Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 545 - файл

Раздел V

14–28 дней. Если имеются клинические проявления постнатального перекрута или киста имеет большие размеры, вызывая компрессию кишечника, операция выполняется по неотложным показаниям.

Осложнения в послеоперационном периоде не встречаются. Энтеральную нагрузку ребенок начинает получать через 3–4 ч после операции.

Исход заболевания и прогноз — благоприятные. Обязательно диспансерное наблюдение, которое осуществляет гинеколог.

Образования, расположенные в полости малого таза, приводят к нарушению оттока мочи и/или затруднению отхождения мекония.

Обследование такого ребенка начинают с осмотра, обязательной манипуляцией являются катетеризация мочевого пузыря, визуализация анального отверстия. Если это девочка, обязательным является осмотр промежности для диагностики патологии половых путей (неперфорированная девственная плева или персистирующий урогенитальный синус) (рис. 37.2, 37.3). После осмотра диагностические исследования у этой категории больных начинают с УЗИ.

При УЗИ обязательно исследуют органы брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства.

Оба этих порока сопровождаются формированием гидрокольпоса и нарушением оттока мочи. Нередко данная патология выявляется еще при антенатальном обследовании плода. Но при отсутствии достаточного опыта в верификации описываемой патологии дети поступают с направляющим диагнозом «киста брюшной полости».

При постнатальном УЗИ брюшной полости выявляют расширенное влагалище, оттесняющее кверху мочевой пузырь, в ряде случаев — обструкцию толстой кишки.

При затруднительной УЗ-интерпретации патологии необходимо провести рентгеноконтрастное исследование с контрастированием мочевого пузыря и влагалища.

Достаточно информативным может быть рентгенологическое исследование, включающее ирригографию с выполнением снимков в прямой и боковой проекциях. Уточняющим исследованием является МСКТ с контрастированием полостей. Однако ее предпочтительно выполнять перед основным этапом коррекции.

После постановки диагноза показано оперативное вмешательство. Объем и вид операции зависят от диагноза. При выявленной неперфорированной девственной плеве необходимо ее рассечь в условиях операционной, эвакуировать содержимое из полости влагалища и фиксировать несколькими швами края выполненного отверстия к слизистой оболочке промежности в целях профилактики рубцевания.

При выявлении гидрокольпоса как компонента персистирующего урогенитального синуса необходимо наложить цистостому для деривации мочи и профилактики рецидива гидрокольпоса. Лучше выполнять наложение пункционной цистостомы под контролем УЗИ или цистоскопии. Если такой возможности нет, можно наложить открытую цистостому.

В послеоперационном периоде необходимо следить за оттоком мочи по цистостоме. Коротким курсом проводится антибактериальная терапия. Необходимо генетическое исследование с определением кариотипа. Осложнения послеоперационного периода связаны в основном с развитием инфекции мочевыводящих путей, если отток мочи остается затруднен.

Прогноз определяется после основного этапа лечения и зависит от степени выраженности нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Кистозные образования печени в раннем возрасте удаляют, если они имеют большие размеры. Принципы удаления кист печени специфически не отличаются от другого возрастного периода. Кисты селезенки в неонатальном периоде не подлежат удалению. Лечение лимфангиомы брыжейки проводится по общепринятой тактике.

37 Глава

Некротический энтероколит 515

•• Осложнения родового акта — гипотоническое маточное кровотечение, эклампсия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и др.

•• Гипотермия ребенка (до температуры ниже 35 °С), родовая спинальная травма и ЧМТ.

•• Синдром малого сердечного выброса.

•• Наркозависимость женщины во время беременности.

•• Хроническая плацентарная недостаточность.

•• Использование некоторых медикаментов, которые могут повреждать слизистую оболочку кишки и нарушать мезентериальный кровоток (индометацина, производных метилксантинов, витамина Е).

•• Другие.

НЭК может развиваться также у детей с различными пороками развития ЖКТ. Наиболее опасны в этом отношении гастрошизис, БГ, разные виды атрезий кишечника, особенно в сочетании с синдромом яблочной кожуры.

Инфекционные агенты при некротическом энтероколите

Микрофлора, выделяемая при НЭК при бактериологическом исследовании крови и кала, в значительной степени определяется микрофлорой кишечника больного, нозокомиальной микрофлорой того лечебного учреждения, где находится ребенок, длительностью предшествовавшего периода антибиотикотерапии. Принципиальное значение при НЭК имеет выделение бактериальной микрофлоры из крови, кала, желудочного содержимого, а также из брюшной полости, если проводится оперативное вмешательство. Наиболее часто обнаруживают

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus, Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, грибы рода Candida. Фатальную роль в развитии НЭК играет вирусная инфекция: коронавирусы, ротавирусы и вирусы Коксаки типа В2. Известны случаи сочетания цитомегаловирусной инфекции и НЭК.

