Лазерная допплеровская флоуметрия в комбустиологии. Пособие для врачей

Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга

ГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Парфенов В.Е., Зиновьев Е.В., Юрова Ю.В., Крылов П.К., Барсукова И.М., Вашетко Р.В.

ЛАЗЕРНАЯ ДОППЛЕРОВСКАЯ ФЛОУМЕТРИЯ

ВКОМБУСТИОЛОГИИ Пособие для врачей

Санкт-Петербург

2020

1

УДК 616-001.17-07-08

Лазерная допплеровская флоуметрия в комбустиологии: пособие для врачей / ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». - СПб.: СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2020. - 26 с.

Авторы - профессор Парфенов В.Е., профессор Зиновьев Е.В., к.м.н. Юрова Ю.В., к.м.н. Крылов П.К., профессор Вашетко Р.В., д.м.н. Барсукова И.М.,

Редакторы – профессор В.Е. Парфенов, профессор Е.В. Зиновьев, д.м.н. И.М. Барсукова

В пособии приводится алгоритм применения лазерной допплеровской флоуметрии с целью диагностики глубины ожогового поражения в ранние сроки после травмы, для оценки течения раневого процесса и эффективности ранозаживляющих средств в динамике, а также для определения хирургической тактики лечения и показаний к выполнению некрэктомий. Продемонстрировано, что данная методика может использоваться в качестве объективного критерия готовности гранулирующих ран к кожной пластике, для определения микроциркуляторных изменений в кожных лоскутах (их жизнеспособности) при сложных видах пластики в ротационном или микрососудистом вариантах, а также с целью прогнозирования развития патологических рубцов на этапах лечения ожоговых ран.

Пособие предназначено для хирургов, травматологов, комбустиологов, организаторов здравоохранения, обучающихся по программам основного и дополнительного профессионального образования.

ISBN 978-5-6042453-4-7

© ГБУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2020

2

3.5. Возможность оценки показателей микроциркуляции в ожоговых ранах

РАЗДЕЛ I. ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В КОМБУСТИОЛОГИИ

Введение

Проблема оказания медицинской помощи при ожогах до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных и сложных в современной медицине (Ермолов А.С., 2016; Алексеев А.А. и соавт., 2019; Basil A. et al., 2012). Прежде всего, это связано со значительным распространением ожогов среди населения. Ожоговую травму без преувеличения можно назвать современной травматической эпидемией густонаселенных городов и промышленно-развитых стран мира (Воробьёв А.В. и соавт., 2008; Максименкова К.И., 2016). По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди прочих травм, а в некоторых странах, например, в Японии, - второе место, уступая лишь транспортной травме. В Англии регистрируется 175 тыс., а в США - более 2 млн пострадавших с ожогами ежегодно, в России – более 270 тыс. пациентов с термическими ожогами (Бобровников А.Э. и соавт, 2019). В некоторой степени это объясняется высокой энергообеспеченностью современного производства, транспорта, широким использованием токов высокого напряжения, агрессивных химических жидкостей и взрывоопасных веществ.

На ранних этапах оказания медицинской помощи очень важна точная диагностика глубины повреждения кожного покрова, так как результат определяет тактику местного консервативного лечения, показания к раннему хирургическому вмешательству, оптимальной маршрутизации пациентов, что, в свою очередь, может оказаться решающим в плане исходов и результатов лечения.

Ошибки при определении глубины поражения кожного покрова могут привести к недооценке тяжести состояния, несвоевременному выполнению хирургических манипуляций, таких как некротомические разрезы, благодаря которым зачастую удается восстановить кровоснабжение в сегментах конечностях и избежать ампутаций. При выполнении подобной операции в области поверхностных ожогов зачастую формируются гранулирующие раны на участках данных разрезов, что является показанием к выполнению свободной аутодермопластики (САДП), может снизить качество жизни реконвалесцентов.

Развитие патологических рубцов нередко сопровождается выраженными функциональными и косметическими нарушениями, приводит к инвалидизации пациентов, необходимости специализированного лечения, снижению качества жизни пострадавших и, как следствие, психологическим проблемам. Необходимо помнить, что рубцы относятся к так называемым факультативным предракам, на их фоне может произойти малигнизация с появлением рецидивов и метастазов в ближайшие сроки после лечения.

4

1.1.Методы определения глубины ожогов

Сложности в определении глубины поражения тканей при ожогах связаны с неопытностью врачей-хирургов и травматологов, отсутствием комбустиологов в общехирургических стационарах, рядом особенностей практического применения объективных и быстрых методов определения степени ожога.

