Сахарный диабет 2 типа. Учебное пособие
.pdfОсобенности инсулинотерапии: с учетом высокой чувствительности к инсулину при ГГС, в начале инфузионной терапии инсулин не вводят или вводят в очень малых дозах — 0,5–2 ед/ч, максимум 4 ед/ч в/в. Если через 4–5 ч от начала инфузии, после частичной регидратации и снижения уровня Na+ сохраняется выраженная гипергликемия, переходят на режим дозирования инсулина, рекомендованный для лечения ДКА. Если одновременно с началом регидратации 0,45 % (гипотоническим) NaCl ошибочно вводятся более высокие дозы ИКД (≥ 6–8 ед/ч), возможно быстрое снижение осмолярности с развитием отека легких и отека мозга. Уровень глюкозы плазмы не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки — не более, чем на 3– 5 мосмоль/л/ч.
Восстановление дефицита калия проводится по тем же принципам, что при ДКА. Обычно дефицит калия более выражен, чем при ДКА.
Частая сопутствующая терапия: прямые антикоагулянты (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин) из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий.
МОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ (ЛАКТАТАЦИДОЗ)
Лактатацидоз — метаболический ацидоз с большой анионной разницей (≥ 10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям — более 2 ммоль/л).
Основной причиной является повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.
Провоцирующие факторы при СД: прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА, почечная или печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем, внутривенное введение рентгеноконтрастных средств, тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, облитерирующие заболевания периферических артерий, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии), острый стресс, выраженные поздние осложнения СД, старческий возраст, тяжелое общее состояние, запущенные стадии злокачественных новообразований, беременность.
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.
31
Диагностика и дифференциальная диагностика лактатацидоза
Биохимический анализ крови: лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2–4 ммоль/л; гликемия: любая, чаще гипергликемия; часто — повышение креатинина, гиперкалиемия.
КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз.
Лечение
Основные компоненты:
1.Уменьшение образования лактата.
2.Выведение из организма лактата и метформина.
3.Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.
4.Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии: ИКД по 2–5 ед. в ч в/в, 5 % глюкоза по 100–125 мл в ч. Единственное эффективное мероприятие для удаления избытка лактата и бигуанидов — гемодиализ с безлактатным буфером. При острой передозировке метформина — активированный уголь или другой сорбент внутрь.
Восстановление КЩС: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель: рСО2 25–30 мм рт. ст.). Введение бикарбоната натрия — только при рН < 7,0, крайне осторожно (опасность парадоксального усиления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 %-ного раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при введении бикарбоната.
Борьба с шоком и гиповолемией ведется по общим принципам интенсивной терапии.
32
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ведение пациентов с сахарным диабетом требует индивидуализированного подхода, применения современных сахароснижающих средств с момента постановки диагноза. Кроме того, важнейшим компонентом является тесный контакт, доверие и взаимопонимание между врачом и пациентом для улучшения приверженности к лечению и, как следствие, достижения контроля над уровнем гликемии, что, несомненно, является главной целью в терапии сахарного диабета, улучшает качество и продолжительность жизни больных сахарным диабетом, предотвращая развитие системных сердечно-сосудистых осложнений.
33
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
1. Диагностические критерии сахарного диабета (ВОЗ, 1999–2017):
А. В венозной плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 11,1 ммоль/л.
Б. В венозной плазме натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
В. В венозной плазме натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
Г. В венозной плазме натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
Д. В венозной плазме натощак ≥ 5,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 8,5 и < 11,1 ммоль/л.
2. Диагностические критерии нарушенной толерантности к глюкозе
(ВОЗ, 1999–2013):
А. В венозной плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 11,1 ммоль/л.
Б. В венозной плазме натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
В. В венозной плазме натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
Г. В венозной плазме натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
Д. В венозной плазме натощак ≥ 5,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 8,5 и < 11,1 ммоль/л.