Профилактика

Риск прогрессирующего течения НЭК предопределяет важность профилактики и ранней диагностики заболевания, а соответственно, и своевременного начала лечения. Профилактические меры по защите новорожденных от развития НЭК касаются строгого учета всех факторов риска, имеющихся у каждого конкретного пациента отделения интенсивной терапии и реанимации, соблюдения правил введения энтеральной нагрузки. Оптимальным субстратом является, конечно, грудное молоко, его протективная роль доказана неоднократно. Кормление необходимо начинать с малых доз — от орошения ротовой полости новорожденного молозивом матери сразу после рождения до 1–3 мл на прием в первые сутки жизни. Увеличение энтеральной нагрузки должно происходить постепенно, с учетом данных контроля за толерантностью к объему питания: наличие значительного остаточного объема в желудке и появление вздутия живота требуют немедленной отмены питания. Многие применяемые у новорожденных лекарственные препараты являются гиперосмолярными, поэтому следует избегать их энтерального введения при малых объемах ЭП, с осторожностью следует прибегать к препаратам группы риска, вводимым парентерально.

Классификация

В настоящее время существует несколько классификаций НЭК, выделяющих терапевтическую стадию заболевания и его хирургические осложнения. Сложность ранней диагностики НЭК обусловлена тем, что клиническая картина в начале заболевания зачастую бывает нечеткой, представленной микросимпто-

38 Глава

Раздел V

мами, которые не всегда связывают с развитием такого грозного заболевания, как НЭК. Этим объясняется тот факт, что у всех авторов, создавших классификацию НЭК, ранняя или первая стадия НЭК называется предполагаемым, подозреваемым НЭК. В 1986 г. была опубликована статья Walsh и Kliegman, в которой приведена авторская модификация классификации Bell (1978), более полно раскрывающая характер изменений в состоянии ребенка при развивающемся НЭК (табл. 38.1).

Таблица 38.1. Классификация НЭК по Walsh и Kliegman

Классификация Bell (1978)

•• I стадия. Подозреваемый НЭК — легкие нарушения со стороны ЖКТ, умеренное вздутие живота, задержка или учащение стула, срыгивания без патологических примесей, стаз в желудке, склонность к брадикардии, ацидозу, апноэ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении, при рентгенологическом исследова-

Некротический энтероколит 517

нии — неравномерная пневматизация кишечника, единичные паретические уровни.

•• II стадия. Явный НЭК — парез кишечника со множеством паретических уровней, очаговый и распространенный пневматоз кишечной стенки, выраженный стойкий метаболический ацидоз, брадикардия, лейкопения, тромбоцитопения, появление реактивного анэхогенного выпота в брюшной полости, формирование инфильтрата (по данным УЗИ).

•• III стадия. Прогрессирующий НЭК — тяжелый парез кишечника, септическое состояние, бактериальный шок, полиорганная недостаточность, обширный пневматоз, появление гиперэхогенного асцита, газ в воротной вене, пневмоперитонеум.

По распространенности процесса в группе детей с НЭК встречаются пациенты с локальным, мультисегментарным и тотальным поражением кишки. Последняя форма является фатальной.

Диагностика

У недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела первые симптомы НЭК появляются на 5–7-е сут жизни, но могут иметь и позднюю манифестацию — на 2–3-й неделе жизни. Ребенок перестает усваивать пищу, начинает срыгивать, возникает вздутие живота, меняется характер стула — он становится более редким и прекращается вообще. В последующем нередко развивается частичная, а затем и полная кишечная непроходимость, причиной которой является обтурация кишечника плотными кишечными массами (обтурационная кишечная непроходимость). До недавнего времени в отечественной литературе это патологическое состояние рассматривалось как вариант течения НЭК. В настоящее время оно получило название МИН, не ассоциированного с муковисцидозом, и относится к НЭК-подобным заболеваниям. Клинические проявления ранних стадий НЭК и МИН очень похожи между собой, именно поэтому следует рассмотреть все возможные пути дифференциальной диагностики между этими патологическими состояниями.

Диагностика НЭК, особенно в начальной стадии его развития (подозреваемый энтероколит), чаще всего основана на субъективной оценке неспецифических, клинических данных и в значительной мере определяется индивидуальными особенностями трактовки этих данных врачом. Правильный диагноз можно поставить, лишь учитывая весь комплекс имеющихся в каждом конкретном случае симптомов. Важно сказать, что хирург должен осмотреть ребенка уже при первых симптомах предполагаемого НЭК и при его непосредственном участии должно проходить обследование малыша.