Известны ряд методов определения глубины ожогов: «волосковая» проба, определение сосудистой реакции и болевой чувствительности. В 1944 году была предложена окраска тканей по Ван-Гизону. Некоторые авторы рекомендовали гистологическую диагностику глубины ожогов в динамике лечения. Некоторое распространение получило прижизненное окрашивание пораженных тканей красителями, вводимыми внутривенно: дисульфановым синим, синькой Эванса. Ряд методов основан на объективной оценке состояния кровообращения в ожоговой ране. В 1943 году было рекомендовано после внутривенного введения 10-20 мл 20% р-ра флюоресцеина облучать поверхность ожога в темной комнате кварцевой лампой с фильтром Вуда лечения. Нарушения кровообращения и обусловленные этим изменения обменных процессов в коже сопровождаются снижением ее температуры, что позволяет дифференцировать ожоги IIIА и IIIБ степени. Температура кожи на участках ожога IIIБ степени, как правило, на 1,5-2,5 ниже температуры участков ожога IIIА степени лечения. Известны также способы определения глубины поражения кожи при ожоговой травме с помощью радиоактивного фосфора и путем измерения рН поверхности раны. Основные недостатки этих методов - субъективность и трудоемкость, наличие специальной аппаратуры.

1.2.Оценка жизнеспособности лоскутов при кожной пластике

При некоторых видах травм и их последствиях применение ресурсов местных тканей может быть ограниченным или крайне затруднительным изза анатомических особенностей поврежденного участка. Трансплантация лоскутов на сосудистых анастомозах у пациентов детского возраста может быть ограничена в связи с диаметром сосудов, а у взрослых – при поражении магистральных сосудов реципиентных областей (например, при электротравме). При пластике свободными кожными трансплантатами существует перспектива образования рубцовых деформаций и дефектов. Иногда применение аутодермопластики является промежуточным этапом, направленным на закрытие раны. Однако, в дальнейшем может возникнуть необходимость создания полноценного кожного покрова с подкожножировой клетчаткой, например, для выполнения хирургического вмешательства на глубоких структурах (сухожильная или костная пластика, эндопротезирование суставов) или при изъязвлении образовавшихся рубцов. При невозможности или неэффективности вышеуказанных методик

5

пластического закрытия целесообразно использование сложных видов кожной пластики.

Варианты пластического закрытия раневых дефектов

приведены в классификации Вихриева Б.С. с соавт. (1980).

1.Свободная кожная пластика:

1)расщепленным кожным трансплантатом;

2)полнослойным кожным трансплантатом;

3)сложным трансплантатом с осевым типом кровообращения:

-кожно-жировым; кожно-фасциальным; кожно-мышечным

2.Несвободная кожная пластика:

1)лоскутом на постоянной питающей ножке

-кожно-жировым:

а) не имеющим осевого типа кровоснабжения; б) с осевым типом кровообращения.

- кожно-фасциальным; а) не имеющим осевого типа кровоснабжения;

б) с осевым типом кровообращения - кожно-мышечным

а) не имеющим осевого типа кровоснабжения; б) с осевым типом кровообращения

2) лоскутом на временной питающей ножке - кожно-жировым:

а) не имеющим осевого типа кровоснабжения; б) с осевым типом кровообращения.

- кожно-фасциальным; а) не имеющим осевого типа кровоснабжения;

б) с осевым типом кровообращения - кожно-мышечным

а) не имеющим осевого типа кровоснабжения; б) с осевым типом кровообращения

Одним из наиболее известных методов несвободной кожной пластики является «итальянская пластика», описанная Г. Тальякоцци еще в 1597 г. Претерпевая изменения, метод дошел до наших дней, закрепив за собой название «итальянского». Выполнение итальянской пластики целесообразно при отсутствии достаточного количества или необходимого состава тканей в близлежащих к ране областях. Хирургическое лечение состоит из двух этапов. На первом этапе итальянской пластики на донорском участке (место забора лоскута) выкраивается сложносоставной лоскут на сосудистой ножке, который перемещается и фиксируется к краям подлежащей закрытию раны. Второй этап операции осуществляется спустя 3-6 недели после первого и заключается в одномоментном или этапном отсечении питающей ножки лоскута и его окончательной фиксации к раневому дефекту. Ценность данного способа кожной пластики заключается в восстановлении полноценной кожи в зоне дефекта. «Итальянская пластика» нашла

6

применение при лечении глубоких ожогов и отморожений в области голени, в пяточной области, при закрытии ран культей конечностей. Её использование в ряде случаев позволяет сохранить опороспособную конечность за счет надежного закрытия раневого дефекта. В то же время метод характеризуется длительными сроками лечения, ограниченностью применения его у больных старших возрастных групп, образованием дополнительной раны в донорской зоне, нарушениями чувствительности в перемещенном кожном лоскуте, невозможностью закрытия обширных ран. Несмотря на продолжительность и многоэтапность, пластика лоскутами на временной питающей ножке иногда остается единственно выполнимым методом хирургического лечения, направленным на устранение дефектов кожного покрова и сохранение подлежащих глубоких анатомических структур.

