Гигиена труда. Учебное пособие для СПО
.pdfтела 4. Значительное напряжение анализаторов (зрительного, тактильного, слухового) 5. Ночной труд 6. Частое нарушение режима труда и отдыха.
Вредности, связанные с нарушением санитарно-гигиенических условий 1. Физические факторы - шум, магнитные поля, ультразвук, лазер, статическое электричество, токи высокой частоты, ионизирующее излучение (рентгеновское), повышенное давление (в барокамере) 2. Неблагоприятный микроклимат 3. Влияние химических веществ - анальгетиков, анестетиков, дезинфицирующих средств 4. Действие биологических агентов (инфекционные заболевания) 5. Недостатки планировки 6. Дефекты освещения, вентиляции, отопления
Вредности, связанные с организацией трудового процесса. Нервно-
эмоциональное напряжение обусловлено ответственностью за жизнь и здоровье больного. К моментам, которые могут усиливать нервно-эмоциональное напряжение, относятся осложнения во время операций и родов, необычные операции, необходимость реанимации и др. Длительное вынужденное положение затрудняет экскурсии грудной клетки и дыхание становится учащенным и поверхностным. ЖЕЛ во время операции составляет 75 % от дооперационной. Маска на 60 % удлиняет продолжительность вдоха и на 20 % выдоха. Это отражается на насыщении крови кислородом: во время операции оно снижается на 8-10 %. Тело хирурга во время операции наклонено на 45°, а голова - на 60-80° (в норме около 10°). Большая нагрузка падает на нижние конечности: увеличивается отек голени, стопа уплощается на 4-5 см. Перемещение крови к конечностям вызывает ишемию органов, головного мозга, что может приводить к головокружениям, головным болям. Рабочая поза во время операции способствует сдавлению органов брюшной полости. Во время операции имеет место перенапряжение анализаторов: зрительного, тактильного. Особенно сильно напрягается тактильный анализатор у гинекологов, проводящих аборты.
Вредности, связанные с нарушением санитарно-гигиенических условий. Очень часто работа хирурга протекает в неблагоприятных условиях, прежде всего это касается микроклимата операционных. Температура воздуха в операционных может достигать 27-28°С (при норме 20°С), влажность - 80% (при норме 50%), часто увеличено содержание углекислого газа, тяжелых ионов, микробное загрязнение. В результате неблагоприятного температурного режима большая часть хирургов испытывает нарушение терморегуляции. Потеря жидкости за счет потоотделения составляет до 700 г за операцию и более. Бестеневая лампа вокруг себя создает неблагоприятный микроклимат с
31
температурой на 1.5-2°С выше. Большое значение имеет применение анестезии. Это приводит к увеличению окисляемости воздуха (количеству кислорода, которое требуется на окисление 1 м воздуха), а следовательно к снижению содержания кислорода в операционной. Так при норме окисляемости 2-3 мг/м3 в операционных она может достигать 40 мг/м и более. Концентрация анестетика в воздухе во многом зависит от вида наркоза: при масочном наркозе она повышается в 5-6 раз, при интубационном - иногда в 50-70 раз. Существуют данные, согласно которым в плохо вентилируемых помещениях у анестезиолога в крови концентрация анестетика в крови всего в 1.5 раза (!) меньше, чем у больного. Фторотан обладает гонадотропным, эмбриотоксическим, сенсибилизирующим и тератогенным действием. Это особенно важно для женщин-анестезиологов и хирургов. У них изменяется менструальный цикл, нарушается течение беременности, чаще наблюдаются выкидыши, поздние токсикозы и осложнения при родах. Таким образом, беременные женщины на время беременности и кормления должны отстраняться от работы в операционной.
К биологическим факторам относятся инфекционные заболевания, прежде всего гепатит В, ВИЧ-инфекция, венерические заболевания (у гинекологов). Гепатит В у врачей во всем мире встречается в 3-6 раз чаще, чем у остального населения. Американские ученые считают, что все секреты больного (моча, кал, слезы, слюна) опасны для врача в плане заражения ВИЧ-ин- фекцией. Опасно попадание крови даже на неповрежденную кожу и слизистую глаза, что может иметь место при оказании экстренной помощи. Кровь больного может попасть на кожу во время операций при проколе перчаток, при стоматологических вмешательствах и др. Учитывая все более широкое распространение ВИЧ-инфекции следует осторожно относиться ко всем поступающим больным и рассматривать их как потенциальных вирусоносителей с соблюдением всех необходимых мер предосторожности (использование перчаток, масок, защитных очков или прозрачной ширмы для глаз и т.д.).
