Винкельману или Бергману). Все операции завершаются дренированием мошонки.

В послеоперационном периоде обеспечивается иммобилизация мошонки, антибактериальная и противовоспалительная терапия.

В остром и раннем периоде после повреждения яичка или придатка наблюдаются посттравматический орхит, эпидидимит или их сочетание – орхоэпидидимит, требующие проведения консервативного лечения. По мере разрешения воспалительного процесса увеличенные в размерах и имеющие твердую консистенцию яичко и придаток начинают постепенно приходить к своим нормальным размерам и консистенции, однако процесс восстановления может продолжаться несколько недель. Исходом посттравматического орхита и эпидидимита в поздние сроки после травмы являются склеротические и атрофические расстройства, приводящие к функциональным расстройствам сперматогенеза и гормональным нарушениям.

Открытые повреждения мошонки и ее органов

Открытые повреждения мошонки и ее органов возникают вследствие воздействия огнестрельного, холодного оружия, укусов, падения на острые предметы, попадания в механизмы.

Открытые повреждения мошонки и ее органов часто сочетаются с травмой нижних конечностей, таза, полового члена, мочеиспускательного канала. При открытых повреждениях мошонки и ее органов, также как и при закрытых, выделяют изолированные и сочетанные ранения. Особенно часто сочетанные повреждения наблюдаются при огнестрельных ранениях. Объем и характер патологоанатомических изменений в поврежденных органах при этом зависит от вида оружия и ранящего снаряда.

Классификация открытых повреждений мошонки и ее органов

Представляется практичной классификация, используемая в практике военной медицины, зарекомендовавшая себя при оказании медицинской помощи в локальных военных конфликтах.

По стороне ранения:

левосторонние, правосторонние, двухсторонние.

По виду ранящего снаряда:

пулевые, осколочные, минно-взрывные, колото-резанные.

По виду ранения:

•Ранение кожи мошонки с поверхностной гематомой.

•Ранение кожи с ушибом яичка.

•Надрыв белочной оболочки без выпадения паренхимы.

•Надрыв белочной оболочки с выпадением паренхимы.

•Размозжение яичка.

•Отрыв яичка.

•Ранение элементов семенного канатика.

Колотые раны мошонки из-за эластичности ее тканей быстро заживают самостоятельно. Резаные раны мошонки вследствие ее обильной васкуляризации сопровождаются кровотечением. Среди открытых повреждений мошонки наиболее тяжелыми являются огнестрельные, которые почти всегда сопровождаются ранениями яичка или семенного канатика. Края огнестрельных ран расходятся, подворачиваются и кровоточат.

В последнее десятилетие стали наблюдаться ранения, нанесенные травматическим огнестрельным оружием. Однако, несмотря на низкую кинетическую энергию травматического оружия, такие ранения также приводят к тяжелым повреждениям органов мошонки.

Диагностика открытых повреждений мошонки и ее органов.

Диагностика ранений мошонки и ее органов обычно не представляет сложности. Такие повреждения выявляются при внешнем осмотре (Рис. 7, 8).

Рис. 7. Ампутация мошонки вместе с яичками, произведенная психически больным пациентом.

Рис. 8. Огнестрельное ранение мошонки с размозжением и выпадением левого яичка.

Особенностью строения мошонки является обилие мышечных и эластических волокон, обильная васкуляризация. Края огнестрельных ран, благодаря высокой эластичности кожи мошонки, значительно расходятся, подворачиваются, сопровождаются кровотечением, часто искажая впечатления о реальном объеме ранения.

Наличие в мошонке хорошо развитой сосудистой сети и рыхлой соединительной клетчатки обуславливает, помимо наружного кровотечения, которое бывает интенсивным в 16% случаев, еще и внутреннее кровотечение с образованием обширных гематом. Ножевые и огнестрельные ранения мошонки нередко сопровождаются выпадением яичка в рану (Рис. 9, 10).

Рис. 9. Выпадение яичка при ножевом ранении мошонки.

Рис. 10. Огнестрельное ранение мошонки с размозжением и выпадением левого яичка.

Входные раневые отверстия, как правило, располагаются на коже мошонки, но их размеры не определяют степень повреждений ее органов. Если на коже мошонки имеется только входное отверстие, то ранение является слепым. Если входное и выходное отверстие, то ранение – сквозное.