Осложнения в виде некроза лоскутов после «итальянской» пластики возникают у 12% больных. Уменьшению некроза лоскутов способствует тренировка их тканей перед завершающим этапом операции и включает временное прекращение кровотока через питающую ножку донорской области путем пережатия сосудов (резиновым жгутом, кишечным жомом) или его этапным уменьшением — частичным пересечением питающей ножки. Предложен прогностический тест для оценки жизнеспособности лоскута кожи при отсечении питающей ножки во время выполнения «итальянской» пластики, основанный на определении интенсивности гиперемии кожи лоскута после ишемии — реперфузии реципиентных тканей после временного прекращения кровотока из донорской области, а также способ подготовки тканей путем использования ишемии — реперфузии как удаленных тканей, так и лоскута. Предложенные способы субъективны и при ранних микроциркуляторных изменениях в тканях не позволяют своевременно устранить ишемию.

Актуальными являются разработка и улучшение клинических тестов и инструментальных методов прогноза выживаемости тканей лоскутов.

1.3Способы определения готовности гранулирующих ран

ксвободной аутодермопластике

Важной задачей в лечении пациентов с ожоговой травмой является обеспечение приживления кожи после пластики, предметом дискуссий в литературе остаются вопросы готовности ожоговых ран к трансплантации, основные причины неудач при аутодермопластике, прогностические критерии лизиса.

Авторами описаны следующие методики, которые используются для прогнозирования результатов аутодермопластики:

1)метод раневого отпечатка (Русаков А.Б. и Полянский В.К., 1975);

2)оценка показателей неспецифического иммунитета (Запольнов Г.П. и

соавт., 1997);

7

3)исследование спектра микрофлоры и уровня обсемененности раны

(Кардовский А.Г. и соавт.,1994; Steer J.A. et al., 1996);

4)изучение содержания РНК, ДНК и гликогена в грануляциях (Ходов С.М., 1982);

5)лизосомально-катионный тест (Рубашек А.Г., 1986);

6)оценка экссудации, цвета, уровня рН раны (Кахаров А.М.,1986). Вопросы их практического применения в комбустиологии являются

спорными, дискутабельными, зачастую не выходят за рамки научноисследовательских работ, диссертационных исследований. Авторы отмечают их низкую эффективность, слабую объективность, трудность прогнозирования и сомнительную практическую применимость (Евтеев А.А.,

2011).

Большинство практических комбустиологов показания для выполнения САДП устанавливают клинически или эмпирически на основании вида и характера грануляций, количества и характера раневого отделяемого, данных бактериологических и цитологических исследований.

Клинически выделяют ряд типов грануляционной ткани. Первый содержит большое количество молодых, быстро развивающихся капилляров и клеток соединительной ткани, при этом грануляции — мелкозернистые, красные или розовые, без выраженного кровотечения, приживление кожных трансплантатов происходит хорошо. Второй представлен бледными, вялыми, истонченными грануляциями с фиброзно-рубцовым основанием или избыточным разрастанием грануляционной ткани. Такие раны представляют собой плохую почву для пересадки и приживления кожи (Худяков В.В.,

2003).

Даже хороший внешний вид ран в поздние сроки после травмы не свидетельствует об успехе операции. Из-за произошедшей инволюции грануляций эффективность пластики ниже, часто имеют место осложнения. Такую грануляционную ткань следует иссекать либо полностью, либо послойно, частично. По мнению некоторых авторов, негативные результаты трансплантации связаны с микробной контаминацией и инвазией в толщу грануляций (Бобровников А.Э., 2000).

Несмотря на существенные сдвиги в разработке экономных методов кожной пластики, частота лизиса остается достаточно высокой, что особенно критично для пациентов с тяжелой ожоговой травмой (обширных глубоких ожогах), у которых присутствует дефицит донорских ресурсов (Zacchi V. Et al., 1998).

Таким образом, несмотря на постоянные поиски и внедрение новых методик хирургического лечения глубоких ожогов, попытки снизить частоту послеоперационных осложнений, проблема лизиса кожных трансплантатов остается актуальной и в настоящее время, что обусловливает необходимость дальнейшего поиска объективных критериев для определения готовности раны к хирургическому лечению и кожной пластике.