Действию рентгеновского излучения подвергается в настоящее время все больше врачей, которые не входят в штат рентгенологов, но часто имеют дело с рентгенологическими методами диагностики (травматологи, торакальные хирурги, урологи и др.). При этом хирурги не имеют таких льгот как рентгенологи. Работа в барокамерах также является вредным фактором. В барокамерах проводится гипербарическая оксигенация, которая используется при операциях на сосудах, сердце, при гангренах, при отравлениях угарным газом и др. Хирурги работают при давлении 2-3 атм. При давлении в 3-4 атм.
32
возможны осложнения со стороны психики, эйфория, ведущие к неадекватному поведению врача. При нахождении в барокамере может возникнуть дизбария - боль в ушах, синусах. После работы под повышенным давлением необходимо постепенное его возвращение к нормальному (декомпрессия) [7,8,9].
У физиотерапевтов имеет место воздействие аэрозолей лекарственных веществ, у стоматологов - микробных аэрозолей и аэрозолей с минеральной дисперсной фазой.
Ярко прослеживаются комбинации неблагоприятных факторов при использовании метода гипербарической оксигенации (ГБО), при котором многие из них усиливают действия друг друга. Например, даже азот воздуха под высоким давлением начинает проявлять наркотическое действие, а кислород под давлением в сочетании со статическим электричеством синтетических материалов (и наркотических веществ) делает их пожароопасными (и взрывоопасными). В барокамерах для работающих создаются весьма выраженные неблагоприятные микроклиматические условия, изолированность пространства обитания. У некоторых появляется эйфория, беспричинный смех, болтливость, что является проявлением наркотического действия азота. У работающих в барокамерах заметно снижается частота сердечных сокращений, уменьшается сердечный выброс, снижается общая работоспособность, изменяется функциональное состояние многих систем организма, нарушается координация движений, снижается способность к элементарным арифметическим действиям, к точной оценке временных интервалов, появляется неустойчивость внимания, снижается фиксация памяти. Во время компрессии и декомпрессии у медработников наблюдаются явления дисбаризма - появляются боли в ушах, в области синусовых пазух, и зубные боли. У женщин очень быстро развивается дисменорея - нарушение менструального цикла, которая переходит в меноррагию - чрезвычайно бурные беспрерывные кровянистые менструации и в альгодисменорею - болезненные менструации.
При работе компрессорных установок, промышленных кондиционеров, систем вентиляции возникают значительные уровни шума, достигающие 60 дБ (предельно допустимый уровень - 71 дБ).
Работа участковых врачей имеет свои специфические особенности - хождение и разъезды по участку, при этом в теплое время года, наличии в поликлинике достаточного количества транспорта, исправно действующих лифтов по месту жительства больных, работа на участке вызывает у врачей меньшее утомление. Однако в холодное время года и в межсезонье, особенно во время эпидемий гриппа, работа становится тяжелой и небезопасной. [8,9]:
33
Работа в ночное время - ночные дежурства (как правило, у терапевтов, педиатров, невропатологов, психиатров -1-2 ночных дежурства в месяц; у хирургов, акушеров-гинекологов, отоларингологов, окулистов - 3-4; у врачей скорой помощи - 7-8) многократно повышают негативное значение психогенных факторов. Помимо нарушения естественных биологических ритмов, экстренные операции во время ночных дежурств связаны с повышенным психоэмоциональным напряжением и физическим утомлением.
С воздействием на работающих ионизирующих излучений связан труд рентгенологов и радиологов. Помимо внешнего облучения, в отделениях радиоизотопной диагностики возможно наиболее опасное для здоровья внутреннее облучение.