Одними из основных, наиболее важных и объективных методов диагностики НЭК являются УЗИ и рентгенологическое исследование. Все рентгенологические и УЗ-симптомы НЭК можно разделить на обратимые и абсолютно необратимые изменения, требующие экстренной хирургической помощи.

Обратимые изменения в брюшной полости при НЭК, регистрируемые рентгенологическими и ультразвуковыми методами лучевой диагностики.

•• Неравномерная пневматизация кишечных петель — наиболее частый симптом, обнаруживаемый не менее чем у 55% больных уже в ранней стадии болезни, объясняется тем, что в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует. Эти отделы кишечника, как правило, бывают заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в них газа. Данный симптом не является определяющим в решении вопроса

38 Глава

Раздел V

о необходимости оперативного вмешательства. Его выявление позволяет продолжить консервативную терапию с тщательным контролем состояния ребенка и изменением рентгенологической и УЗИ-картины.

•• Расширение желудка — обусловлено как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой.

•• Отдельные паретические уровни в кишке.

•• Ограниченный пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа).

Необратимые изменения в брюшной полости при НЭК, регистрируемые рентгенологическими и ультразвуковыми методами лучевой диагностики.

•• Обширный пневматоз кишечной стенки является одним из наиболее важных радиологических признаков прогрессирующего НЭК, чаще определяется на поздних стадиях заболевания. Чем более выражен пневматоз, тем более обширно поражение кишечника (рис. 38.1).

•• Токсическая дилатация толстой кишки — редкий рентгенологический симптом, чаще всего встречающийся у новорожденных с БГ, осложненной некротическим колитом.

•• Газ в воротной вене — очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газопродуцирующих бактерий (анаэробов). Однако иногда газ в воротной вене является неожиданной находкой при плановом обследовании новорожденного, не имеющего каких-либо проблем с ЖКТ. Причина этого явления, как правило, остается невыясненной и проходит самостоятельно. Именно поэтому еще раз хочется повторить, что диагностически достоверными для НЭК являются анализ,

осмысление всего симптомокомплекса и клинических, и инструментальных, и лучевых методов исследования. И только у ребенка с клинической картиной прогрессирующего НЭК, соответствующих данных лабораторного и лучевого исследований наличие газа в системе воротной вены предопределяет тяжелое поражение кишечной стенки и является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

•• Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей своего положения на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Такие петли могут быть единичными или множественными. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (2–3 ч), помогает дифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков. УЗИ позволяет диагностировать

Некротический энтероколит 519

неперистальтирующую петлю в ходе одного исследования, поэтому «золотым стандартом» диагностических процедур при прогрессирующем НЭК сегодня является сочетание УЗИ и рентгенографии.

•• Внезапное появление признаков гиперэхогенного асцита, обнаруженного при УЗИ и на рентгенограммах брюшной полости, является неблагоприятным фактором, говорящим о возможной прикрытой перфорации кишки, когда образовавшийся дефект стенки кишки открывается в карман или полость сальниковой сумки, изолированных от свободной брюшной полости (рис. 38.2).

•• Пневмоперитонеум —появление свободного газа в брюшной полости у детей с клинической картиной НЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа (рис. 38.3).

У всех детей с подозрением на НЭК на этапе консервативного лечения необходимо проводить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства ежедневно, что позволит раньше и точнее, чем это возможно при рентгенологическом исследовании, выявить признаки прогрессирующего течения НЭК и своевременно провести хирургическое лечение.

К контрастному исследованию ЖКТ при подозрении на НЭК следует прибегать только в тех ситуациях, когда НЭК приходится дифференцировать от других заболеваний кишечника периода новорожденности, таких как МИН, или от пороков развития ЖКТ, например, мальротации. И допускается этот вид исследования только в раннем периоде заболевания, когда нет признаков перехода к хирургической стадии.

При необходимости пассажа по ЖКТ следует использовать водорастворимый контраст [йогексол (Омнипак♠), натрия амидотризоат (Урографин♠), йопромид (Ультравист♠)] объемом от 3 до 5 мл в зависимости от массы тела. Опыт показывает, что у новорожденных, особенно недоношенных детей, водорастворимый кон-

38 Глава

Раздел V

траст не всасывается из просвета кишки в течение 1 сут и более и поэтому может использоваться для продолжительного исследования.

Таким образом, основной целью обследования детей с НЭК является выявление всего комплекса клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и оперировать больных до развития перфорации кишки или желудка. В этот комплекс, наличие которого является абсолютным показанием к хирургическому лечению, входят следующие симптомы:

•• появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования, свидетельствующего о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель;

•• воспалительные изменения брюшной стенки, которые обычно появляются при наличии перитонита, гангрены кишки или подлежащего к брюшной стенке абсцесса;

•• специфическая рентгенологическая картина, свидетельствующая о некрозе кишки: наличие статичной, стабильной петли кишки, обширный пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки внезапно появившегося гиперэхогенного асцита, токсическая дилатация толстой кишки, пневмоперитонеум;

•• лабораторные данные — остро развившаяся тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз;

•• данные абдоминального парацентеза: получение мутной, коричневой или зеленоватой жидкости, выявление в содержимом большого количества лейкоцитов, а при окраске по Граму — внеклеточных бактерий.