8

1.4.Способы прогнозирования развития патологических рубцов

упострадавших от ожоговой травмы

В настоящее время общепринятый алгоритм выбора метода профилактики и лечения патологических рубцов остается предметом дискуссий. Тактика лечения пациентов с рубцами чаще всего основана на личном опыте практикующих врачей и традициях конкретных клиник. Разработка таких алгоритмов была затруднена в связи с особенностями терминологии, противоречивостью критериев дифференциальной диагностики различных видов рубцов, несовершенством методик оценки их изменений под действием лечения на фоне естественной постепенной реорганизации соединительной ткани, недостаточной доказательностью публикуемых клинических испытаний, т.к. большинство исследований – субъективные, а также длительным периодом формирования рубцовой ткани, что затрудняет наблюдение за пациентами.

Международной группой Британской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов в 2014 году был разработан обновлённый перечень практических рекомендаций с учётом научнообоснованных и доказательных данных для лечения гипертрофических и келоидных рубцов. Перечень первоначальных мероприятий для предупреждения риска формирования рубцов применим ко всем типам рубцов и рекомендован для применения до, во время и сразу после хирургической операции. Кроме необходимых хирургических манипуляций, он включает в себя меры по снижению натяжения кожи, а также перевязку, увлажнение и защиту от ультрафиолетового излучения (УФ) свежей растущей рубцовой ткани. Как правило, силиконовые пластины или гель рассматриваются, как профилактическое средство первой линии, а также как вариант обработки гипертрофических и келоидных рубцов. Эффективность и безопасность этого метода неинвазивной терапии были продемонстрированы во многих клинических исследованиях. Другие варианты лечения доступны для пациентов с рубцами или с высоким риском их развития. Давящие повязки могут быть показаны для более широких рубцов, особенно после ожогов. На поздней стадии для коррекции длительно существующих патологических рубцов могут потребоваться более инвазивные или хирургические процедуры, которые также могут сочетаться с адъювантной терапией для достижения оптимального результата. Выбор метода лечения рубцов для конкретного пациента должен основываться на методических рекомендациях, обсуждаемых на Всероссийских форумах комбустиологов, с учётом индивидуальных особенностей пациента и раневой поверхности.

Известны способы оценки рубцов с помощью ультразвукового исследования ткани на приборе Dermcup (Франция) датчиком с частотой излучения 25 МГц. Способ заключается в измерении толщины эпидермиса и дермы, а также оценке структуры и эхогенности рубцово-измененных тканей

9

тела. Однако методика не позволяет количественно оценить изучаемые параметры и составить объективную картину вида рубцевания.

В 2016 г. группа авторов (Q. Liu et al., 2016) использовала метод лазерной точечной контрастной визуализации для изучения кровотока в келоидах и прилегающей коже. Метод показал значительно более высокую перфузию в ткани келоидов и прилегающей коже по сравнению с периферическими участками (p < 0,05). Часто наблюдалась гетерогенная карта перфузии.

Известный способ определения прогностических факторов исхода лечения ожоговых ран путем определения клинико-морфологических особенностей сосудистого русла гипертрофической рубцовой ткани в разные сроки ее формирования, используя гистологическое исследование биоптатов рубцов и иммуногистохимическое исследование. Он позволяет получить полную картину структуры рубцовой ткани, однако, на этапе лечения ожоговой раны такие исследования не могут быть выполнены для прогнозирования формирования рубцовой ткани.

Отмечая важность диагностики состояния микроциркуляции в рубцах для прогнозирования их дальнейшего развития, M.S. Fourman et al. (2015) протестировали прогностические возможности лазерной доплерографии (LDI) и ангиографии с индоцианиновым зеленым красителем (ICG) в развитии ожоговых рубцов через 28 суток после травмы, используя ранее апробированную модель нанесения ожога свиньям, предполагающего образование вертикального рубца. После нанесения ожога животным авторы оценивали результаты перфузии и величину сокращения раны на 28-е сутки после травмы. ICG-ангиография продемонстрировала эффективность в плане прогноза пиковой линейной корреляции через 48 ч после ожога. Метод может иметь значительный потенциал в долгосрочном прогнозировании исходов ожоговой травмы.

Наши результаты свидетельствуют, что метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) является одним из наиболее объективных и доступных современных диагностических методов, с помощью которого можно решить множество сомнительных вопросов в комбустиологии, предотвратить развитие тяжелейших осложнений, тем самым снизить летальность и повысить качество жизни пациентов.

РАЗДЕЛ II. МЕТОД ЛАЗЕРНОЙ ДОППЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ

2.1. Общая характеристика

Впоследнее время в различных областях медицины находит широкое применение современный метод лазерной допплеровской флоуметрии.

Вкомбустиологии ЛДФ используется в качестве метода диагностики состояния кровотока на капиллярном уровне на различных этапах курации пострадавших. Интерпретация результатов позволяет оценить глубину ожогового поражения кожи в ранние сроки, особенности течения раневого

10