Введение

Травма мошонки и её органов наблюдается в любом возрасте. Однако чаще такие повреждения происходят в период наибольшей физической активности мужчин в возрасте от 15 до 40 лет при занятиях спортом, дорожно-транспортных происшествиях, бытовых конфликтах или ведении боевых действий. В зависимости от механизма травмы выделяют закрытые и открытые повреждения мошонки и ее органов.

В мирное время до 80% травм мошонки и ее органов носят закрытый характер. При боевых действиях, открытые повреждения органов мошонки преобладают над закрытыми. Закрытая травма органов мошонки чаще бывает односторонней. Только у 1% пострадавших наблюдается двухстороннее повреждение мошонки или яичек (Monga M., et al:, 1996, Cass A.S. 1988 et al.).

При открытых повреждениях у 70% раненых наблюдаются сочетанные ранения.

Медицинскую помощь пострадавшим и раненым с повреждения мошонки и ее органов в основном оказывают урологи, а при их отсутствии в штате лечебного учреждения – хирурги. Большинство специалистов на практике редко сталкиваются с повреждениями органов мошонки. А опытом лечения огнестрельных ранений половых органов владеет еще меньшее число врачей. Тем не менее, несмотря на важное значение наружных половых органов мужчин для репродукции, единых стандартов диагностики и лечения пострадавших и раненых с повреждениями мошонки до сих пор не существует.

Задачей данного пособия является обобщение современных представлений о диагностике и оказании квалифицированной и специализированной помощи при повреждениях мошонки и ее органов.

Повреждения мошонки и ее органов

Повреждение (ранение) мошонки и ее органов определяе тся как патологическое состояние, обусловленное воздействием механических факторов, приводящих к нарушению их анатомических структур и физиологических функций.

При повреждениях мошонки и ее органов используют несколько классификаций. Приведем две из них, получивших достаточно широкое практическое применение.

Классификация повреждений мошонки и ее органов

Наиболее практичной представляется классификация повреждений мошонки и ее органов, предложенная И.П. Шевцовым в 1972 г. Повреждения мошонки и ее органов подразделяются:

По стороне повреждения :

правостороннее, левостороннее, двустороннее.

По виду повреждения:

а) Закрытые: ушиб и поверхностная гематома мошонки, ушиб яичка, надрыв белочной оболочки яичка без выпадения паренхимы, надрыв

белочной оболочки яичка с выпадением паренхимы, размозжение яичка, ушиб и разрыв элементов семенного канатика, придатка яичка, вывих яичка.

б) Открытые: По виду повреждающего фактора: огнестрельные,

резанные, колотые. По виду ранения: касательное, слепое и сквозное ранение мошонки без повреждения ее органов; касательное, слепое, сквозное ранение мошонки с повреждением ее органов (ушиб яичка, придатка, семенного канатика; разрывы этих органов, отрыв яичка от семенного канатика).

с) Термические: ожог, отморожение мошонки и ее органов. Клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов 2014

года предлагают для практического применения классификацию повреждений мошонки и яичка Комитета классификаций повреждений органов Американской ассоциации хирургии травмы. (The comittee on organ injury scalling of the American Association for the Surgery of Trauma, 2006)

Таблица 1, 2).

Таблица 1

Следует отметить, что среди различных видов травм мошонки и ее органов химические, термические, лучевые повреждения, а также электротравма встречаются редко (Лопаткин Н.А., 1998).

Закрытые повреждения мошонки и ее органов

Закрытые повреждения мошонки и ее органов возникают при ударах, падении на твердые предметы и сдавлении мошонки.

Клиническая картина при травме мошонки. Общее состояние при закрытой изолированной травме мошонки обычно удовлетворительное.

Гемодинамические показатели стабильны. Пациенты отмечают незначительную болезненность в области мошонки. Постепенно характер болей сменяется на чувство тяжести и напряжения в области мошонки. За счет отека кожные складки мошонки сглаживаются. Кожа приобретает багрово-синюю окраску.

Особенностью травм мошонки являются быстро развивающиеся, обусловленные обильной васкуляризацией, поверхностные кровоизлияния (гематомы), при которых кровь скапливается в толще мясистой оболочки и под наружной семенной фасцией. При этом рыхлая соединительная ткань мошонки способствует распространению излившейся крови за ее пределы, на половой член, промежность, бедро, переднюю брюшную стенку (Шевцов И.П. 1972, Лопаткин Н.А., 1998) (рис. 1).