Основные принципы профилактики неблагоприятного влияния на здоровье медицинских работников различного профиля профессио-
нальных вредностей
Профилактика профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний состоит из системы мер, направленных на снижение риска развития отклонений в состоянии здоровья и заболеваний работников, предотвращения или замедления их прогрессирования, уменьшения неблагоприятных последствий. Она включает мероприятия медицинского (санитарно-гигиени- ческого, лечебно-профилактического), экономического, правового (государственного) характеров. Медицинская профилактика - система мер, реализуемая через систему здравоохранения. Она включает следующие элементы: са- нитарно-эпидемиологическое нормирование вредных и опасных производственных факторов, разработка списков противопоказаний для приема на работу; социально-гигиенический мониторинг условий труда и состояния здоровья работающих на государственном, региональном, групповом и индивидуальном уровнях с последующим принятием управленческих решений и разработкой профилактических программ на производстве; осуществление диспансерного наблюдения и оздоровления с учетом патогенетических особенностей формирования профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний; практическое лечение и целевое оздоровление, в том числе лечебное питание, лечебная физкультура, медико-психологическая адаптация, сана- торно-курортное лечение; сохранение остаточной трудоспособности и возможности адаптации в профессиональной и социальной средах, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности пострадавших от
34
несчастных случаев и заболеваний на производстве - целевое санитарно-гиги- еническое воспитание, формирование здорового образа жизни [7,8,9].
Вцелом профилактика указанных заболеваний осуществляется путем законодательного регулирования факторов риска (например, установление ПДК и ПДУ) и реализации целевых программ по формированию здоровых безопасных условий труда и быта на производстве, адекватной системы медикосанитарного и медикосоциального обеспечения работников.
Ввозникновении профзаболеваний у медицинских работников стоматологического профиля играют роль следующие этиологические факторы: химические
(72,1%), психофизиологические (22,6%), физические (4%), биологические (1,3%).
Вструктуре профессиональной патологии стоматологов 1-е место заняли аллергические дерматиты (22,6%), 2-е - дерматиты (17,3%), 3-е - профессиональная экзема (12%). При этом в структуре данных заболеваний преобладают хронические формы (94,7%), а на долю острых приходится 5,3%, что указывает на позднюю обращаемость за медицинской помощью [11, 12].
Мерами предупреждения заболеваемости стоматологов являются: медицинский отбор на стадии выбора профессии путем сбора анамнеза; предварительное цитотоксическое исследование новых стоматологических материалов с помощью информативных методик (изучение гемолитической активности пыли материала, определение активности фагоцитоза макрофагами по характеру их хемилюминесцентного ответа); совершенствование технологических процессов, оборудования и инструментария, обеспечение вытяжной вентиляцией помещений; соблюдение стоматологами правил техники безопасности и личной гигиены [12].
Основным направлением профилактики является оптимизация ре-
жима труда и отдыха врачей и среднего персонала, как стационаров, так и амбулаторных и поликлинических отделений лечебно-профилактических учреждений. Особенно это касается медперсонала хирургического профиля в связи с тем, что труд именно этой категории в период проведения оперативных вмешательств, сложных диагностических процедур, приема родов характеризуется наиболее высокой степенью эмоционального напряжения. Следующее направление - создание оптимальных микроклиматических условий и пре-
дупреждение загрязнения воздуха на рабочих местах. Особое место зани-
мают вопросы радиационной безопасности, особенно при работе с радио рентгенологической аппаратурой и радиоактивными изотопами, в травматологических отделениях, в отделениях общей и сосудистой хирургии. При появлении риска профессионального заболевания у медработника следует
предусматривать смену специальности, тем более, что в медицине это
35
возможно без фундаментальной переподготовки. Это же касается и труда ме- диков-женщин в период беременности, особенно если они работают хирургами, травматологами, акушерами - гинекологами.
Чрезвычайно важную роль в профилактике заболеваний медработников играет рациональное питание, организация которого в лечебно-профи- лактических учреждениях оставляет желать много лучшего и требует существенной оптимизации.
К оздоровительным мероприятиям относят также и централизован-
ную подачу анестетика, кислорода, оборудование операционных вакуум-
ными насосами (позволяет снизить концентрацию анестетика в среднем на
95%).
Особое место занимает профилактика утомлений: занятия спортом, укрепление мышц, участвующих в операциях; аутогенная тренировка с дыхательными упражнениями, смачивание ушных раковин холодной водой в течение полминуты; организация зон внутрисменного отдыха, которые должны включать в себя комнату психологической разгрузки. В этой комнате играет легкая музыка, свет постепенно гаснет, музыка перестает играть и в течение 15 минут хирург находится в состоянии концентрированного отдыха. Затем вновь включается музыка, более возбуждающая. Комната психофизической разгрузки - предполагает игру в теннис, проулку и т.д. В комнате мобилизующего отдыха - хирургу дают легкий завтрак, витамины, кислородный коктейль; проводят массаж конечностей; необходим отдых лежа.