При минно-взрывных ранениях может наблюдаться частичный или полный отрыв мошонки без повреждения яичек.

Ранения яичек практически всегда сопровождаются интенсивной болью

итравматическим шоком. Общее состояние пострадавших и раненых средней тяжести или тяжелое. При использовании современного оружия сочетанные ранения яичка встречаются в 90 %, что существенно усугубляет тяжесть состояния пострадавших.

При огнестрельных ранениях показано выполнение обзорной рентгенографии мошонки для выявления фрагментов ранящего снаряда. УЗИ

иКТ могут быть проведены в составе комплекса диагностических мероприятий, направленных на выявление сочетанных повреждений близлежащих органов.

Открытые повреждения мошонки и ее органов являются показанием к проведению хирургической ревизии, в ходе которой оценивается объем повреждений и определяется дальнейшая лечебная тактика. Если в результате ранения была повреждена белочная оболочка, то наблюдается выпадение ткани яичка (рис. 11).

Рис. 11. Ножевое ранение левого яичка. Выпадение из белочной оболочки ткани яичка.

Лечение открытых повреждений мошонки и ее органов

Первая медицинская помощь при открытых повреждениях мошонки и ее органов заключается в наложении асептической повязки, временной остановке кровотечения давящей повязкой и введении обезболивающих препаратов. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений применяются антибактериальные лекарственные средства широкого спектра действия.

Проникающие ранения мошонки являются показанием к хирургическому лечению. Оперативное вмешательство выполняется по типу первичной хирургической обработки ран. В большинстве случаев возможно проведение органосохраняющих реконструктивных операций. Необходимо помнить, что яичко является важным эндокринным репродуктивным органом.

Взависимости от вида повреждения производится:

•Окончательная остановка кровотечения, удаление гематомы мошонки.

•Хирургическая обработка ран мошонки, яичка, придатка, семенного канатика с удалением нежизнеспособных тканей, инородных тел (рис. 12).

•Очищение яичка, выпавшего в рану от загрязнения с последующим вправлением в полость мошонки. В ходе вправления яичка надо избегать перекрута элементов семенного канатика.

•Орхэктомия.

Оперативные вмешательства на органах мошонки целесообразнее заканчивать без восстановления целостности париетального листка влагалищной оболочки яичка (по Винкельману или Бергману).

а б

Рис. 12. Ножевое ранение верхнего полюса левого яичка (а). Некрэктомия, ушивание белочной оболочки яичка (б).

Если для восстановления белочной оболочки яичка недостаточно собственных тканей, целесообразно использовать лоскуты влагалищной оболочки.

В первые часы после ранения не всегда возможно точно установить степень и границы разрушения органа. Следует экономно иссечь размозжённые ткани, лигировать кровоточащие сосуды и зашить редкими рассасывающимися швами белочную оболочку для свободного отторжения некротизированных участков паренхимы.

Удаление яичка, как крайняя мера, проводится при значительном разрушении органа.

При значительных дефектах кожи мошонки надо стремиться к ее первичной пластике. Благодаря эластичности кожи возможно восстановление больших по размеру дефектов (рис 13).

Рис. 13. Окончательный вид первичной хирургической обработки раны и закрытия дефекта кожи мошонки после минно-взрывного ранения.

При невозможности восстановления кожи мошонки проводится погружение яичка под кожу бедра, живота, в паховую область, с формированием мошонки кожными лоскутами в последующем.

При разрыве семенного канатика необходимо проводить первичную реконструкцию, чтобы обеспечить в отдаленном периоде возможность микрохирургического восстановления проходимости семявыносящего протока.

В ходе оперативного вмешательства на органах мошонки рану целесообразно орошать 0,02% раствором хлоргексидина, тёплым изотоническим раствором хлорида натрия или фурацилина. Операция завершается адекватным дренированием мошонки.

В послеоперационном периоде проводится иммобилизация мошонки Т

– образной или суспензорной повязкой с приданием ей возвышенного положения. Важным аспектом предупреждения осложнений является проведение комбинированной антибактериальной терапии.

