Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 630 - файл
.pdf
шихся островков эпителия и кожных придатков, необходимо оперировать (Д. Ранев). При длительном консервативном лечении ран такие
ожоги также могут эпителизироваться, но это происходит с участием
нежного эпителия, склонного к образованию трещин, изъязвлений и
келоидов, приводящих к контрактурам (рис. 168, 169, 170, 171, 172).
Кожа ладонной стороны кисти толще, вследствие чего в этой области спонтанное заживление глубоких ожогов наблюдается чаще.
Поэтому в этой области не применяют ранней некрэктомии. Суще-
ствуют две тактики оперативного лечения: а) ранняя операция с применением свободного кожного трансплантата на гранулированную поверхность и б) выжидание спонтанного излечения, несмотря на появ-
ление контрактур, которые позднее иссекают и дефект закрывают сво-
бодным кожным трансплантатом. Некотсрые авторы (To'rd Skoog) считают, что результаты второй тактики, особенно у детей, бывают лучше.
Мы придерживаемся первой тактики, хотя и убеждены в менее ус-
пешных результатах ранней операции, так как считаем, что наступаю-
щие при ней контрактуры выражены слабее. Во-вторых, после опера-
ции на раневой поверхности создаются возможности проводить раннюю
мобилизацию кисти, а это предохраняет мышцы и суставы от склеро-
зирования. Спустя непродолжительный период времени в следующий
этап дополнительно иссекают рубцы и проводят кожную пластику.
Немедленно после полного приращения трансплантата необходимо на-
чать лечебную физкультуру и затем физиотерапию и бальнеолечение
(рис. 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181).
Последствия ожогов кисти и пальцев. Виды конграктур
При неправильном лечении свежих ожогов кисти и пальцев на месте
термической травмы развивается рубцовая ткань, появляются гипертрофические рубцы и келоиды, которые могут причинить самые разнообразные деформации, обусловливающие в основном три вида контрактур: 1) сгибательные контрактуры; 2) разгибательные контрактуры;
3) комбинированные контрактуры. В зависимости от того, какая часть
кисти затронута при этих видах контрактур — локтевая или лучевая,
могут развиться локтевые или лучевые отклонения, которые еще больше
отягощают наступившие при ожогах дефгкгы.
Клиническая характеристика. Факторы, определяющие тя-
жесть контрактур. Тяжесть контрактур кисти определяется следующими более существенными факторами: 1) видом агента, вызвав-
шего термическую травму; 2) глубиной и обширностью ожога; 3) способом лечения свежих ожогов; 4) какая поверхность кисти повреждена;
5) временем, прошедшем после ожога; 6) возрастом больного. Значение всех перечисленных факторов известно. Поэтому остановимся только
на тех факторах, которые имеют более существенное отношение к клинической картине и показаниям хирургического лечения. В большинстве
случаев ожогов кисти повреждения локализуются на коже и подкожной
клетчатке, вследствие чего сначала только в этих тканях наступают
процессы фиброзирования. Позднее в нею вовлекаются сосуды, нервы,.
сухожилия, мышцы, суставы и кости, где происходят склеротические
процессы, приводящие к сокращению и ригидности перечисленных
тканей. Если изменения выражены очень сильно, могут наступить под-
вывихи или вывихи суставов. Необходимо подчеркнуть, что у детей,
особенно в раннем возрасте, такие деформации, включительно и отставание в развитии кисти, при одних и тех же повреждениях гораздо
сильнее выражены, чем у взрослых, так как дети находятся в периоде
роста (у грудных детей с увеличением веса на 1 кг кожа увеличива-
ется на 800 сма).Поэтому нельзя выжидать, чтобы рубец, гипертрофический
рубец или келоид полностью развились морфологически (что длится
от 6 мес. до 3 лет), то есть чтобы они „созрели" (Iselin, Червенаков), а необходимо оперировать не позже 1—2 мес. после ожога.
Вследствие анатомических особенностей тыльной и ладонной поверх-
ности кисти при одинаковых остальных условиях тыльная поверхность
страдает сильнее (Iselin, Червенаков, Холевич) (вследствие отсутствия
толстого подкожного слоя и плотной фасциальной перегородки), про-
цессы распространяются вглубь и вызывают более тяжелые дефор-
мации. На ладонной стороне кисти подкожная жировая клетчатка раз-
вита сильнее и имеется толстая фасция, которая обычно ограничивает
ожоги в коже и подкожной ткани, и поэтому контрактуры бывают
меньшими. Исключение составляют дети, у которых ограниченные и
поверхностные ожоги ладонной стороны кисти могут вызвать тяжелые
деформации вследствие перечисленных выше особенностей детского
возраста.
Классификация контрактур. Сгибательные контрактуры.
В зависимости от глубины повреждения контрактуры делят на: 1) кож-
ные ; 2) кожные с поражением небольшого слоя подкожной клетчатки;
3) кожные с поражением всего слоя подкожной клетчатки; 4) контрактуры с повреждением всех глубоколежащих тканей (Матев). По об-
ширности поражений их можно, по нашему мнению, локализовать в
следующих областях: 1) на ладони; 2) на ладони и кисти; 3) на ла-
дони и пальцах; 4) на ладони, кисти и пальцах; 5) на ладонной по-
верхности пальцев.
Разгибательные контрактуры. В зависимости от глубины
процесса их делят на: 1) кожные; 2) кожно-подкожные; 3) контрак-
туры, охватывающие все подлежащие ткани. В отношении обширности
процессов эти контрактуры могут локализоваться: 1) в области пясти
на тыльной стороне кисти; 2) на тыльной стороне запястья; 3) на
тыльной поверхности пальцев; 4) на тыльной поверхности запястья и
пальцев; 5) только на тыльной поверхности пальцев.
При комбинированных контрактурах обычно наблюдается сочетание описанных процессов. При всех видах контрактур в
них могут вовлекаться и боковые поверхности описанных областей.
Перечисленные изменения в связи с глубиной и обширностью процессов
имеют большое значение, ввиду того что:
1. Определяют тяжесть контрактур, которые могут варьировать от
очень легких, вызывающих эстетические дефекты, до очень тяжелых,
приводящих к полному выпадению функции кисти.
Рис. 156 и 156. Глубокий ожог левой руки того же больного с поражением сухожилий
и суставов.
Рис. 157. Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплантатами и фик-
сация суставов спицами Киршнера.
Рис 158 и 159. Результат операции обеих рук.
Рис. 160. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок
в технике пластической операции.
Рис. 161. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок
в технике пластической операции.
Рис. 162 и 163. Ожог III-Б степени на тыльной поверхности руки.
Рис. 164 и 165. Правильно выполненная пластическая операция свободными кожными
трансплантатами.
Рис. 166. Послеоперационные результаты.
Рис. 167. Послеоперационные результаты.
Рис. 168 и 169. Ожог левой руки III-A степени и правой — III-Б степени.
Рис. 170. Правая рука оперирована. Левая рука эпителизировалась спонтанна, но впоследствии образовалась келоидная ткань.
Рис. 171 и 172. Результаты операции левой и правой руки.
Рис. 173. Ожог ладони III-Б степени.
Рис. 174. Результат после операции.
Рис. 175 и 176. Тяжелый ожог руки III и IV степени.
Рис. 177. Результат после первой операции — свободной кожной пластики.
Рис. 178 и 179. Результаты после разделения пальцев.
Рис. 180. Результат через 4 года.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025