3. Диагностические критерии нарушенной гликемии натощак (ВОЗ,
1999–2013):
А. В венозной плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 11,1 ммоль/л.
Б. В венозной плазме натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
В. В венозной плазме натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
Г. В венозной плазме натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
Д. В венозной плазме натощак ≥ 5,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 8,5 и < 11,1 ммоль/л.
34
4. Нормальные значения гликемии (ВОЗ, 1999–2013):
А. В венозной плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 11,1 ммоль/л.
Б. В венозной плазме натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
В. В венозной плазме натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
Г. В венозной плазме натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
Д. В венозной плазме натощак ≥ 5,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 8,5 и < 11,1 ммоль/л.
5. Диагностические критерии гестационного сахарного диабета (ВОЗ,
1999–2013):
А. В венозной плазме натощак ≥ 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 11,1 ммоль/л.
Б. В венозной плазме натощак < 6,1 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
В. В венозной плазме натощак < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 7,8 ммоль/л и < 11,1 ммоль/л.
Г. В венозной плазме натощак ≥ 6,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ < 7,8 ммоль/л.
Д. В венозной плазме натощак ≥ 5,1 и < 7,0 ммоль/л, через 2 ч после ПГГТ ≥ 8,5 и < 11,1 ммоль/л.
6. Целевому уровню HbA1c < 6,5 ммоль/л будут соответствовать следующие целевые значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы:
А. Глюкоза плазмы натощак < 6,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 8,0 ммоль/л.
Б. Глюкоза плазмы натощак < 6,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 9,0 ммоль/л.
В. Глюкоза плазмы натощак < 6,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 10,0 ммоль/л.
Г. Глюкоза плазмы натощак < 6,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 11,0 ммоль/л.
Д. Глюкоза плазмы натощак < 6,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 6,5 ммоль/л.
35
7.Целевому уровню HbA1c < 7,0 ммоль/л будут соответствовать следующие целевые значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы:
А. Глюкоза плазмы натощак < 6,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 8,0 ммоль/л.
Б. Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 8,0 ммоль/л.
В. Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 9,0 ммоль/л.
Г. Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 10,0 ммоль/л.
Д. Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 11,0 ммоль/л.
8.Целевому уровню HbA1c < 7,5 ммоль/л будут соответствовать следующие целевые значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы:
А. Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 8,0 ммоль/л.
Б. Глюкоза плазмы натощак < 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 8,0 ммоль/л.
В. Глюкоза плазмы натощак < 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 9,0 ммоль/л.
Г. Глюкоза плазмы натощак < 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 10,0 ммоль/л.
Д. Глюкоза плазмы натощак < 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 11,0 ммоль/л.
9.Целевому уровню HbA1c < 8,0 ммоль/л будут соответствовать следующие целевые значений пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы:
А. Глюкоза плазмы натощак < 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 8,0 ммоль/л.
Б. Глюкоза плазмы натощак < 7,5 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 9,0 ммоль/л.
В. Глюкоза плазмы натощак < 8,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 9,0 ммоль/л.
36
Г. Глюкоза плазмы натощак < 8,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 10,0 ммоль/л.
Д. Глюкоза плазмы натощак < 8,0 ммоль/л, глюкоза плазмы через 2 ч после еды < 11,0 ммоль/л.
10.Целевые уровни показателей липидного обмена у женщин с сахарным диабетом без сердечно-сосудистой патологии и ХБП:
А. Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Б. Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 2,1 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
В. Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,0 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Г. Общий холестерин < 5,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Д. Общий холестерин < 5,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,0 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
11.Целевые уровни показателей липидного обмена у мужчин с сахарным диабетом в сочетании с сердечно-сосудистой патологией и/или ХБП:
А. Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Б. Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,0 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 1,8 ммоль/л.
В. Общий холестерин < 4,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 2,0 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 1,8 ммоль/л.
Г. Общий холестерин < 5,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
Д. Общий холестерин < 5,0 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,0 ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПНП < 2,5 ммоль/л.
