев.
Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполне-
нии полости.
Доброкачественные опухоли костей
кисти и пальцев
К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся
кисты костей, энхондромы, остеомы и миелоплаксные
опухоли.
Кисты костей
Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Опи-
сываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных
зонах фаланг.
Клинические признаки — слабая болезненность, ограничение по-
движности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль
и выпадение функции.
Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными
трансплантатами.
Хондромы и энхондромы
Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их
только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования пред-
ставляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, исключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща
фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.
Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы
считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной дегенерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. Поэтому в основном мы считаем хондромы кисти доброкачественной опухолью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются патологические переломы костей.
Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и
для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже деформируется (рис. 259, 260).
Лечение состоит в удаление опухоли. При наличии энхондромы про-
изводят трепанацию и выскабливание. Остаточную полость заполняют
костными стружками. Иногда при значительном распространении опухолей приходится удалять всю фалангу или пястную кость и заполнять
место трансплантатом. Допускается артродез соседних суставов пальца в удобном физиологическом положении, используя для этого массивный трансплантат.
Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но
они наблюдаются не часто.
Остеомы
Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Ча-
ще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и совсем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще
всего пястные кости. Первый случай остеомы пястной кости, излеченный после удаления кости и замещения ее костным трансплантатом в
нашей стране, описан Руменовым. Остеомы не рецидивируют.
Миелоплаксная опухоль
Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области
кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, при-
пухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное
чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени
нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легка
ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.
В нашей практике мы наблюдали только один единственный случай,
закончившийся злокачественным перерождением опухоли.
Злокачественные опухоли кисти и пальцев
Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев
Рак кожи
Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализующиеся только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз
и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по
поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются
и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями (рис.
261). Язвы инфицируются и издают неприятный запах.
Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей ки-
сти представляет подногтевое ложе большого пальца — carcinoma
subunguale (рис. 262).
Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или
ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под
мышкой.
Саркомы
Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде припухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень
напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную
локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани.
Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функ-
ция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные
испытывают сильные боли.
Реже встречается так наз. параосальные саркомы, исходящие
из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягкими и остеогенными опухолями.
Лечение оперативное — удаление опухоли.
Ангиосаркома Капоши
Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кро-
веносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом:
„На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и
губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опухоли. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются
пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин
в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе".
Гистологическая картина опухоли разная в зависимости от
стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих
чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клетках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотических фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лимфатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами
имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с
ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевыми
клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кош,
Ruffani и др.).
Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных
пятен пигментного гемосидерина. Они являются результатом распада
эритроцитов в соединительной ткани.
Нередко наблюдаются метастазы.
Прогноз часто бывает плохим.
Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.
Синовиома
Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль,
которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных капсул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечет-
кими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встре-
чается чаще в молодом и детском возрасте.
При дифференциальном диагнозе следует отличать ее от специфического тендовагинита и туберкулезного синовита. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное
новообразование.
Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и при
рецидивах — в ампутации.
Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев
Саркома
Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблю-
дается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается
очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злока-
чественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. (рис.
263).
То же самое можно сказать и о хондросаркоме.
Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут
вырождаться злокачественно, как было сказано выше.
Метастатические опухоли
Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключительно редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин
собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно,
эта цифра не соответствует действительности. В недавно изданных тру-
дах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают
еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще
об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.
Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков.
При рентгеноскопии по поводу неопределенных болей обнаруживается
очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет
речь о метастазе. Таким образом можно выяснить природу первичной
опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.
Реабилитация
При хирургии кисти и пальцев, может быть больше всего, чем где
бы то ни было, важно понять, что операция является лишь одним
звеном во всей программе восстановления. Каждый хирург, лечащий
повреждения кисти и пальцев, обязан знать, каковы возможности хорошо
проведенного восстановления и взять на себя ответственность при
осуществлении мероприятий по реабилитации. Хирург, оперировавший
кисть и пальцы, и после операции должен отвечать за работу бригады
реабилитатора.
Развитие физической терапии в последние годы направлено преимущественно на использование активных движений и упражнений. Активные произвольные движения являются наиболее важным лечебным
методом при реабилитации. Благодаря таким движениям наиболее рационально и физиологически восстанавливаются утраченные подвижность, сила и координация в результате иммобилизации при параличах,
повреждениях костей, суставов и сухожилий. Используются свободные
движения, упражнения с чужой помощью и при сопротивлении, групповые движения, использование предварительной контракции антаго-
нистов, синергическое действие мышцы, нервно-мышечное проприоцептивное облегчение и др.
Сразу следует сказать, что особенно важно точно дозировать дви-
жения. Упражнения не должны вызывать боли, отека, цианоза и ощу-
щение онемения после их окончания.