Хирургическая тактика при сочетанной травме мошонки и ее органов

Хирургическая тактика оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями мошонки и ее органов основывается на данных прогноза тяжести и течения травматического шока (Назаренко Г.И., 1986). В зависимости от прогноза течения шока (положительный, сомнительный, отрицательный) определяется лечебная тактика, где намечается последовательность проводимых оперативных вмешательств и их объем.

Повреждения мошонки и ее органов редко являются доминирующей травмой. Поэтому хирургические вмешательства на мошонке и ее органах в случаях, когда нет интенсивного наружного кровотечения, выполняются

после стабилизации состояния пострадавшего и лечения доминирующей травмы. Объем хирургических вмешательств в зависимости от тяжести травматического шока представлен в табл. 3.

Таблица 3 Хирургические вмешательства на мошонке и ее органах в зависимости от степени тяжести и прогноза течения травматического шока

Осложнение травм мошонки и ее органов

Ранними осложнениями ранений мошонки и её органов могут быть: кровотечение в 1-2 сутки, ишемические изменения, инфекция ран, воспалительные заболевания яичка и придатка. Их профилактика состоит в тщательном гемостазе, интраоперационной оценке кровоснабжения, дренировании ран и примененииантибактериальных препаратов. Хирургическое лечение должно быть максимально щадящим. Однако неадекватная хирургическая обработка поврежденного яичка и некротизированных тканей могут привести к формированию незакрывающегося свища, связанного с некротическим орхитом и потребовать в дальнейшем удаления яичка. Крайнюю осторожность необходимо соблюдать при необходимости катетеризации мочевого пузыря у раненых с единственным яичком. Так у 1,6% раненых причиной эпидидимита единственного яичка служил катетер, установленный на длительный срок (более 3-5 суток). Недостаточное дренирование ранымошонки, ушивание наглухо париетального листка влагалищной оболочки яичка (без операций Бергманна или Винкельманна), использование шелковых нитей при ушивании ран самого яичка также могут приводить в послеоперационном периоде к нагноению, эпидидимиту, посттравматическому гидроцеле, что требуетповторных оперативных вмешательств.

При отрыве или размозжении обоих яичек возникает необходимость их удаления. С течением времени у пострадавших наступает снижение половой функции, появляются и нарастают психическая депрессия, признаки феминизации, для лечения которых необходимо введение мужских половых гормонов пролонгированного действия.

С косметической и психотерапевтической целью после удаления яичка возможно введение в мошонку протеза, имитирующего яичко.

Литература

1)Лопаткин Н.А. (ред.) Руководство по урологии // Москва: Медицина, 1998. Т 3 – С. 89 – 98.

2)Тиктинский О.Л., Тиктинский Н.О., Травмы мочеполовых органов //

С-Пб.: Питер, 2002. – 274 С.

3)Шевцов И.П. Повреждения органов мочеполовой системы // Ленинград: Медицина, 1972. – 207 С.

4)Cass A.S., Ferrara L., Wolpert J. Bilateral testicular injury from external trauma

// J. Urol. – 1988. – Vol. 140, № 6. – Р. 1435 – 1436

5)Diana K. Bowen, Christopher M. Gonzalez. Intratesticular hematoma after blunt scrotal trauma: a case series and algorithm – based approach to management// Cent. Europen J. Urology. – 2014. – Vol. 67, № 4 – P. 427 – 429.

6)Diakovic N., Plas E., Martinez-Pineiro L., Lynch Th., Mor Y., Santucci R.A., Serafetinidis E., Turkeri L.N., Hohenfeller M. Перевод Черняев В.А. Научное редактирование Петров С.Б. Травматические повреждения органов мочевыделительной системы // Европейская ассоциация урологов. – 2010. –

С. 70 – 77.

7)Guichard G., El Ammari J., Del Coro С., Cellarier D., Loock P.Y., Chabannes E., Bernardini S., Bittard H., Kleinclauss F. Accuracy of ultrasonography in diagnosis of testicular rupture after blunt scrotal trauma// Urology. – 2008. – Vol. 71, № 1 – P. 52 – 56.

8)Monga M. Hellstrom W.J. Testicular trauma// Adolesc Med. – 1996. – Vol. 7, № 1 – Р. 141 - 148.