36
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Недостаточно полно в литературе освещен с гигиенических позиций труд специалистов, работающих с ультразвуковой диагностической аппаратурой, хотя негативные последствия длительной работы в отделениях УЗИ, особенно в вегетососудистой сфере уже известны.
Интенсивное развитие науки и техники, результаты которых используются в медицинской практике, выдвигает новые проблемы гигиены труда медицинских работников и охраны их здоровья. Без достаточно глубокого анализа взаимоотношений человека с техникой, без учета производственной среды и изменений функционального состояния организма под влиянием меняющихся производственных факторов невозможно снижение профессионального риска и улучшение условий труда работающих.
В условиях научно-технического прогресса главной задачей специалистов по гигиене труда является их активное опережающее влияние на гигиеническую оптимизацию новых технологических схем, процессов и оборудования от опытной разработки до промышленного внедрения.
37
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производ-
ственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязатель-
ные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования),
и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических меди-
цинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда: приказ Министер-
ства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12
апреля 2011 г. N 302н г.
2.Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны ГОСТ 12.1.005-88
3.Шум. Общие требования безопасности: ГОСТ 12.1.003-83
4.Система стандартов безопасности труда. Вибрационная безопас-
ность. Общие требования: ГОСТ 12.1.012-90
5.Нормы проектирования систем естественного и искусственного освещения" и "Отраслевые нормы искусственного освещения: СанПиН 11-4- 79
6.Предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в воздухе рабочей зоны. ГН 2.2.5.686-98.// Гигиенические нормативы. - М.;
Минздрав России, 1998.
7. Гигиеническим критериям оценки условий труда по показателям
вредности и опасности факторов трудового процесса» (Руководство Р
2.2.2006-05).
8.Алексеев, С. В. Гигиена труда/ Алексеев С. В., Усенко В. Р.- М.:
Медицина, 1988.
9.Большаков, А. М. Общая гигиена/ Большаков А. М.– М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2006.
38
10.Гигиена / под ред. акад. РАМН П. И. Румянцева. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2000.
11.Гигиена труда : учебник / под ред. Н. Ф. Измерова, В. Ф. Кирил-
лова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 c.
12.Методические указания к практическим занятиям по гигиене / под редак-
цией проф. Нефедова П. В. Краснодар, 2006.
13.Катаева, В А. Научные основы оздоровления условий труда вра-
чей стоматологического профиля: докт. дисс - М., 1989.
14.Кириллов, В. Ф. Гигиена труда врачей хирургического профиля/
Кириллов В.Ф. – М.: Медицина, 1982.-160 с.
15.Кириллов, В.Ф. Гигиена труда медицинского персонала при ра-
боте с источниками ионизирующих излучений/ Кириллов В. Ф., Коренков И.
П., под ред. Акад. АМН СССР Ф.В. Кроткова. – М.: Медицина, 1986.-184 с.
16.Косарев, В.В. Профессиональные заболевания медицинских ра-
ботников: монография/ Косарев В. В. – Самара, 1998.- 200 с.
17.Кучма, В. Р. Гигиена детей и подростков/Кучма В. Р. – М.:Меди-
цина, 2000.
18. Пивоваров, Ю. П. Гигиена и основы экологии человека: учебник для студентов высших медицинских учебных заведений/ Пивоваров Ю. П. –
М.: 2004.
19.Пивоваров, Ю. П. Руководство к лабораторным занятиям по гиги-
ене и экологии человека// Пивоваров Ю. П. – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.
20.Поюровская, И. Я. Стоматологические материалы: справочник по стоматологии// Поюровская И. Я. – М.: Медицина, 1998.
21.Профессиональные заболевания в химической промышленно-
сти/под ред. А. А. Летавета. – М.: Медицина, 1965.
22.Руководство по профессиональным заболеваниям. Т. 1, 2./под ред.
Н. Ф. Измерова. – М.: Медицина, 1983.
39