Любую активную деятельность, особенно в начальных стадиях при
неустойчивом сосудодвигательном механизме и нестойком анатомическом восстановлении, необходимо непосредственно контролировать.
При этом опыт показал, что наиболее полезный способ проведения
упражнений следующий — „понемногу, почаще". Очень полезны для
восстановления силы захвата и координации разные виды игр, не тре-
бующие применения большой силы и напряжения.
Кисть представляет собой сложный орган с его ловкостью и силой
захвата. Ввиду того, что кисть используется для функциональных
потребностей, надо хорошо понимать, что функциональная деятельность — наиболее подходящий метод восстановления. При трудо-
терапии используют подходящие трудовые процессы дял восстановления силы, движений и функции, профессиональную ориентировку и
предпрофессиональную подготовку. Одна из самых важных задач трудотерапии заключается в оказании помощи больному усвоить опреде-
ленные врачом двигательные задания. На ранней стадии восстановления
от больного надо требовать, чтобы он хотя бы минимально пользовался кистью в целях приобрести уверенность после тяжелого ранения. Так например, в первые недели после шва нервов или вос-
Рис. 264.
становления сухожилий налицо болезненность в области оперативного
поля и отсутствие чувствительности и силы. Больной не может пользоваться инструментами. В таких случаях полезно ткать, вязать, выделывать кожу и др. (рис. 264, 265). Но как только будет возможно,
надо ввести такие виды деятельности, которые не только будут
интересны больному, но помогут восстановлению угасших двигательных стереотипов. Нужно стремиться использовать занятия, близкие
к профессии больного и представляющие для него любимые занятия.
Для этого необходимо знать интересы, умение, способности, талант
больного при манипулировании различными пособиями и инструментами.
Результаты трудотерапии при восстановлении функции зависят от
тщательной оценки состояния и потребностей больного. Поэтому
необходимо внимательно проводить тесты для трудотерапии и функционального восстановления.
Другая задача трудотерапии заключается в том, чтобы помочь
больному стать независимым при выполнении повседневных обязанностей.
Инвалиды с тяжелыми повреждениями верхних конечностей должны
научиться самостоятельно есть, одеваться и писать и др. Для этого
Рис. 265.
нередко необходимо изготовлять индивидуальные вспомогательные при-
способления, которые могут быть сделаны находчивым трудотерапевтом.
Главная задача массажа при повреждении кисти заключается в
смягчении рубцов мягких тканей. Уменьшаются сращения около сухожилий, благодаря применению растирания в продольном, поперечном и
круговом направлении и нежных, постепенных пассивных растяжений.
Кроме того, массаж проводится для уменьшения отека.
Применения тепла в разных видах имеет целью уменьшить силу
болей, преодолеть спазм и улучшить кровообращение. В принципе,
можно сказать, что „энергичное" тепло (более 38 С) оказывает отри-
цательное влияние на поврежденную кисть и ввиду и без того нару-
шенного сосудодвигательного механизма может привести к серьезным
трофоневротическим расстройствам. Такие явления мы наблюдали и при
применении лечения ультратермом. Чаще всего предпочитают мягкое
тепло в виде ванн в воде, нагретой до 37°С, используя вместе с тем
эту среду для проведения подводной гимнастики.
Электро- и светолечение при повреждении кисти и пальцев
не имеет широкого применения. Электрические стимуляции мышц проводят при нормальной иннервации мышц, функция которых снижена
вследствие боли, а также и в тех случаях, когда мышцы денервированы
и нужно улучшить их трофику.
Предоперационная реабилитация кисти и пальцев
Прежде чем приступить к составлению плана операции, иногда необходимо провести курс восстановления в целях улучшить состояние.
Нередко после такого курса нам приходилось коренным образом
изменять план операции. Необходимо усилить мышцы. Кроме того, в
этот период больной обучается тому, что от него будут требовать
после операции. Это особенно важно соблюдать при подготовке к пе-
ресадке мышц. В предоперационных планах особое место занимает за-
бота о коже, трофика, тургур и эластичность которой имеют важное
значение в будущей деятельности кисти.
Восстановление после операции
Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагоприятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в
этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная.
Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на
скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается
болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увеличивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправильного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без
каких-либо иных предшествующих причин.
Для предотвращения боли и отека после ранений или операции достаточно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. В
первые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль
продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка,
гематома, инфекции и др.).
Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репарации и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно поместить в физиологическое положение. Только при особых показаниях
(шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после
восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило.
Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно
охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять
остальным выполнять свободные движения.
Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или
операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимулятором кровообращения и самым успешным средством против боли и
отека.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025