Рис. 1. Закрытая травма мошонки. Распространение гематомы на половой член, промежность, бедро, переднюю брюшную стенку.

Клиническая картина при травме органов мошонки. В отличие от травмы мошонки повреждения паренхимы яичка, придатков и семенного канатика сопровождаются интенсивной болью, рвотой, нередко судорогами. По статистике разрыв яичка при прямой травме мошонки встречается в 50% случаев.

Состояние пострадавшего средней тяжести либо тяжелое. Если травма яичка сочетается с повреждениями других органов, то развивается травматический шок. У таких пациентов наблюдается бледность и влажность кожных покровов, тахикардия. В зависимости от объема кровопотери отмечается гипотония. Боль по мере увеличения гематомы носит нарастающий характер. Кровотечение сопровождается формированием большой глубокой гематомы. Выделяют интравагинальную и экстравагинальную гематомы.

Интравагинальная гематома (травматическое гематоцеле) образуется за счет скопления крови и ее сгустков между париетальной и висцеральной

пластинками влагалищной оболочки яичка. Она представляет собой четко отграниченное, обычно грушевидной формы, образование с напряженными стенками. Такие гематомы чаще образуются при повреждениях яичка и его придатка (Рис.2).

Рис. 2. Закрытая травма мошонки. Интравагинальная гематома.

Экстравагинальная гематома может достигать значительных размеров, не имеет четких границ, но при этом возможно пальпаторное определение яичка, оттесненного ко дну мошонки. Подобные гематомы характерны для повреждения оболочек яичка и элементов семенного канатика (Рис.3).

Рис. 3. Закрытая травма мошонки. Экстравагинальная гематома.

При значительном воздействии повреждающей силы на мошонку и ее органы интравагинальная и экстравагинальная гематомы могут сочетаться.

Редким видом закрытой травмы является перемещение (вывих) яичка из мошонки. Среди различных видов вывихов яичка А.Я. Пытель (1941) выделил 2 группы: наружные (подкожные) и внутренние. К первой группе относятся: паховый, лобковый, промежностный, бедренный, а также под кожу полового члена. Ко второй группе относятся: вывихи в паховый канал, в бедренный канал, интраабдоминальный и вертлужный.

В большинстве случаев при вывихе целостность яичка не нарушена.

Диагностика закрытых повреждений мошонки и ее органов

Диагностика повреждений мошонки и ее органов основывается на данных анамнеза (обстоятельствах травмы), жалобах пострадавшего, физикальных и инструментальных методах обследования.

При осмотре мошонки с формированием подкожной гематомы наблюдается выраженное утолщение ее стенки, быстро нарастающий отек кожи, ее синюшный цвет, сглаженность кожных складок. За счет кровоизлияния одна либо обе половины мошонки увеличиваются в размерах. Пальпаторно определяется локальная болезненность и тестоватая консистенция, обусловленная наличием подкожной гематомы.

При травмах яичка, придатка или семенного канатика на фоне выраженных болевых ощущений отмечается изменение конфигурации мошонки: увеличение размеров, отек, распространяющийся на половой член и лобок. Глубокие гематомы расцениваются как клинический признак повреждения органов мошонки. При экстравагинальной гематоме пальпаторно определяется болезненное оттесненное гематомой яичко. При интравагинальной гематоме, свидетельствующей о наиболее вероятном повреждении яичка, его пальпация затруднена. Боли в яичке могут иррадиировать в паховую область по ходу семенного канатика.

Для дифференциальной диагностики интравагинальной гематомы (травматического гидроцеле) от истинного гидроцеле проводится просвечивание мошонки (диафаноскопия). Отрицательный симптом просвечивания в сочетании с болезненностью свидетельствуют о травме яичка.

При травматическом вывихе яичко не обнаруживается в мошонке. В месте локализации вывихнутого яичка определяется болезненное округлое образование, по размерам соответствующее яичку, чаще всего в паховом канале, под кожей живота, бедра или промежности. В редких случаях, когда яичко при вывихе не обнаружено, могут применяться лучевые методы исследования УЗИ (ультразвуковое исследование), МРТ (магнитнорезонансная томография), СКТ (спиральная компьютерная томография).

Наиболее доступным и информативным методом диагностики при подозрении на травму яичка является УЗИ с частотой 7.5 MHz (Рис.4).

Рис. 4. Закрытая травма яичка. УЗИ: поперечный разрыв яичка.