Лечение

Лечение НЭК зависит от стадии заболевания, степени выраженности симптомов и складывается из консервативного и хирургического этапов.

Консервативное лечение получают дети с НЭК, у которых нет показаний к хирургическому вмешательству. К ним относятся пациенты с заболеванием IA, IB и IIA стадий (по Walsh и Kliegman), а также дети групп риска, находящиеся под особым контролем. При малейшем подозрении на развитие у них НЭК следует начинать профилактическое лечение, которое соответствует основным принципам консервативной терапии НЭК и чаще всего из разряда профилактического переходит в разряд диагностически обоснованного.

Принципы консервативной терапии

При малейшем подозрении на НЭК принципы консервативной терапии следующие.

•• Отмена энтерального питания.

•• Декомпрессия желудка — постоянный назоили орогастральный зонд, который следует держать открытым для эвакуации содержимого из желудка и учета объема и качества выделяющейся жидкости.

•• Усиление антибактериальной терапии, кроме того, назначение препаратов, воздействующих на анаэробную микрофлору.

•• Полное ПП.

Существующие рекомендации по антибактериальной терапии предусматривают применение антибиотиков широкого спектра действия в следующих комбинациях:

•• ампициллин, гентамицин и метронидазол;

•• ампициллин, цефотаксим и метронидазол;

•• меропенем или пиперацилин/цефобактам как монотерапия;

•• ванкомицин.

Некротический энтероколит 521

Не рекомендуется оральное использование аминогликозидов вследствие того, что препараты обладают токсичностью, могут вызвать развитие резистентности, а также не имеют доказанного клинического действия.

Необходимо учитывать, что бактериальный посев крови положительный только в 30–35% случаев.

Период энтерального покоя в группе детей, получающих консервативное лечение, которое оказывается эффективным, недлительный, редко превышает 2–3 сут. Энтеральное кормление возобновляют, когда у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей, а также рентгенологических и ультразвуковых данных. Этот срок абсолютно индивидуален. Если же на фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшается, а парез кишечника нарастает, о чем свидетельствуют увеличение застойного содержимого в желудке и отсутствие стула, необходимо провести повторное рентгенологическое исследование и УЗИ органов брюшной полости. Это позволяет выявить у детей патологические симптомы, свидетельствующие о прогрессировании заболевания и переходе его в хирургическую стадию.

Хирургическое лечение

В хирургическом лечении нуждается в среднем около 35–40% пациентов с НЭК, консервативная терапия у которых оказалась безуспешной.

Алгоритм действий при оперативном лечении пациентов с НЭК включает четыре основных этапа:

•• предоперационную подготовку;

•• оперативное вмешательство;

•• послеоперационное ведение;

•• период реабилитации. Предоперационная подготовка:

•• обезболивание ребенка, при необходимости перевод на ИВЛ с подбором адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающей нормальный газообмен в условиях нарастающего внутрибрюшного давления;

•• контроль за температурой тела ребенка;

•• коррекция гемодинамических нарушений, стабилизация АД;

•• коррекция электролитных нарушений, кислотно-основного состояния;

•• коррекция гиповолемии, восстановление или поддержание диуреза;

•• гемо- и плазмотрансфузия (по показаниям);

•• назначение или усиление антибактериальной терапии.

Если состояние ребенка и степень нарушения гомеостазиса таковы, что 2–3-часо- вая подготовка может не дать желаемого результата или резкое вздутие живота значимо ухудшает ситуацию, то для облегчения состояния ребенка и снижения внутрибрюшного давления необходимо провести паллиативное вмешательство —

лапароцентез с дренированием брюшной полости, который выполняется в кувезе в палате реанимации.

Показания к лапароцентезу

Асцит с сепарацией листков брюшины и/или пневмоперитонеум.

А. Для облегчения состояния ребенка на этапе предоперационной подготовки.

Б.Транспортировка ребенка в специализированное лечебное учреждение, которая может продлиться более 1 ч.

В.Пациентам, находящимся в крайне тяжелом состоянии, когда лапароцентез оказывается единственно возможной хирургической процедурой, которую ребенок может перенести.

Лапароцентез противопоказан, когда увеличение объема живота ребенка обусловлено вздутием кишечных петель, а не скоплением выпота или свободного газа.

38 Глава