12.Один из механизмов действия агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида – 1:
А. Замедление опорожнения желудка.
Б. Замедление всасывания глюкозы в кишечнике. В. Снижение реабсорбции глюкозы в почках.
37
Г. Снижение инсулинорезистентности мышечной ткани. Д. Инсулиннезависимый механизм действия.
13.Какой из препаратов снижает инсулинорезистентность мышечной
ижировой ткани:
А. Лираглутид. Б. Эксенатид. В. Гликлазид. Г. Метформин. Д. Акарбоза.
14. Прием какого сахароснижающего препарата возможен при всех стадиях ХБП, включая терминальную:
А. Линаглиптин. Б. Глибенкламид. В. Дапаглифлозин. Г. Метформин.
Д. Акарбоза.
15.Выберите нерациональную комбинацию сахароснижающих пре-
паратов:
А. Метформин + ингибитор ДПП-4. Б. Метформин + агонист ГПП-1.
В. Ингибитор ДПП-4 + агонист ГПП-1.
Г. Базальный инсулин + Производный сульфонилмочевины. Д. Базальный инсулин + ингибитор ДПП-4.
16.Выберите рациональную комбинацию сахароснижающих препа-
ратов:
А. Инсулин короткого действия + ингибитор ДПП-4. Б. Базальный инсулин + Тиазолидиндион.
В. Метформин + Дапаглифлозин.
Г. Инсулин короткого действия + агонист ГПП-1. Д. Два препарата сульфонилмочевины.
38
17. Одним из показаний для назначения инсулинотерапии пациенту с сахарным диабетом 2 типа является:
А. Кетоацидоз.
Б. У лиц с впервые выявленным СД 2 типа при уровне HbA1c ≥ 8,0 ммоль/л.
В. Тяжелый физический труд.
Г. Морбидное ожирение (ИМТ > 40 кг/м2). Д. Непереносимость метформина.
18.Мероприятия по купированию гипогликемии у больных сахарным диабетом, получающих сахароснижающую терапию, необходимо начинать при уровне глюкозы плазмы:
А. < 1,5 ммоль/л. Б. < 2,2 ммоль/л. В. < 2,8 ммоль/л. Г. < 3,5 ммоль/л. Д. < 3,9 ммоль/л.
19.Какой из перечисленный препаратов снижает реабсорбцию глюкозы почками?
А. Эксенатид.
Б. Эмпаглифлозин. В. Репаглинид.
Г. Росиглитазон. Д. Глимепирид.
20.Какая группа препаратов стимулирует глюкозозависимую стимуляцию секреции инсулина?
А. Препараты сульфонилмочевины. Б. Меглитиниды.
В. Ингибиторы α-глюкозидаз. Г. Агонисты ГПП-1.
Д. Бигуаниды.
21.Какой из перечисленных препаратов является инсулином ультракороткого действия?
А. Инсулин глулизин. Б. Инсулин деглудек.
39
В. Инсулин гларгин. Г. Инсулин детемир.
Д. Изофан — инсулин человеческий генно-инженерный.
22.Какой из перечисленных препаратов является инсулином длительного действия?
А. Инсулин лизпро. Б. Инсулин аспарт. В. Инсулин глулизин. Г. Инсулин гларгин. Д. Инсулин деглудек.
23.Какой из перечисленных препаратов является инсулином сверхдлительного действия?
А. Инсулин лизпро. Б. Инсулин аспарт. В. Инсулин глулизин. Г. Инсулин гларгин. Д. Инсулин деглудек.
24.Какова длительность действия препаратов ультракороткого ин-
сулина?
А. 15 мин. Б. 30 мин. В. 45 мин.
Г. 1–2 ч. Д. 4–5 ч.
25. Какова длительность действия препаратов короткого инсулина?
А. 30 мин. Б. 45 мин. В. 1 ч.
Г. 2–4 ч. Д. 5–6 ч.
26. 1 ХЕ — это …
А. 25 г черного хлеба. Б. 500 мл молока.
40