Исследование позволяет распознать интраили экстравагинальную гематому, увидеть разрывы паренхимы яичка, его неоднородность, а при вывихе определить его локализацию. При разрыве яичка специфичность метода достигает 78 - 98,6%. Чувствительность метода возрастает до 100% при дополнении его допплер-дуплекс-сонографией. При наличии гематоцеле чувствительность УЗИ составляет 87%, а специфичность 89% (Guichard G. et

al., 2008).

Высокой информативностью обладают МРТ и КТ. Особую значимость эти методы приобретают в случаях затрудненной диагностики у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. По данным Ю.Г. Аляева (2005), МРТ является наиболее информативным методом оценки целостности белочной оболочки яичка при его повреждении.

Если проведенные методы исследования не позволяют окончательно исключить повреждение яичка, то показана ревизия мошонки и ее органов.

Лечение закрытых повреждений мошонки и ее органов

Основными задачами лечения закрытых повреждений мошонки и яичка являются сохранение репродуктивной и эндокринной функции яичка, предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений.

Первая медицинская помощь при закрытых травмах мошонки и ее органов заключается в введении обезболивающих препаратов и в наложении Т- образной или суспензорной повязки.

Консервативное лечение возможно при небольших по размеру гематомах и только при доказанном отсутствии повреждения органов мошонки. Консервативная терапия может быть успешной при объеме гематоцеле, не превышающем трехкратное увеличение органа по сравнению со здоровой контрлатеральной половиной мошонки, при исключении повреждения яичка и его придатка . При больших размерах гематома

сдавливает кровеносные и лимфатические сосуды яичка, приводя к трофическим изменениям и угрозе воспалительных осложнений. В таких случаях целесообразно дренирование гематомы мошонки даже при отсутствии повреждения ее органов.

Консервативное лечение предполагает соблюдение постельного режима, иммобилизацию и возвышенное положение мошонки с помощью суспензория, холод на область травмы. Из лекарственных средств назначаются антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия, анальгетики, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, гемостатики. При благополучном клиническом течении с 4-5 дня возможно проведение физиотерапии, способствующей рассасыванию гематомы (УВЧ, ультразвук с гидрокортизоном). Отсутствие эффекта от консервативного лечения, нарастание гематомы, стойкая боль, повышение температуры тела свидетельствуют о недооценке тяжести повреждения органов мошонки или о развитии гнойно-воспалительных осложнений, требующих коррекции терапии или хирургического вмешательства.

Оперативное пособие является основным видом лечения при закрытых повреждениях органов мошонки. При повреждении яичка консервативное лечение не приводит к успеху, обрекая пациента на отсроченную и нередко органоуносящую операцию. Многократно подтверждено увеличение частоты орхэктомии при отсроченных операциях даже в случаях без разрыва яичка. Раннее хирургическое лечение позволяет сохранить яичко у 90%, в то время как при отсроченном вмешательстве только у 45-55% пациентов (Рис. 5).

Рис. 5. Тотальный некроз яичка после травмы. Последствия консервативной терапии при закрытой травме яичка.

Показаниями к раннему оперативному лечению при травмах мошонки и ее органов являются: признаки продолжающегося кровотечения (нарастающая гематома мошонки), симптомы повреждения яичка (боль, рвота, судороги, шок), глубокие гематомы мошонки, результаты

исследований (УЗИ, МРТ, КТ), подтверждающие повреждения органов мошонки, невправимый вывих яичка. Сомнения в целостности яичка или

придатка всегда должны решаться в пользу активной хирургической тактики.

В зависимости от обнаруженного в ходе ревизии объема повреждений производят:

•Удаление поверхностных и глубоких гематом.

•Окончательную остановку кровотечения.

•Удаление нежизнеспособных тканей яичка и придатка (Рис. 6 а).

•Резекцию яичка.

•Наложение рассасывающихся швов (викрил 3/0) на белочную оболочку яичка (рис. 6 б).

а б Рис. 6. а - Закрытая травма мошонки. Разрыв правого яичка. Иссечение

размозженной паренхимы, б - ушивание белочной оболочки яичка.

• Удаление яичка или придатка при их массивных разрушениях.

•Сшивание семявыносящего протока.

•Низведение яичка в мошонку при вывихе и его фиксацию.

При вывихе низведение яичка в мошонку производится ручным вправлением. Если ручная репозиция яичка невозможна, показана ревизия мошонки с орхопексией.

При проведении органосохраняющих операций на яичке и придатке с целью профилактики посттравматического гидроцеле необходимо не восстанавливать целостность влагалищной оболочки. Для этого на завершающем этапе операции применяется выворачивание или частичное иссечение париетального листка влагалищной оболочки (операция по